肺結核合并肺部其他感染的危險因素及痰液標本病原菌特點

丁海霞，郭慧

(1.周口市傳染病醫(yī)院 檢驗科，河南 周口 466000；2.河南省職工醫(yī)院 呼吸科，河南 鄭州 450002)

肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，可對患者日常生活產(chǎn)生影響。據(jù)調查，肺結核發(fā)病率、耐藥性以及復發(fā)率逐漸上升。隨著耐多藥結核桿菌的快速蔓延和流動人口的增多，肺結核的防控更加困難。肺結核已成為危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題[1-2]。因多數(shù)肺結核患者存在營養(yǎng)狀況較差、免疫力較低、肺組織和支氣管黏膜結構受到不同程度破壞的問題，加上廣泛廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑的應用以及各種侵入性操作，在一定程度上增加了肺結核患者出現(xiàn)病原體感染的風險，尤其是肺部的其他感染，加劇病情惡化[3-4]。了解肺結核并發(fā)肺部其他感染的危險因素并及時給予干預，研究其病原菌特點并給予合理有效的治療方案對于患者預后具有重要意義。本研究旨在探討肺結核患者并發(fā)肺部其他感染的疾病狀況、危險因素及病原菌特點，為臨床上肺結核患者并發(fā)肺部其他感染的早期預防及有效治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月周口市傳染病醫(yī)院收治的642例肺結核患者，其中男420例，女222例，年齡35～67歲，平均(51.37±7.69)歲，病程4～15 a，平均(9.30±2.42)a。本研究經(jīng)周口市傳染病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①結合臨床癥狀、病史、體征、病原菌檢查等確診為肺結核；②臨床資料完整、準確；③對本研究知情，且簽署同意書。(2)排除標準：①合并嚴重精神障礙、認知障礙、溝通障礙等；②伴有陳舊性肺結核；③合并嚴重器質性病變；④伴有先天免疫功能異常。

1.3 資料收集采用周口市傳染病醫(yī)院自行設計的《肺結核合并肺部感染影響因素調查表》收集患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、合并糖尿病、空洞型肺結核、侵入性操作、糖皮質激素應用狀況、廣譜抗生素應用狀況等。

1.4 病原學檢查(1)病原菌培養(yǎng)：采用無菌試管或者一次性無菌平皿，晨起后經(jīng)無菌鹽水漱口，咳嗽到容器中，于30 min內送檢；用生理鹽水沖洗標本，采用劃線法將標本接種到血瓊脂平板上，依據(jù)常規(guī)方式培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)≥2次均為同一病原菌，經(jīng)ATB-Expression分析儀給予鑒定。(2)質控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC9027)、大腸埃希菌(ATCC25922)等。

1.5 肺部感染判斷標準(1)肺組織與血液檢查1次為陽性；(2)支氣管肺泡灌洗液或者痰液培養(yǎng)病原菌結果為陽性；(3)綜合上述標準：①近期伴有呼吸道感染相關癥狀加重；②CT掃描或胸片檢查結果為肺部伴有滲出性改變或者肺部感染相關特征改變，例如間質纖維化、胸腔積液等；③具備引起肺部感染誘因，例如長期應用免疫抑制劑以及糖皮質激素等。具備上述主要標準(1)、(2)中任意1條，同時具備(3)中任意1項可確診。

1.6 觀察指標(1)統(tǒng)計肺部其他感染發(fā)生率。(2)肺結核合并肺部其他感染單因素分析。(3)肺結核合并肺部其他感染多因素分析。(4)肺結核合并肺部其他感染病原菌特點。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以構成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；肺結核合并肺部其他感染的危險因素分析采用非條件logistic回歸分析，并對相對危險度(OR)進行假設檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺結核肺部其他感染的發(fā)生率642例肺結核患者中肺部其他感染114例，發(fā)生率為17.76%(114/642)。

2.2 單因素分析年齡≥60歲、合并糖尿病、病程≥5 a、空洞型肺結核、病變累及肺野數(shù)≥3個、侵入性操作、糖皮質激素應用>7 d、廣譜抗生素應用>7 d的肺結核患者中肺部其他感染率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響患者肺部其他感染的單因素分析[n(%)]

2.3 logistic多因素分析多因素logistic分析顯示，合并糖尿病、應用糖皮質激素>7 d、應用抗生素>7 d、空洞型肺結核、侵入性操作是肺結核發(fā)生肺部其他感染的獨立危險因素。見表2。

表2 肺結核合并肺部其他感染的危險因素

2.4 病原菌分布特點114例肺結核合并肺部其他感染痰液標本中共分離病原菌137株，其中革蘭陰性菌79株，占57.66%；革蘭陽性菌43株，占31.39%；真菌15株，占10.95%。主要病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。見表3。

表3 肺結核合并肺部其他感染痰液標本中病原菌構成

3 討論

肺結核是經(jīng)呼吸道傳播的傳染性疾病，對患者健康和生命產(chǎn)生嚴重影響。肺結核極易引起肺泡與支氣管上皮細胞的表面纖維黏素喪失，侵入性操作等引起呼吸黏膜以及肺泡損傷，或者將口腔內病原菌帶至下呼吸道，可誘發(fā)不同程度的肺部其他感染[5-6]。肺結核合并肺部其他感染可加劇病情，甚至威脅患者生命。因此需在肺結核治療早期采取有效干預措施以降低肺部其他感染的發(fā)生率，對已發(fā)生肺部其他感染者應采用合理有效的抗生素以提高臨床治療效果。

本研究結果顯示，肺結核肺部其他感染的發(fā)生率為17.76%，肺部其他感染者共分離137株病原菌株，革蘭陰性菌占半數(shù)以上，革蘭陽性菌約占1/3，真菌約占1/10，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，說明肺結核合并肺部其他感染病原菌具有多樣性。由于患者病原菌的分布存在個體差異，為提高治療效果，應在藥敏試驗、細菌培養(yǎng)的指導下用藥。采取預防措施對降低肺結核患者肺部其他感染的發(fā)生具有重要意義。本研究對肺結核發(fā)生肺部其他感染影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、應用糖皮質激素>7 d、應用抗生素>7 d、空洞型肺結核、侵入性操作屬于肺結核發(fā)生肺部其他感染獨立危險因素，其原因為：(1)血糖升高可抑制白細胞的吞噬能力，降低維生素A的合成，引起呼吸道黏膜上皮細胞的角化，進而降低機體免疫力；(2)肺結核病灶主要為纖維化空洞，說明病變較為廣泛，能引發(fā)廣泛支氣管擴張或者狹窄，進而導致肺纖維化與肺萎縮，引起肺損傷，便于病原菌生長；(3)應用廣譜抗生素>7 d可導致正常菌群失調，加快病原菌的繁殖速率；(4)應用糖皮質激素>7 d可抑制免疫反應多個環(huán)節(jié)，降低機體免疫功能，無法有效抵抗病原菌入侵，與蔡穆等[7]研究結果相似。從上述研究可知，合并糖尿病、應用糖皮質激素>7 d、應用抗生素>7 d、空洞型肺結核、侵入性操作等因素時，肺結核患者具有較高的肺部其他感染的發(fā)生率，因此需采取積極有效的干預措施：(1)定時對病房消毒，同時維持室內溫、濕度處于合理范圍；(2)制定合理飲食方式，多食用水果、蔬菜、肉類、牛奶等高纖維、高營養(yǎng)食物，遵循少食多餐的原則，避免食用刺激性食物；(3)指導患者正確排痰，對于行動不便或者無法正常排痰者應予電動吸痰以及霧化吸入等輔助排痰，確保呼吸道通暢；(4)嚴格控制血糖水平；(5)對侵入性操作相關器械嚴格消毒。

綜上所述，合并糖尿病、應用糖皮質激素>7 d、應用抗生素>7 d、空洞型肺結核、侵入性操作是肺結核發(fā)生肺部其他感染的獨立危險因素，應針對以上危險因素采取早期干預措施，因患者痰液標本病原菌具有多樣性，故應在藥敏試驗、細菌培養(yǎng)指導下選用合適抗生素進行治療。