牙科盾構(gòu)技術(shù)與傳統(tǒng)即刻種植術(shù)臨床效果對比的Meta分析

康 帥，曹均凱，胡 楠，顧 斌，王一博，蔣 一

隨著社會的發(fā)展和口腔醫(yī)學的進步，醫(yī)師和患者都不再僅僅要求牙齒的生理功能，同時也更加注重美學的效果。即刻種植是在拔除患牙后即刻植入種植體，與延期種植相比可以更快地為患者解決牙齒缺失的問題，從而經(jīng)常在前牙美學區(qū)種植時使用[1-4]。但是牙槽骨代謝極為活躍，在牙齒拔除后，周圍的牙槽骨會因為缺失牙周膜內(nèi)的血供支持而導致其水平向和垂直向的吸收，唇側(cè)的骨吸收比舌側(cè)更為明顯，傳統(tǒng)的即刻種植(conventional immediate implant, CII)并不能有效地解決這個問題，這給前牙區(qū)美學種植造成了很大的困難[5-9]。

牙科盾構(gòu)技術(shù)(socket shield technique, SST)又稱根膜技術(shù)，是Hurzeler等[10-13]在2010年提出的在即刻種植時保留原有天然牙齒部分唇側(cè)牙根，目的是保存了牙根唇側(cè)牙周膜內(nèi)的血供，從而減少唇側(cè)骨板的吸收。有研究通過動物實驗發(fā)現(xiàn)種植體和天然牙根之間會形成牙骨質(zhì)，而且臨床研究的結(jié)果也證明SST可以降低即刻種植術(shù)后唇側(cè)牙槽骨的吸收[14-16]。但是由于研究質(zhì)量參差不齊，樣本量也普遍偏少，所以本研究采用循證醫(yī)學的方法來評價SST與CII的臨床效果，以獲得更加可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)選擇已經(jīng)在國內(nèi)外期刊雜志發(fā)表或收錄于學位論文的關(guān)于盾構(gòu)技術(shù)和CII臨床效果對比的隨機對照研究試驗(randomized controlled trials， RCT)，無論是否采用盲法和分配隱藏。(2)研究對象：①被專科醫(yī)師判定為無法保留需要拔除的牙齒，患者擬行即刻種植術(shù)；②患者在接受種植治療時已經(jīng)控制好牙周炎癥和局部咬合創(chuàng)傷；③沒有其他系統(tǒng)性疾病，未處于妊娠期、脯乳期。(3)干預措施：試驗組和對照組均進行不翻瓣拔牙后即刻種植，其中試驗組保留唇側(cè)至少1 mm厚的根壁，若種植體和根壁之間的跳躍間隙大于2 mm，則植入Bio-oss骨粉，對照組采用CII，當種植體和唇側(cè)骨壁之間的跳躍間隙大于2 mm，則植入Bio-oss骨粉。(4)結(jié)局指標：使用CBCT測量術(shù)前及術(shù)后6～12個月的唇側(cè)牙槽骨的水平寬度和垂直高度的變化，種植體粉紅美學評估采用Furhauser等[17]提出的粉紅色美學指數(shù)(PES)評分表，種植體穩(wěn)定度(implant stability quotient, ISQ)通過共振頻率分析裝置來測量。

排除標準：(1)文獻質(zhì)量差，數(shù)據(jù)結(jié)果有明顯錯誤或無可用數(shù)據(jù)的；(2)盾構(gòu)術(shù)的操作流程沒有描述清楚的研究；(3)重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 英文數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane library、ScienceDirect 和Pubmed；中文數(shù)據(jù)庫包括：萬方、維普、中國期刊全文、中國科技期刊和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，文獻從各數(shù)據(jù)庫建庫至2021-02-10進行檢索。

1.2.2 檢索策略 中文檢索詞：#1盾構(gòu)術(shù)、#2根膜術(shù)、#3根片術(shù)、#4 即刻種植；英文檢索詞：#1 socket shield、#2 root membrane、#3 root retention、#4 immediate implant。檢索策略：(#1 OR #2 OR #3)AND #4。

1.3 資料提取 由2名醫(yī)師閱讀所查閱的文獻后對所需資料進行提取，包括研究對象的基本資料(題目、作者、發(fā)表雜志和時間等)、基線特征(各組的樣本量、平均年齡等)、納入和排除標準、抽組方法、結(jié)局指標、種植體植入方式和隨訪時間等。如果兩人意見不一致，則需通過第三人協(xié)助裁定。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane手冊推薦的評估方法對所納入的RCT進行評價，評價內(nèi)容包括：(1)隨機方法；(2)是否采用盲法進行分組；(3)是否進行分配隱藏；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)失訪和退出情況；(6)是否選擇性報告研究結(jié)果；(7)其他偏倚來源。并使用GRADE分級法進行評價分級。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用Revman 5.4.1軟件進行Meta分析。研究中的計量資料均使用均數(shù)差(MD)為效應指標。采用χ2檢驗和I2檢驗來分析結(jié)果之間的異質(zhì)性，若P≥0.05，I2<50%，說明異質(zhì)性較小，可采用固定效應模型；若P<0.05，I2≥50%，說明異質(zhì)性較大，可采用隨機效應模型，同時需分析異質(zhì)性的原因，當存在臨床異質(zhì)性時需進行亞組分析和敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲取文獻112篇，去重后得到61篇，閱讀題目和摘要后剔除測量指標、觀察時間、干預方式、研究目標和指標評價不一致的文獻，得到9篇，閱讀全文有1篇無可用數(shù)據(jù)，1篇和其他納入文獻數(shù)據(jù)重復。最終納入文獻7篇，其中英文4篇，中文3篇。

2.2 納入研究文獻的一般特征 本文所納入7篇文獻的一般特征如表1所示，共有238例種植體，其中試驗組118例種植體采用SST進行即刻植入，對照組120例種植體采用CII進行即刻植入，隨訪時間6～36個月，主要結(jié)果指標包括唇側(cè)骨板的垂直向和水平向的骨吸收，種植體穩(wěn)定度(ISQ)和種植體粉紅色美學得分(PES)。

表1 納入研究牙科文獻的一般特征

2.3 納入研究文獻的質(zhì)量評價 納入文獻的偏倚風險評價結(jié)果如表2所示，根據(jù)GRADE分級法對7篇文獻偏倚進行分級，7篇中只有1篇被認定具有低風險偏倚，其余6篇均為中等風險偏倚。

表2 納入研究牙科文獻的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組種植體成功率及術(shù)后即刻穩(wěn)定性(ISQ)的比較 7篇所納入研究的種植體成功率均為100%。ISQ分析如圖1所示共有2個研究報道了分別采用SST和CII技術(shù)后種植體的穩(wěn)定度，共納入病例70例，試驗組35例、對照組35例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=18%，P=0.27>0.05，異質(zhì)性較小、故采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量為0.58[-0.24,1.41]，P=0.16,結(jié)果說明采用SST進行即刻種植后種植體的穩(wěn)定度與CII之間并無差異(P>0.05)，且兩組ISQ>60,均在合理范圍之內(nèi)。

圖1 術(shù)后牙種植體即刻穩(wěn)定度對比

2.4.2 兩組在術(shù)后6個月時唇側(cè)垂直向和水平向骨吸收的比較 如圖2所示，共有3個研究報道了兩種方法術(shù)后6個月時唇側(cè)骨板高度變化的對比分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=42%<50%，P=0.27>0.05，異質(zhì)性較小、故采用固定效應模型進行meta分析，結(jié)果可得合并量為-0.49[-0.54,-0.45]，P<0.05，可見術(shù)后6個月時采用SST的種植體唇側(cè)垂直向骨吸收量要顯著小于CII(P<0.05)。

圖2 術(shù)后6個月時牙種植體唇側(cè)垂直向骨吸收的比較

圖3所示，有2個研究報道了水平向骨吸收的對比分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=75%>50%，P=0.27<0.05，異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性較大的原因可能是由于樣本量太少，只有2個研究進行了報道，固采用隨機效應模型進行Meta分析，可得合并效應量為-0.26[-0.39,-0.12]，P<0.05，結(jié)果說明6個月時采用SST的種植體的唇側(cè)水平向骨吸收量也要顯著小于CII(P<0.05)。

2.4.3 兩組在術(shù)后12個月時唇側(cè)垂直向和水平向骨吸收的比較 只有1項研究報道了12個月時唇側(cè)垂直向的骨吸收對比，結(jié)果顯示術(shù)后12個月時采用SST種植體的唇側(cè)垂直向骨吸收量要顯著小于CII(P<0.05)，但無法進行Meta分析。水平向骨吸收如圖4所示，共有4篇研究進行報道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗可得I2=99%>50%，P<0.05，異質(zhì)性大，對所納入文獻進行敏感性分析，筆者發(fā)現(xiàn)Tiwari的研究結(jié)果和其余3組結(jié)果有明顯差異，排除此項研究后再次進行異質(zhì)性檢驗可得I2=0%，P=0.68，異質(zhì)性較小，采用固定效應模型進行Meta分析可得，12個月時采用SST的種植體的唇側(cè)水平向骨吸收量也要顯著小于CII(P<0.05)。

圖3 術(shù)后6個月時牙種植體唇側(cè)水平向骨吸收的比較

圖4 術(shù)后12個月時牙種植體唇側(cè)水平向骨吸收比較

2.4.4 兩組在術(shù)后12個月時PES評分的對比 如圖5所示，共4篇文獻報道了術(shù)后12個月時種植體粉紅色美學評分，異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.55，異質(zhì)性小，采用固定效應模型進行Meta分析，效應量為1.30[0.93,1.66]，P<0.05，結(jié)果說明12個月時，采用SST的種植體粉紅色美學效果要顯著優(yōu)于CII(P<0.05)。

圖5 12個月時牙兩組PES評分比較

2.5 發(fā)表偏倚分析 由于納入研究的樣本量過小，均少于10篇，所以無法使用漏斗圖對所納入的研究進行發(fā)表偏倚分析。

3 討 論

雖然口腔醫(yī)學技術(shù)已經(jīng)有了巨大的進步，但是對于臨床醫(yī)師來說，在前牙美學價值區(qū)域內(nèi)進行種植仍面臨著很多問題。即刻種植術(shù)雖然縮短了治療周期，減少了患者缺牙的時間，但是其無法完全模擬天然牙根的組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)，特別是無法減少拔牙后牙槽骨的吸收，若要實現(xiàn)一個較高的美學效果，首先要保持種植體周圍完整的骨結(jié)構(gòu)[22-24]。

眾所周知，拔牙后由于牙槽窩內(nèi)壁缺失了牙周膜的血供支持，會導致拔牙后牙槽骨不斷吸收，特別是前牙美學區(qū)唇頰側(cè)的骨壁相對菲薄，其大部分血供都來源于牙周膜，因此，如何在避免或減少美學區(qū)域唇頰側(cè)骨壁的吸收成為了現(xiàn)在研究的熱點[4,8]。而SST，就是在拔牙的時候保留了唇頰側(cè)的根壁和牙周膜，目的是減少唇頰側(cè)骨壁因缺少牙周膜的血供而導致的骨吸收[25]。Baumer等[10]在動物試驗中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后保留根面與頰側(cè)骨板之間有健康的牙周膜，而保留根內(nèi)側(cè)與種植體之間會形成新生的骨質(zhì)。

近十年SST迅速被普及，但是發(fā)表的有關(guān)文章并不多，其中大多還是病例報告和回顧性研究，缺少前瞻性的隨機對照試驗。本研究把現(xiàn)有的幾篇隨機對照試驗進行系統(tǒng)性評價，為以后的臨床使用提供更為可靠的證據(jù)。

從本研究結(jié)果中可以看到，CII和SST都是非?？煽康?，本研究所納入的文獻都是100%的成功率，而且在初期穩(wěn)定度方面兩種方式?jīng)]有統(tǒng)計學差異，都有較好的穩(wěn)定度。通過對比術(shù)后6個月和12個月唇頰側(cè)骨板的吸收情況，我們可看到，在6個月時采用SST種植體的唇頰側(cè)骨板垂直和水平吸收量均顯著小于CII，只是在水平向吸收量的對比中，因為樣本量較小導致結(jié)果出現(xiàn)較大的異質(zhì)性，可能會影響到結(jié)果的可信度。在12個月時，采用SST的水平骨吸收量也顯著小于CII，而垂直骨吸收量只有1篇研究進行報道，無法進行Meta分析但單篇結(jié)果也顯示SST的垂直骨吸收量更小。種植體粉紅色美學指數(shù)(PES)是用來評價種植后美學效果的一個重要指標，本研究通過對比兩種技術(shù)術(shù)后12個月PES可看到，SST種植體的粉紅色美學指數(shù)也優(yōu)于CII，這個結(jié)果和骨吸收結(jié)果類似，因為軟組織的美學效果最終還是需要足夠的骨組織來支撐。

本研究存在著一些局限性：(1)樣本量少，由于目前針對此研究的隨機對照試驗過少，會增加本文的發(fā)表偏倚，甚至無法通過漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚的大?。?2)納入文獻質(zhì)量普遍不高，本文所納入的文獻只有1篇被認定是具有低風險偏倚的，其余文獻被認定具有中風險偏倚，主要是沒有對隨機方法、盲法和分配隱藏進行說明；(3)許多文獻并沒有對種植體的品牌和型號進行說明，可能會產(chǎn)生一定的偏倚；(4)7篇文獻中有5篇種植體是即刻負重，1篇沒有提及還有1篇沒有即刻負重，也可能會產(chǎn)生一定的偏倚；(5)本文中僅僅納入了中英文文獻，限于語言問題，并沒有納入其他語言文獻。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)STT和CII一樣有著較高的成功率和初期穩(wěn)定性，而且SST能夠減少種植體唇頰側(cè)骨壁的吸收，增加種植體周圍粉紅色美學效果。但是由于現(xiàn)階段研究數(shù)量和樣本量過小，可能會加大本研究的發(fā)表偏倚，本結(jié)論仍需要更多高質(zhì)量的研究來支持。