口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)在根管再治療中的應(yīng)用效果

蘭雪松，祁璐璐，梁會(huì)嶺，王曉波

牙髓病和根尖周病是口腔科常見病和多發(fā)病，根管治療是目前治療牙髓病和根尖周病最好的方法。由于受根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、根尖周病變程度、根管治療設(shè)備和醫(yī)師的技術(shù)水平等條件所限制，其初次治療成功率為60%～90%[1]。隨著根管治療技術(shù)的普及，需要根管再治療的病例逐漸增加，采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行根管再治療不僅成功率不高，而且易造成醫(yī)源性損傷?？谇皇中g(shù)顯微鏡良好的照明及放大功能實(shí)現(xiàn)了根管治療的可視性，提高了根管治療的安全性和成功率，應(yīng)用口腔手術(shù)顯微鏡能使根管再治療的成功率達(dá)到70%以上[2]。本研究旨在探討口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)在根管再治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-07至2020-12在我中心口腔科接受顯微根管再治療病例98例，98顆患牙(共計(jì)142個(gè)根管)。男52例，女46例，年齡18～64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次治療失敗，采用常規(guī)方法無法完成；(2)X線片顯示患牙存在根管狹窄或影像不清、根管內(nèi)異物、可疑遺漏根管、髓腔穿孔、根管臺(tái)階形成或根尖敞開；(3)身體狀態(tài)良好，能耐受治療全過程，并且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙無法進(jìn)行牙體修復(fù)；(2)牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)的1/2或牙齒松動(dòng)達(dá)Ⅱ度以上。

1.2 設(shè)備與材料 口腔手術(shù)顯微鏡(PICO蔡司，德國(guó))；P5多功能超聲治療儀，ET20、ET25超聲工作尖(賽特力，法國(guó))；DG16根管探針，顯微口鏡(豪孚迪，德國(guó))；micro-opener顯微根管銼(登士柏，瑞士);8#、10#手用K銼(登士柏，瑞士)；M3機(jī)用鎳鈦根管銼(益銳，中國(guó))；橡皮障隔離系統(tǒng)(康特，瑞士)；MAP顯微根管充填輸送器(PD，瑞士)；三氧化礦物聚合體(MTA)(PD，瑞士)；EDTA根管潤(rùn)滑劑(日進(jìn)齒科蘇州有限公司)，3%次氯酸鈉消毒沖洗液(天津中鼎生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)。

1.3 治療方法 所有患牙均在術(shù)前行臨床檢查和X線片檢查，判斷初次治療失敗的原因。了解有可能遺漏的根管，根管鈣化的部位和程度，分離器械的位置及長(zhǎng)度、根管彎曲度、根管壁厚度，髓腔穿孔的部位及范圍，根管臺(tái)階形成的位置，以及根尖敞開的情況，治療過程中采用橡皮障進(jìn)行隔濕。主要步驟如下。

(1)尋找遺漏根管。在手術(shù)顯微鏡下徹底去除原充填物并揭全髓室頂，采用DG-16探針和顯微根管銼仔細(xì)探查尋找遺漏的根管口，必要時(shí)輔以美蘭染色法、溝槽法及次氯酸鈉發(fā)泡試驗(yàn)等。判斷遺漏根管口的大致位置后，用超聲工作尖在髓腔入口適當(dāng)擴(kuò)展，使根管口充分暴露，最后用根尖定位儀確定存在遺漏根管，小號(hào)K銼疏通根管。

(2)疏通鈣化阻塞根管。在口腔手術(shù)顯微鏡下用粗而圓鈍的超聲工作尖，仔細(xì)去除髓腔內(nèi)鈣化的組織，一般鈣化組織顏色發(fā)白，正常牙本質(zhì)顏色偏淡黃色，在去凈鈣化組織后多數(shù)能探尋到根管口，再用細(xì)尖的超聲尖(ET-20、ET-25)沿牙根長(zhǎng)軸方向去除根管上段的鈣化組織，用小號(hào)K銼輔以EDTA根管潤(rùn)滑劑疏通鈣化根管。

(3)取出根管內(nèi)分離器械。在顯微鏡下用改良的G鉆(將3#或4#G鉆尖端垂直于長(zhǎng)軸在橫截面最大直徑處截?cái)?預(yù)備根管上段，建立根管口到折斷器械冠方的直線通路。用ET20、ET25工作尖在斷針與根管壁間圍繞折斷器械做逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，游離斷針上段，直到其出現(xiàn)松動(dòng)跡象，最后將直徑較小的超聲工作尖在超聲噴水或無水狀態(tài)下插入折斷器械與根管壁間進(jìn)行震動(dòng)，直至器械漂出或跳出根管。注意對(duì)多根管牙需先用棉球封閉其他根管口，防止折斷器械再掉入其他根管內(nèi)。

(4)修補(bǔ)髓腔穿孔。在口腔手術(shù)顯微鏡下徹底清理髓室及根管內(nèi)腐質(zhì)及充填材料，充分暴露穿孔的部位，穿孔修補(bǔ)前用超聲器械清潔穿孔周圍牙本質(zhì)壁，用3%次氯酸鈉沖洗，使穿孔面成為新鮮創(chuàng)面，再用生理鹽水作終末沖洗，紙尖吸干根管內(nèi)液體，用MTA輸送器將適量MTA精確放置穿孔部位，適當(dāng)填壓。注意放置MTA前，穿孔的根方用棉球填塞，防止MTA進(jìn)入并堵塞根管，48 h后復(fù)診檢查MTA硬固后，用小號(hào)K銼尖端預(yù)彎疏通根管。

(5)根尖屏障術(shù)。在根管內(nèi)感染得到有效控制的情況下，在口腔手術(shù)顯微鏡下超聲聯(lián)合次氯酸鈉清理根管，用MTA輸送器將調(diào)制好的MTA送至根尖部，垂直加壓器輕輕壓實(shí)，拍X線片確認(rèn)充填效果。48 h后復(fù)診檢查MTA硬固后，口腔手術(shù)顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填根管中上段。

(6)處理根管臺(tái)階。在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)去除臺(tái)階上段原根管充填材料，確定根管彎曲方向，用超聲器械預(yù)敞根管上段，建立根管口至臺(tái)階的直線通路，用8#或10#K銼在尖端1～2 mm處預(yù)彎45°探查根管，預(yù)彎的尖端指向臺(tái)階的對(duì)側(cè)，小幅來回捻動(dòng)，探尋原始根管走向。一旦越過臺(tái)階，將銼上下提拉以減少或消除臺(tái)階，后續(xù)預(yù)備同探查銼。預(yù)備過程中使用根管潤(rùn)滑劑和足量的沖洗，防止牙本質(zhì)碎屑堵塞根管。

對(duì)根管遺漏、根管鈣化、根管器械分離、髓腔穿孔及根管臺(tái)階的患牙，根管疏通后在口腔手術(shù)顯微鏡下用M3機(jī)用鎳鈦銼完成根管預(yù)備，3%次氯酸鈉配合超聲蕩洗，熱牙膠垂直加壓充填根管，拍X線片確定充填效果。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)根管治療后6個(gè)月內(nèi)患者的主觀感受、臨床檢查及X線片檢查評(píng)價(jià)治療效果。成功：無不適癥狀，咬合功能正常， X線片示根管充填嚴(yán)密合適，根尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；或無不適癥狀，咬合功能良好，原有根尖周透射區(qū)縮小，密度增加。失?。河休p度不適癥狀，X線片示根尖周透射區(qū)變化不大；或不能行使正常咀嚼功能， X線片示根尖周透射區(qū)變大或原來尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)[3]。

2 結(jié) 果

2.1 初次根管治療失敗原因分析 98顆患牙初次治療失敗的原因包括根管遺漏、根管鈣化、器械分離、髓腔穿孔、根尖敞開、根管臺(tái)階，其中根管鈣化最多，根尖敞開最少；從牙的分布來看，磨牙最多，其次是前磨牙，前牙最少(表1)。

表1 根管再治療原因及牙位分布情況

2.2 根管再治療效果 治療后，達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)的有78顆，成功率79.6%；如果以根管數(shù)計(jì)算，則142個(gè)根管中，有117個(gè)根管再治療成功，成功率82.4%(表2)。前牙、前磨牙、磨牙的根管再治療成功率分別為85.7%(12/14)、82.4%(28/34)、76.0%(38/50)。20顆患牙共計(jì)25個(gè)根管因根管內(nèi)異物未取出、穿孔修補(bǔ)失敗或根管未疏通而沒法進(jìn)行完善的根管治療，評(píng)定為失敗。

表2 口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)在根管再治療中的效果

2.3 典型病例 患者，男，41歲，在外院行右下后牙根管治療后半年內(nèi)出現(xiàn)牙齦反復(fù)腫痛，檢查46牙冠大面積缺損，髓腔暴露，叩痛(+)，X線片檢查發(fā)現(xiàn)46近中根管內(nèi)有長(zhǎng)約2.5 mm分離器械，根尖周低密度影，顯微鏡下取出折斷器械，常規(guī)根管治療，6個(gè)月后復(fù)查叩痛消失，X線片46近中根尖周低密度影消失(圖1)。

圖1 根管內(nèi)器械分離治療前后X線根尖片

3 討 論

口腔手術(shù)顯微鏡在根管治療中的應(yīng)用，被認(rèn)為是牙髓病學(xué)發(fā)展史上的一次革命性突破[4]。借助口腔手術(shù)顯微鏡放大、光照功能，術(shù)者能清晰地看到髓室和根管內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，精確把握操作細(xì)節(jié)，提高根管治療質(zhì)量[5]?？谇皇中g(shù)顯微鏡的使用能夠?qū)鹘y(tǒng)根管治療難以或無法完成的病例進(jìn)行治療，如尋找遺漏根管、疏通鈣化根管、取出分離器械、處理根管臺(tái)階、制作根尖屏障和修補(bǔ)髓腔穿孔等[6]。下面結(jié)合初次根管治療失敗原因進(jìn)行分析。

(1)根管遺漏。根管遺漏導(dǎo)致根管治療失敗的發(fā)生率高達(dá)19.7%[7]。臨床上常見的遺漏根管是上頜磨牙的近中第二頰根管(MB2)及近中第三頰根管(MB3)、上頜雙尖牙的第二頰根管、下頜切牙的第二根管、下頜雙尖牙的遠(yuǎn)中根管和下頜磨牙的遠(yuǎn)中舌根管及近中中根管(MM3)。與肉眼及外科放大鏡相比，口腔手術(shù)顯微鏡更容易分辨鈣化根管口和周圍牙本質(zhì)，容易發(fā)現(xiàn)髓底細(xì)小的和根管口下3～5 mm處分叉的根管口[8]，對(duì)隱匿根管的檢出率高出7%～9%[2]。張佳[9]報(bào)道在常規(guī)根管再治療的研究中根管遺漏患牙治療成功率為82.9%。本研究遺漏根管的再治療成功率為92.9%，說明口腔手術(shù)顯微鏡下探尋遺漏根管具有明顯優(yōu)勢(shì)。

(2)鈣化根管。鈣化根管是根管治療中常見的棘手問題，傳統(tǒng)的方法是使用根管銼、小號(hào)長(zhǎng)柄球鉆或機(jī)用擴(kuò)孔鉆沿牙長(zhǎng)軸方向切割牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管，由于不可視性和不可控性，容易導(dǎo)致根管偏移、根管臺(tái)階、根管側(cè)穿，甚至形成“人工根管”等并發(fā)癥。在口腔手術(shù)顯微鏡下，比較容易區(qū)別根管鈣化組織與正常牙本質(zhì)間的顏色和質(zhì)地的差別，在其引導(dǎo)下用超聲技術(shù)對(duì)鈣化組織進(jìn)行精確去除，可以減少上述并發(fā)癥。有研究顯示，口腔手術(shù)顯微鏡協(xié)助下鈣化根管疏通率為69.6%～88.1%[2]，本研究對(duì)鈣化根管治療成功率為65.4%。

(3)器械分離。根管預(yù)備過程中器械分離的發(fā)生率為2.09%～2.61%，折斷器械使根管無法得到完善的預(yù)備與充填，是導(dǎo)致根管治療失敗的原因之一。由于折斷器械在根管內(nèi)位置不同，其取出難易程度不盡相同，越靠近根尖區(qū)根管彎曲度加大，根管壁變薄，視野受限，取出成功率下降，根管壁側(cè)穿及根裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。張佳[9]報(bào)道采用常規(guī)方法根管器械分離再治療的成功率為60%,本研究手術(shù)顯微鏡下根管內(nèi)分離器械去除成功率為75%，說明口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)明顯提高了根管內(nèi)分離器械取出的成功率。

(4)髓腔穿孔。髓腔穿孔是一種醫(yī)源性或病理性因素導(dǎo)致的髓腔與牙周組織連通的病變，其發(fā)生率為2.3%～12%[10]。髓腔穿孔可導(dǎo)致牙周組織炎癥和牙周附著的喪失，嚴(yán)重影響患牙的預(yù)后，最終導(dǎo)致患牙無法保留。在手術(shù)顯微鏡下，術(shù)者可以在清晰的視野下準(zhǔn)確定位穿孔的部位及范圍，結(jié)合MTA的應(yīng)用可嚴(yán)密修補(bǔ)穿孔，將髓腔與牙周隔離，并能引導(dǎo)牙周組織的再生。研究表明，手術(shù)顯微鏡輔助下MTA修補(bǔ)穿孔，患牙治療成功率達(dá)86%[11]，本研究髓腔穿孔修補(bǔ)成功率為85%。

(5)根尖敞開。根尖敞開的患牙，常規(guī)根管充填方法不能嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，且易出現(xiàn)根管超填，導(dǎo)致根管治療失敗。在手術(shù)顯微鏡下能觀察到根管壁和根尖孔全貌以及根尖周組織，采用MTA制備根尖屏障可達(dá)到封閉根尖的效果。王嚇勇和黃慧芳[12]報(bào)道32顆根尖敞開的恒牙在口腔手術(shù)顯微鏡下MTA形成根尖屏障，全部取得成功，本研究根尖敞開病例治療成功率為100%。

(6)根管臺(tái)階。根管臺(tái)階是指在根管預(yù)備過程中人為因素造成的根管壁形態(tài)不規(guī)則，致使根管銼不能通過原來通暢的根管到達(dá)根尖，器械尖端在根尖狹窄區(qū)的緊縮感丟失[4]。根管臺(tái)階形成除與根管鈣化、彎曲度等生物性因素有關(guān)外，與術(shù)者的精神狀態(tài)、操作手法等醫(yī)源性因素密切相關(guān)。由于臺(tái)階至根尖區(qū)的根管腔隙很難徹底清理成形，所以，根管臺(tái)階處理不當(dāng)會(huì)直接影響根管治療預(yù)后，引起持續(xù)性根尖周炎，導(dǎo)致根管治療失敗[5]。手術(shù)顯微鏡下能看到臺(tái)階形成的位置，可引導(dǎo)小號(hào)根尖預(yù)彎的根管銼順利繞過臺(tái)階，提高根管臺(tái)階處理的成功率。凌均棨等[13]報(bào)道，在顯微鏡下處理臺(tái)階阻塞的21顆患牙28個(gè)根管，共疏通22個(gè)根管，成功率78.6%。本研究臺(tái)階處理成功率為76.5%，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道基本一致。

本研究結(jié)果顯示，在口腔手術(shù)顯微鏡下使用超聲器械根管再治療總體成功率為79.6%，仍有20.4%的病例治療失敗，以鈣化根管治療成功率最低，為68.4%。究其原因：一是病例本身根管鈣化程度較重，X線片基本看不到根管影像；二是鈣化位置靠近根管下段，影響術(shù)區(qū)視野，易造成根管側(cè)穿，導(dǎo)致成功率下降。其次是根管臺(tái)階和器械分離，成功率分別是76.5%和78.2%，失敗病例根管臺(tái)階形成的位置和分離器械在根管內(nèi)的位置都處在根管下段，且彎曲度較大，不容易看清臺(tái)階和分離器械斷端，使后續(xù)治療無法進(jìn)行。相比而言，髓腔穿孔、根管遺漏和根尖敞開病例成功率較高，分別為89.7%、95%和100.0%，分析原因是穿孔的部位和遺漏根管口的位置多數(shù)位于髓底或根管中上段，根尖敞開的患牙位置多位于前牙和前磨牙，視野清楚，操作方便。

綜上所述，口腔手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)的應(yīng)用在根管再治療方面有明顯優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)寬了牙髓病的臨床治療范圍，提高了臨床療效和患牙保存率，值得推廣應(yīng)用。由于本研究病例數(shù)有限，針對(duì)單個(gè)原因?qū)е碌母茉僦委熝芯坑写M(jìn)一步深入。