補(bǔ)腎活血方聯(lián)合電針及耳穴壓豆治療耳鳴患者的臨床效果

呂 琨 孫勤國(guó) 羅 蒙 吳龍軍

1.武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科，湖北武漢 430060；2.武漢市第三醫(yī)院五官科，湖北武漢 430060

耳鳴是指在沒有外部聽覺刺激的情況下對(duì)聲音的自覺意識(shí)，類似于敲擊聲、口哨聲、呲呲聲等，60 歲以上老年人的患病率為8%～20%[1]。耳鳴患者中有10%～20%日常生活受到影響，甚至產(chǎn)生煩惱、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，其中有61.4%耳鳴患者伴有睡眠障礙[2]，而伴有睡眠障礙的耳鳴患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，陷入耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強(qiáng)的惡性循環(huán)。

中醫(yī)藥治療耳鳴及失眠歷史悠久，電針是在傳統(tǒng)針刺的同時(shí)加入微電流，通過電刺激增強(qiáng)療效，廣泛用于治療耳鳴[3-4]。耳穴壓豆是中醫(yī)治療失眠常用的外治法，可通過調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu)比改善失眠患者的睡眠情況[5]，具有簡(jiǎn)便易行、作用持久的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎活血方聯(lián)合電針及耳穴壓豆三聯(lián)療法治療耳鳴伴失眠，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2019 年10 月于武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科及五官科門診就診的耳鳴伴失眠患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組。中藥組30 例，其中男16 例，女14 例；年齡55～79 歲，平均（65.4±2.3）歲；平均每日睡眠時(shí)間（2.7±0.5）h。中藥+電針組30 例，其中男17 例，女13 例；年齡54～77 歲，平均（67.1±2.0）歲；平均每日睡眠時(shí)間（2.5±0.6）h。中藥+電針+耳穴壓豆組30 例，其中男15 例，女15 例；年齡63～80 歲，平均（67.3±2.5）歲；平均每日睡眠時(shí)間（2.6±0.5）h。三組患者性別、年齡及睡眠時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中關(guān)于“耳鳴”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀：患者自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響，而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源，持續(xù)時(shí)間＞1 min，常對(duì)患者的工作、生活、睡眠等造成影響；②聽力學(xué)檢查（音叉試驗(yàn)、純音測(cè)聽等）提示聽力正?；蛴胁煌潭鹊母幸粜月犃ο陆担虎郾匾獣r(shí)行頭顱影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤等占位性病變。

1.2.2 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。失眠的診斷：①入睡困難、寐淺、早醒、多夢(mèng)、易醒、醒后不易再睡；②白日困倦、心悸健忘、頭昏頭痛等癥狀是由睡眠障礙干擾所致；③睡眠障礙每周發(fā)生次數(shù)≥3 次，持續(xù)時(shí)間≥1 個(gè)月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合耳鳴及失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（病程＞3 個(gè)月），且失眠出現(xiàn)于耳鳴之后；②年齡18～80 歲；③中耳功能及前庭功能正常；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（FSQI）≥7 分；⑤研究期間未采用其他與本病有關(guān)的治療措施；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女；②腫瘤、外傷或其他全身性疾病引起的耳鳴；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎和血液系統(tǒng)疾??；④正在規(guī)律服用助眠藥物；⑤難以堅(jiān)持配合治療。

1.5 方法

1.5.1 中藥組 補(bǔ)腎活血方藥物組成[8-10]：熟地15 g、桑椹子12 g、山茱萸15 g、丹參10 g、三七10 g、郁金15 g、磁石30 g、遠(yuǎn)志6 g、菟絲子12 g、澤瀉10 g、蔓荊子10 g、蟬蛻6 g、石菖蒲12 g、葛根12 g。水煎服，每日1 劑，分2 次服，7 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

1.5.2 中藥+電針組 給予中藥同時(shí)配合電針，取穴：聽宮、聽會(huì)、耳門、中渚、翳風(fēng)；以75%乙醇消毒局部皮膚，采用0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針（健衛(wèi)仕，長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)針0.5～1 寸，患者產(chǎn)生向耳內(nèi)放射的酸、脹、麻感則為“得氣”，針柄連接SDZ-Ⅱ電針治療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），選擇連續(xù)波，刺激量由弱漸強(qiáng)，以毫針柄微顫及患者可耐受為度，通電20 min，隔日1 次。7 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

1.5.3 中藥+電針+耳穴壓豆組 給予中藥及電針的同時(shí)聯(lián)合耳穴壓豆，選取神門、心、腎、交感、皮質(zhì)下為主要穴位，以75%乙醇消毒耳穴部位皮膚，用王不留行籽貼于單耳上述穴位，囑患者每日按壓5 次，每次20 下，以產(chǎn)生酸、麻、脹、熱感為度，隔1 天換藥1 次，雙耳交替。7 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)制訂。痊愈：夜間睡眠時(shí)間6 h 以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間增加3 h 以上，睡眠深度增加；無效：治療4 個(gè)療程后，臨床癥狀體征無改善或反加重。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 耳鳴殘疾評(píng)估量表（THI）評(píng)分 THI[12]包含25 道耳鳴相關(guān)的條目問卷，評(píng)分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，耳鳴殘疾程度越重。共分為5 級(jí)，第1 級(jí)，輕微影響，0～16 分；第2 級(jí)，輕度影響，18～36 分；第3 級(jí)，中度影響，38～56 分；第4 級(jí)，重度影響，58～76 分；第5 級(jí)，極重度影響，78～100 分。受試患者治療前后在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下填寫。

1.6.3 FSQI FSQI[13]包含6 個(gè)因子，分別是日間功能、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及睡眠質(zhì)量，每個(gè)因子計(jì)0～3 分，累計(jì)各因子的得分為FSQI 總分，總分0～18 分，所得分?jǐn)?shù)越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni 法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

中藥+電針+耳穴壓豆組總有效率明顯高于中藥組、中藥+電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0167）。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組患者治療前后THI 評(píng)分比較

三組治療前THI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，三組THI 評(píng)分均低于治療前，且中藥+電針+耳穴壓豆組低于中藥組、中藥+電針組（P ＜0.05），中藥+電針組低于中藥組（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后THI 評(píng)分比較（分，）

表2 三組患者治療前后THI 評(píng)分比較（分，）

注：與中藥組治療后比較，*P ＜0.01；與中藥+電針組治療后比較，#P ＜0.05。THI：耳鳴殘疾評(píng)估量表

2.3 三組患者治療前后FSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較

三組治療前FSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，三組FSQI 各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且中藥+電針+耳穴壓豆組低于中藥組、中藥+電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后FSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

表3 三組患者治療前后FSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.01；與中藥組治療后比較，#P ＜0.01；與中藥+電針組治療后比較，△P ＜0.05。FSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

2.4 三組患者治療前后FSQI 總分比較

三組治療前FSQI 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，三組FSQI 總分均低于治療前，且中藥+電針+耳穴壓豆組低于中藥組、中藥+電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后FSQI 總分比較（分，）

表4 三組患者治療前后FSQI 總分比較（分，）

注：與中藥組治療后比較，*P ＜0.01；與中藥+電針組治療后比較，#P ＜0.01。FSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

3 討論

隨著生活方式的改變以及人口老齡化進(jìn)程的加快，耳鳴患病率逐年增高，給人們的工作和生活帶來不良影響。耳鳴的危險(xiǎn)因素眾多，年齡、肥胖、吸煙、心理因素等均被證實(shí)與耳鳴相關(guān)[14]。耳鳴的發(fā)病機(jī)制假說較多，涉及內(nèi)外毛細(xì)胞的非同步性損傷[15]，聽傳導(dǎo)通路多個(gè)層面的中樞聽覺系統(tǒng)可塑性重組[16]，Mahlke等[17]則認(rèn)為耳鳴的產(chǎn)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償外周神經(jīng)輸入的減少，刺激聽覺皮質(zhì)產(chǎn)生自發(fā)放電導(dǎo)致。近年來，耳鳴引起的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒問題引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。Jay 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴的嚴(yán)重程度與焦慮和/或抑郁存在聯(lián)系，與非耳鳴患者相比，慢性耳鳴患者的Beck 焦慮量表和Beck 抑郁量表得分更高。Lasisi 等[19]將183 例耳鳴患者納入研究，發(fā)現(xiàn)失眠的發(fā)生率為51.9%，失眠患者中73.4%難以維持睡眠，70.0%的人難以入睡。Marks 等[20]使用多導(dǎo)睡眠圖發(fā)現(xiàn)耳鳴可增加患者的睡眠潛伏期，認(rèn)為5-羥色胺變化是耳鳴患者產(chǎn)生睡眠障礙的因素。

中醫(yī)藥治療“耳鳴”“不寐”歷史悠久。《靈樞·海論篇》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！薄肚Ы鹨矸健吩弧叭羰橙四I，耳鳴啾啾，或如車行雷鼓之聲”。認(rèn)為耳鳴與腎相關(guān)，腎開竅于耳，腎精不足則髓?？仗?，耳失所養(yǎng)導(dǎo)致耳鳴。久病必有瘀，腎虛血行無力，瘀血內(nèi)停，為耳鳴又一病機(jī)。針刺治療耳鳴由來已久，聽宮、聽會(huì)、耳門、中渚、翳風(fēng)為臨床常見耳周取穴[21]。電針是在針刺的基礎(chǔ)上通以微電流，刺激耳周穴位后產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)可傳達(dá)至耳蝸神經(jīng)，通過提高耳蝸周圍毛細(xì)胞的興奮性，改善耳內(nèi)的代謝及微循環(huán)來緩解耳鳴[22]。耳穴壓豆是在耳針基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種治療方法，被臨床工作者廣泛用于治療失眠[23-24]。研究表明，耳穴壓豆可降低失眠患者FSQI 總分，縮短睡眠潛伏期，通過減少因睡眠剝奪而引起的炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6 的釋放及Toll 樣受體4（TLR4）mRNA 的表達(dá)，發(fā)揮治療失眠的作用[25-27]。

基于“腎虛血瘀”病機(jī)，在長(zhǎng)期臨床工作中自擬經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)腎活血方”，方中熟地益精填髓，為君藥；桑椹子補(bǔ)血滋陰，山茱萸補(bǔ)益肝腎，菟絲子補(bǔ)肝腎益精髓，共為臣藥；三七、丹參活血化瘀通絡(luò)，郁金行氣解郁、涼血逐瘀，石菖蒲化痰開竅，遠(yuǎn)志安神益智、祛痰，澤瀉清濕熱，磁石平肝潛陽(yáng)、聰耳明目，共為佐藥；蟬蛻、蔓荊子疏風(fēng)清熱，使諸藥補(bǔ)而不滯；葛根引藥上行，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血、祛痰開竅之功。課題組前期實(shí)驗(yàn)研究顯示，補(bǔ)腎活血方通過抑制耳鳴大鼠NMDA 受體亞型的表達(dá)，升高cAMP，降低cGMP水平，緩解大鼠耳鳴[8-9]。臨床研究表明，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合電針可明顯改善耳鳴患者微循環(huán)指標(biāo)，緩解患者耳鳴癥狀，且療效優(yōu)于單純中藥組及電針組[10]。本研究在補(bǔ)腎活血方及電針基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，采用三聯(lián)療法治療耳鳴合并失眠，結(jié)果顯示補(bǔ)腎活血方+電針+耳穴壓豆組在降低THI 評(píng)分、FSQI 各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分方面療效更為顯著。

不足之處在于，本研究為單中心臨床試驗(yàn)，樣本量較小，治療結(jié)束后未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期療效尚不明確，故今后可開展多中心、大樣本量及遠(yuǎn)期療效的相關(guān)研究。