中醫(yī)師資格管理雙軌制的問題與出路

張 媛 白思敏 歐陽靜 李秀芹 袁瑞華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西高校新型智庫“一帶一路”中醫(yī)藥健康發(fā)展研究中心，陜西咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)真實(shí)世界臨床研究院，陜西咸陽 712046

近年來，國家大力發(fā)展中醫(yī)藥，在中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)中，中醫(yī)藥人才的質(zhì)量起著決定性作用[1]。2016 年12 月國家出臺了《中華人民共和國中醫(yī)藥法》，首次確立了確有專長醫(yī)師的考核制度，使通過師承、家傳等非學(xué)歷教育方式學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的人員經(jīng)實(shí)踐技能及效果考核即可取得中醫(yī)師資格[2]，其引發(fā)了諸多爭論，一些學(xué)者表現(xiàn)出對考核的公平性及風(fēng)險管控的擔(dān)憂。為了深入了解兩種制度的內(nèi)涵及運(yùn)作機(jī)制，本文將兩種制度進(jìn)行比較分析，深入研究兩種制度運(yùn)行中的問題，最終提出完善我國中醫(yī)師資格管理制度的建議。

1 現(xiàn)行雙軌制中醫(yī)師資格管理制度概述

在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律制度體系中，醫(yī)師資格管理領(lǐng)域建立了以《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為核心，《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》等為配套的醫(yī)師考試注冊管理制度。2017 年7 月1 日起正式實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》首次確立了中醫(yī)確有專長醫(yī)師的考核制度，同年12 月20 日開始生效的《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》（以下簡稱“確有專長考核辦法”）對考核的具體實(shí)施進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。由此形成了包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》框架下的中醫(yī)師資格考試和《中華人民共和國中醫(yī)藥法》框架下的中醫(yī)師資格考核兩個并行的分制度[3]，即分置并行的雙軌制中醫(yī)師資格管理制度[4]開始在我國實(shí)施。

2 現(xiàn)行雙軌制中醫(yī)師資格管理制度的比較

比較兩種中醫(yī)師資格管理制度發(fā)現(xiàn)，從執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)注冊到執(zhí)業(yè)管理等方面都有不同。首先，考試取得的是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，具有全國通行的效力，但是考試的時間成本較高、難度較大?？己巳〉玫氖侵嗅t(yī)（專長）醫(yī)師資格證書，考核的流程縮短、難度降低；其次，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)定了準(zhǔn)予注冊、不予注冊、注銷注冊、變更注冊、重新注冊等詳細(xì)的執(zhí)業(yè)注冊制度。2017 年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》正式放開了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，大大增加了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由度。確有專長政策規(guī)定醫(yī)師只能在其考核所在省級行政區(qū)域內(nèi)注冊執(zhí)業(yè)；最后，在執(zhí)業(yè)管理上，兩種制度在執(zhí)業(yè)規(guī)則、執(zhí)業(yè)范圍、個體開業(yè)、使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及自種、自采中草藥等方面均存在不同。目前雙軌制下的兩類醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格管理制度差異較大，將增加今后統(tǒng)一及分類管理的難度。見表1。

表1 現(xiàn)行雙軌制中醫(yī)師資格管理制度比較

3 雙軌制中醫(yī)師資格管理制度運(yùn)行的問題

3.1 放寬準(zhǔn)入引發(fā)對于公平性及風(fēng)險性的爭議

確有專長考核制度是《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的重大創(chuàng)新，但是，考核制也帶來了更多的風(fēng)險，尤其是降低申請考核的部分實(shí)質(zhì)條件、省略考試環(huán)節(jié)等可致管控不嚴(yán)[5]。比較兩種準(zhǔn)入制度不難發(fā)現(xiàn)，資格考試較資格考核難度大得多，也更加嚴(yán)格[6]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書考試是國內(nèi)難度較高的考試之一[7]。中醫(yī)類別醫(yī)師資格考試由國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心負(fù)責(zé)，是中醫(yī)師的行業(yè)準(zhǔn)入考試[8]?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實(shí)施20 年來，共有240 余萬人參加了中醫(yī)師資格考試，80 余萬人通過考試獲得了中醫(yī)師資格[9]，考試通過率僅為30%左右。中醫(yī)學(xué)生要成長為一名合格的醫(yī)師，要經(jīng)歷一個漫長的培養(yǎng)過程，即5 年本科專業(yè)在校教育后，進(jìn)行3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[10]。而確有專長人員只需5 年中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐即可參與考核，年限大大縮短，容易引起爭議；考核制取消筆試，只進(jìn)行評議考核，主觀因素干預(yù)過大，難以保證選拔的客觀性；兩名推薦人無學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)年限等要求，也引發(fā)風(fēng)險性爭議。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)與人民的生命健康聯(lián)系緊密，執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入是防范醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵一環(huán)，對醫(yī)師設(shè)置比其他行業(yè)嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度已經(jīng)成為國內(nèi)外的共識。同為中醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，兩種準(zhǔn)入方式在難易程度上若相差過大，將難以保證公平性及醫(yī)療安全性。

3.2 新舊制度對中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定尚需完善

《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定：執(zhí)業(yè)范圍是指醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健活動中從事的與其執(zhí)業(yè)能力相適應(yīng)的專業(yè)?！蛾P(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（以下簡稱“暫行規(guī)定”）中將臨床類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍按專業(yè)分為內(nèi)、外、婦、兒、眼耳鼻喉等17 項(xiàng)。同時規(guī)定在基層執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）確因工作需要，經(jīng)過考核批準(zhǔn)，可申請同一類別至多3 個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊。在基層執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師或公衛(wèi)醫(yī)師（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）確因工作需要，取得法定執(zhí)業(yè)資格，可申請?jiān)黾优R床醫(yī)師類別或公共衛(wèi)生類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊。暫行規(guī)定中對于中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍僅規(guī)定為中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合和少數(shù)民族醫(yī)師，比較籠統(tǒng)，缺乏詳細(xì)說明。確有專長考核辦法規(guī)定中醫(yī)（專長）醫(yī)師按照考核內(nèi)容進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊，執(zhí)業(yè)范圍包括其能夠使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和具體治療病證的范圍。關(guān)于中醫(yī)藥技術(shù)方法和具體治療病癥范圍，各地方政策規(guī)定不一致，如陜西省規(guī)定中醫(yī)藥技術(shù)方法包括內(nèi)服方藥類、外治技術(shù)類、內(nèi)服方藥和外治技術(shù)三類，考生選其一申報，關(guān)于治療病癥范圍允許考生就某一類或者某一個病來申報；福建省規(guī)定考生申報的病證范圍為內(nèi)、外、婦、兒等某一?？频?，須抽考4 個病種，申報的病證范圍為某一類疾病的，須抽考2 個病種。

由上可知，目前關(guān)于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定較簡易，對中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍各地規(guī)定不一，給其執(zhí)業(yè)監(jiān)管帶來難度。而由中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確引發(fā)的執(zhí)業(yè)管理問題也已屢見不鮮。如：2009 年國家衛(wèi)生行政部門批復(fù)福建省衛(wèi)生廳解決中醫(yī)類別醫(yī)師是否從事急救工作；2008 年國家中醫(yī)藥管理部門以文件批復(fù)解決中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍是否包括計劃生育技術(shù)服務(wù)；2015 年國家衛(wèi)生計生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室下發(fā)了《關(guān)于中醫(yī)類別醫(yī)師從事精神障礙疾病診斷與治療有關(guān)問題的通知》[11]。此外還有2006 年原衛(wèi)生部經(jīng)商國家中醫(yī)藥管理局批復(fù)江蘇省衛(wèi)生廳認(rèn)定美容中醫(yī)科開展整形美容手術(shù)屬于超范圍執(zhí)業(yè)；2004 年原衛(wèi)生部批復(fù)安徽省衛(wèi)生廳認(rèn)定穴位按摩治療近視、弱視屬于診療活動范疇。以上問題都是由原衛(wèi)生部或中醫(yī)藥管理局通過復(fù)函或批復(fù)來解決，但這不是長久之計，筆者認(rèn)為立法應(yīng)該完善中醫(yī)師[包括中醫(yī)（專長）醫(yī)師]的執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定。

3.3 確有專長人員及中醫(yī)診所數(shù)量的增加，給基層監(jiān)管帶來壓力

《中華人民共和國中醫(yī)藥法》確立了確有專長考核及中醫(yī)診所備案制度，降低了準(zhǔn)入門檻，有可能會加劇中醫(yī)藥監(jiān)管資源與診所數(shù)量猛增之間的落差，基層監(jiān)管基礎(chǔ)相對薄弱，執(zhí)法資源與市場主體數(shù)量嚴(yán)重不匹配[12]。《中華人民共和國中醫(yī)藥法》明確規(guī)定要求建立國家、省、地市和縣四級中醫(yī)藥管理部門。根據(jù)統(tǒng)一及分類管理的趨勢，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及中醫(yī)（專長）醫(yī)師的考試、注冊及執(zhí)業(yè)管理由各級中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)。從目前的情況來看，中央層面已經(jīng)建立了完備的中醫(yī)藥管理部門，并配備了專業(yè)人員，但省級以下的中醫(yī)藥管理部門嚴(yán)重不健全，屬于“高位截癱”。國家中醫(yī)藥管理局調(diào)研了占全國市州城市總數(shù)18%的77 個市州沒有設(shè)立任何形式的中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)，1823 個區(qū)縣沒有設(shè)立專門的中醫(yī)藥管理部門，占總數(shù)的60%[13]。地方中醫(yī)藥管理部門參差不齊，人員極度匱乏，在具體的管理工作中存在權(quán)威性不足，機(jī)構(gòu)職能薄弱等問題。在“健康中國”的背景下，基層健康需求量大，基層醫(yī)療才是中醫(yī)藥發(fā)展的根本[14]。面對即將進(jìn)入基層醫(yī)療體系的中醫(yī)（專長）醫(yī)師及大量中醫(yī)診所，如何科學(xué)監(jiān)管是一個亟需解決的現(xiàn)實(shí)問題。

3.4 各地方對新政策的解讀和落實(shí)差異較大，不利于法制建設(shè)及政策執(zhí)行的統(tǒng)一

通過考察陜西、山西、四川、山東、云南、遼寧、青海、河南、重慶、江西、廣東、天津、福建等省市中醫(yī)（專長）醫(yī)師考核實(shí)施細(xì)則，發(fā)現(xiàn)地方性政策差異較大。如有的省市將申請考核年齡規(guī)定為年滿23 周歲，有的地區(qū)要求年滿18 周歲即可；部分省市對于推薦醫(yī)師從嚴(yán)要求；還有的地區(qū)對確有專長政策規(guī)定了2～5 年不等的實(shí)施年限；關(guān)于中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)規(guī)則、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的詳細(xì)內(nèi)容僅在個別省市文件中有所體現(xiàn)；個別省市允許中醫(yī)（專長）醫(yī)師在本區(qū)域內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；有的省市允許再次通過確有專長考核的醫(yī)師增加執(zhí)業(yè)范圍；還有的省市規(guī)定新政策的施行需要廢止該地區(qū)原傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長政策。

國家層面確有專長政策規(guī)定較籠統(tǒng)，導(dǎo)致各地區(qū)對政策解讀不一，呈現(xiàn)出巨大的差異，不利于法制建設(shè)和政策執(zhí)行的統(tǒng)一，容易導(dǎo)致中醫(yī)（專長）醫(yī)師水平參差不齊，從而影響中醫(yī)師的整體水平，給今后的執(zhí)業(yè)管理帶來難題。

4 雙軌制中醫(yī)師資格管理制度的完善建議

4.1 嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，保證公平性

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育具有周期長、分階段細(xì)、連續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，合格的、高素質(zhì)的臨床醫(yī)師培養(yǎng)必須遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長的特殊性[15]。從世界范圍來看，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)代化程度高的國家和地區(qū)，對行醫(yī)主體資格條件的要求越是嚴(yán)格[16]。建議今后確有專長政策的實(shí)施應(yīng)該適當(dāng)提高參加人員的學(xué)歷條件、加入筆試內(nèi)容、提高推薦人資格，以符合現(xiàn)代醫(yī)療秩序的要求。筆試成績比較客觀，在中醫(yī)目前標(biāo)準(zhǔn)化模糊的情況下，筆試規(guī)避了人情、投機(jī)、“走后門”等復(fù)雜狀況，提供了客觀的讓人信服的指標(biāo)。關(guān)于推薦人資格問題，建議明確要求為副主任醫(yī)師以上級別，這樣才能對被推薦人有一個基本判斷[17]。目前已經(jīng)進(jìn)入知識經(jīng)濟(jì)時代，國民素質(zhì)大幅度提高，社會的發(fā)展具有不可逆性，縱觀世界各國，中醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入施行資格考試制度也是當(dāng)前世界絕大多數(shù)國家的共同選擇[6]。如法國于1987 年施行了針灸資格考試制度和證書制度，即中醫(yī)師需經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的教育和培訓(xùn)并參加考試取得資格證書，然后向登記注冊部門申請辦理注冊手續(xù)才能執(zhí)業(yè)[18]；在美國針灸執(zhí)照的取得需通過針灸專業(yè)考試、針灸訓(xùn)練與考試，或接受正規(guī)針灸教育，還需簽署職業(yè)道德保證書且有兩名推薦人[19]；在南非中醫(yī)針灸師需要具備中醫(yī)針灸大學(xué)本科學(xué)歷，并通過指定考試委員會考試合格后才能獲得注冊，并可獲得醫(yī)療保險賠付[20]。

4.2 建議完善中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定

針對中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確的問題，筆者認(rèn)為，當(dāng)前綜合性的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按照中醫(yī)學(xué)二級學(xué)科對科室進(jìn)行分科管理，普遍設(shè)立了內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室，中醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科亦逐步與臨床分科相吻合[21]。所以，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的設(shè)定，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分科及中醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r來制訂更加符合實(shí)際的執(zhí)業(yè)范圍。中醫(yī)（專長）醫(yī)師由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí)，知識結(jié)構(gòu)與認(rèn)知思維有局限[22]，在實(shí)踐操作中運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法也存在一定困難，應(yīng)該實(shí)行分類管理，不適用中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍劃分的規(guī)定。此外，國家層面還應(yīng)對中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍做出明確的界定，適當(dāng)明確其可以申報的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療疾病的數(shù)量和種類，以保證法制建設(shè)及政策執(zhí)行的統(tǒng)一。如廣東省在國家確有專長政策“執(zhí)業(yè)范圍包括其能夠使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和具體治療病證的范圍”的基礎(chǔ)上，規(guī)定了可以申報技術(shù)方法或病證1～3 種[23]，值得各地區(qū)借鑒。

4.3 建議完善中醫(yī)師管理機(jī)構(gòu)及設(shè)置

對于中醫(yī)師統(tǒng)一及分類監(jiān)管的問題，首先，需要國家加強(qiáng)頂層設(shè)計，完善各級各地中醫(yī)藥管理部門，尤其對于省級以下的基層中醫(yī)藥管理部門，需要明確其組成形式、監(jiān)管職能，促進(jìn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的職能協(xié)調(diào)，按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師不同的執(zhí)業(yè)特點(diǎn)開展管理。其次，探索多元化的管理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)多部門的共同治理。根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第5 條的規(guī)定，政府中醫(yī)藥主管部門對本地區(qū)中醫(yī)藥工作負(fù)責(zé)。中醫(yī)藥專項(xiàng)工作仍然需要多部門合力推動。衛(wèi)生健康、食藥、農(nóng)業(yè)、人力資源和社會保障部門等都需要在各自職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)[12]。最后，為了應(yīng)對準(zhǔn)入門檻降低后激增的執(zhí)業(yè)人員和診所，應(yīng)當(dāng)探索建立主體自律、社會參與的監(jiān)管模式。對于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的確有專長人員，如果發(fā)現(xiàn)有超范圍執(zhí)業(yè)的行為，對該執(zhí)業(yè)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人均給予行政處罰。對超范圍行醫(yī)的監(jiān)管，還應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)群眾參與，建議增加群眾相關(guān)的投訴機(jī)制[24]。

4.4 建議完善確有專長政策，促進(jìn)法治建設(shè)及政策執(zhí)行的統(tǒng)一

本文列出了部分省市對國家政策的限制和突破，體現(xiàn)出較強(qiáng)的地方特色，同時也體現(xiàn)了各地方政府對國家確有專長政策的解讀與落實(shí)的差異。大部分省市政策趨于保守嚴(yán)格，個別省市在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、注冊范圍、執(zhí)業(yè)規(guī)則，甚至多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度上有所突破，但也是零散無序且不成體系。因此，建議在國家層面完善中醫(yī)（專長）醫(yī)師的資格管理政策，明確其考核、注冊、執(zhí)業(yè)管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面內(nèi)容，使得地方政策有上位法可依，從而保持法制建設(shè)和政策執(zhí)行的統(tǒng)一，促進(jìn)真正確有專長、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)師的選拔，以更好地服務(wù)社會。