改良鏡像療法在腦卒中后上肢偏癱病人中的應(yīng)用效果

吳明霞，曾 西，王留根，李和平

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450000

上肢偏癱是腦卒中后的一種運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，其發(fā)生率高達(dá)55%～75%，有效的上肢功能康復(fù)手段有助于減少失用綜合征、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生，因此，尋找積極有效的肢體康復(fù)手段具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，是一種基于視錯(cuò)覺、視覺反饋以及情景模擬，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練而成的一種治療技術(shù)，利用平面鏡成像不同程度地激活皮質(zhì)區(qū)域鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)以及感覺功能[2]。該療法具有無創(chuàng)、廉價(jià)、副反應(yīng)小的特點(diǎn)，適用于病人的上肢康復(fù)訓(xùn)練。音樂作為有節(jié)律的聽覺刺激，用于治療疾病已有多年歷史，可以刺激腦垂體分泌內(nèi)啡肽物質(zhì)，從而使人體感受到強(qiáng)烈的愉悅感，常用于緩解疼痛和焦慮抑郁情緒[3]。研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法對(duì)腦卒中病人肢體的協(xié)調(diào)功能、粗大以及精細(xì)功能等均具有較好的改善作用[4]。目前，關(guān)于鏡像訓(xùn)練的研究較多，而將鏡像訓(xùn)練與音樂聯(lián)合的改良鏡像療法報(bào)道較少，因此，本研究主要探討將二者有機(jī)結(jié)合后同步應(yīng)用于腦卒中上肢偏癱病人的臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年10月—2019年10月我院接收并診治的80例腦卒中上肢偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中，且為首次發(fā)病，符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有偏側(cè)上肢功能障礙；③無明顯認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分＞27分；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分＞4分；⑤生命體征平穩(wěn)，無肝腎等嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；⑥病人及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在失語(yǔ)癥、失用癥和偏側(cè)忽略；②存在聽力、視力、理解力障礙不能配合診斷和治療；③合并有外傷、骨折、其他進(jìn)行性神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等；④上肢有嚴(yán)重痙攣；⑤合并有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)及肌肉病變或畸形；⑥既往有精神病史。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40例，兩組病人一般比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均控制基礎(chǔ)疾病，干預(yù)可控危險(xiǎn)因素，對(duì)所有病人行腦卒中后相關(guān)健康教育指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組治療方法 病人生命體征平穩(wěn)后即開始專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)入選時(shí)病人肢體功能障礙情況有針對(duì)性地選擇康復(fù)方案，并由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師進(jìn)行。①傳統(tǒng)康復(fù)療法：針灸、推拿，每次15 min，每日1次，每周5次。②物理療法：關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練、痙攣肌肉牽拉訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激以及氣泵治療，其中運(yùn)動(dòng)療法每次40 min，理療每次20 min，每日1次，每周5次。③其他訓(xùn)練項(xiàng)目：良肢位擺放、站立床、平衡訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、進(jìn)食、梳頭、步行、爬樓等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員要做好監(jiān)督與指導(dǎo)工作，持續(xù)治療4周。

1.2.2 研究組治療方法 在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予改良鏡像療法。①建立正確認(rèn)知：解釋改良鏡像療法的原理,使病人和家屬理解通過視聽覺的刺激和對(duì)肢體動(dòng)作的模仿會(huì)產(chǎn)生正性效應(yīng)，鼓勵(lì)病人邊看視頻邊不斷模仿動(dòng)作，并在之后進(jìn)行動(dòng)作想象，以重建正確的行為模式，建立對(duì)改良鏡像療法的正確認(rèn)知。②建立檔案：入院48 h內(nèi)評(píng)估病人患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能、心理狀況、對(duì)音樂的喜愛類型等一般資料。③建立音樂庫(kù)：了解病人的音樂喜好，并將音樂分為歡快型民族樂、舒緩型鋼琴曲、動(dòng)感型迪斯科等，為排除歌詞的干擾，僅選用音樂的旋律進(jìn)行輔助訓(xùn)練，建立個(gè)性化的音樂庫(kù)。④改良鏡像視頻及應(yīng)用：視頻中的訓(xùn)練動(dòng)作主要包括健側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈伸展、肘關(guān)節(jié)屈曲伸展、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸和橈偏尺偏、手指抓握和伸展以及拇指外展的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)2 min，每秒1次，加上指導(dǎo)語(yǔ)（提示各動(dòng)作的開始）。同步配音樂庫(kù)音樂，軟癱期配曲調(diào)高亢、雄偉、鏗鏘有力的動(dòng)感型音樂，痙攣期配沉靜、悠揚(yáng)、清純、柔潤(rùn)的舒緩型音樂，恢復(fù)期配熱烈、活潑的歡快型音樂，并將音量控制在病人舒適的范圍內(nèi)，整合成15 min的視頻；病人觀看錄制好的視頻，患側(cè)上肢同步進(jìn)行模仿訓(xùn)練，播放完畢關(guān)掉視頻畫面，只播放指導(dǎo)語(yǔ)和同步音樂，病人坐于鏡面桌前，將鏡子放于病人兩上肢之間，鏡子的正面對(duì)著健側(cè)，背面對(duì)著患側(cè)，健側(cè)根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)回想視頻畫面并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，病人觀察鏡子中健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像，同時(shí)想象成患側(cè)肢體同步在運(yùn)動(dòng)（病人集中注意力于鏡子的正面，視線避開健手，以使其感覺是患手在做動(dòng)作），并努力進(jìn)行與健側(cè)相同的動(dòng)作，如果患側(cè)無法實(shí)現(xiàn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士輔助完成，每次30 min，每日2次，連續(xù)治療4周。將鏡面桌設(shè)計(jì)成可移動(dòng)式的，以便于病人接受訓(xùn)練不受地理位置影響。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)[6](上肢部分)對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，主要對(duì)病人肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分66分，得分越高表示上肢的運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用表面肌電圖(sEMG)[7]對(duì)患側(cè)上肢的肱二頭肌協(xié)同收縮率和肱三頭肌協(xié)同收縮率進(jìn)行評(píng)定，采用表面肌電圖儀進(jìn)行檢測(cè)，將肱二頭肌、肱三頭肌肌腹最膨隆處作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在肘關(guān)節(jié)屈曲或伸展時(shí)的最大等長(zhǎng)收縮（MIVC）狀態(tài)下，采用兩個(gè)通道分別記錄肱二頭肌、肱三頭肌自身及其拮抗劑的積分肌電值（iEMG），測(cè)量3次取最大值，并計(jì)算MIVC條件下屈或伸肘關(guān)節(jié)時(shí)的協(xié)同收縮率（CR），計(jì)算公式：CR（%）=拮抗肌iEMG/（主動(dòng)肌iEMG+拮抗肌iEMG）。③采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]對(duì)患側(cè)肩痛進(jìn)行測(cè)定，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，得分越低表示疼痛越輕。④采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]對(duì)病人的焦慮和抑郁心理進(jìn)行測(cè)定。SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮；SDS評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。得分越低表示心理狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，定性資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后患側(cè)上肢FMA和VAS評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后患側(cè)上肢FMA和VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人治療前后患側(cè)上肢FMA和VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P例數(shù)40 40 FMA（上肢部分）治療前17.25±2.33 16.84±2.20 0.809 0.421 VAS治療4周后3.37±0.31①2.03±0.28①20.288＜0.001治療4周后28.65±3.42①36.91±4.13①-9.742＜0.001治療前4.50±0.44 4.47±0.42 0.312 0.756

2.2 兩組病人治療前后患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌CR比較（見表3）

表3 兩組病人治療前后患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌CR比較（±s） 單位：%

表3 兩組病人治療前后患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌CR比較（±s） 單位：%

①與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P例數(shù)40 40肱二頭肌肱三頭肌治療4周后31.47±8.84①24.17±8.10①3.851＜0.001治療前19.53±6.41 18.94±6.70 0.402 0.689治療4周后16.91±5.11①14.53±5.32①2.041 0.045治療前37.73±12.71 38.24±13.35-0.175 0.862

2.3 兩組病人治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P例數(shù)40 40 SAS SDS治療4周后51.75±12.77①42.84±10.63①3.392 0.001治療前64.50±15.72 65.81±16.13-0.368 0.714治療4周后56.53±10.28①44.02±9.10①5.763＜0.001治療前59.14±14.15 59.70±13.68-0.180 0.858

3 討論

對(duì)于腦卒中后上肢偏癱病人來說，功能的喪失和相應(yīng)的疼痛對(duì)其日常生活和活動(dòng)有著非常重要的不良影響，常用的康復(fù)治療手段主要有物理治療和傳統(tǒng)康復(fù)療法等，康復(fù)治療過程中很多病人因療效不佳、疼痛不適而放棄治療，錯(cuò)過了肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)的最佳時(shí)間[10]。鏡像療法是一項(xiàng)新的康復(fù)治療手段，通過動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)、動(dòng)作感知及行為意圖理解等生理過程，利用“幻象”激活一部分鏡像神經(jīng)元，這部分特殊的視聽覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元參與肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控，促進(jìn)腦功能和運(yùn)動(dòng)功能的重組，在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中有著較大的研究?jī)r(jià)值[11]。近年來，越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法有助于阻止腦卒中后患側(cè)肢體的失用性萎縮，改善患側(cè)忽略，在提高患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)速度及手精確度方面有著較好的療效[12]。

情緒障礙和抑郁綜合征在腦卒中病人中的發(fā)病率達(dá)20%～50%，情感淡漠和焦慮也是常見的神經(jīng)精神癥狀，在重復(fù)、枯燥的上肢康復(fù)治療過程中扮演著降低病人治療積極性和依從性的角色，使病人容易產(chǎn)生放棄的想法[13]，上肢偏癱后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的存在也會(huì)滋長(zhǎng)病人的消極情緒和怠惰心理。音樂療法是一種可供選擇的通過提高人體副交感神經(jīng)興奮性，使病人在音樂美感的體驗(yàn)過程中自然而然地喚醒內(nèi)心積極力量的治療工具[14]。音樂能促進(jìn)額葉、邊緣系統(tǒng)的灰質(zhì)增多，使大腦發(fā)生結(jié)構(gòu)性和功能性的重塑，有助于病人從復(fù)雜的情緒感受中回歸愉悅狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛、減輕焦慮情緒的目的[15]。在人類的大腦中，最強(qiáng)大的聽覺刺激源之一是由音樂提供的，涉及感知系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相互作用的音樂刺激，其自帶節(jié)奏感的韻律特點(diǎn)更容易誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)[16]；認(rèn)知疼痛控制理論認(rèn)為，人類大腦皮質(zhì)的聽覺中樞與疼痛中樞位置相接近，音樂在激活聽覺中樞41區(qū)以及音調(diào)旋律44a區(qū)的同時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)痛覺中樞3a區(qū)的興奮性下降，有效舒緩疼痛感，因此，音樂療法不失為一種改善腦卒中后肢體功能障礙和調(diào)節(jié)情緒性反應(yīng)的有效方法[17]。

本研究結(jié)果顯示，將鏡像療法與音樂療法相結(jié)合的改良鏡像療法可以有效改善腦卒中病人患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，優(yōu)化病人肱二頭肌、肱三頭肌協(xié)同收縮率，降低偏癱病人的肌張力，提高肌力。在腦卒中上肢偏癱病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，肌肉無力和運(yùn)動(dòng)模式異常是重要的限制因素，也是康復(fù)治療的主要目標(biāo)，表面肌電圖是一種特異性良好的無創(chuàng)性檢查，可定量地反映肌肉的功能狀態(tài)，尤其是主動(dòng)肌和拮抗肌在運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中的控制情況[7]。鏡像訓(xùn)練時(shí)，病人通過視覺反饋機(jī)制，興奮大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，激活鏡像神經(jīng)元和神經(jīng)傳導(dǎo)通路，有助于阻止癱瘓肢體出現(xiàn)“習(xí)得性失用”，進(jìn)而改善肱二頭肌與肱三頭肌的肌張力和肌力，促進(jìn)伸肌群與屈肌群間肌張力的平衡和運(yùn)動(dòng)功能。本研究中加入了運(yùn)動(dòng)想象，病人根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)的提示回想視頻中的運(yùn)動(dòng)并執(zhí)行運(yùn)動(dòng)，同時(shí)運(yùn)用平面鏡成像原理，將健側(cè)肢體活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓病人想象患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)肢體的功能康復(fù)。

本研究結(jié)果同時(shí)表明，改良鏡像療法也能有效緩解腦卒中病人的肩痛、焦慮和抑郁情緒。作為節(jié)律性聽覺享受的音樂，以聲音的形式誘發(fā)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和副交感神經(jīng)興奮，從而提高鏡像訓(xùn)練對(duì)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能的治療效果，同時(shí)幫助病人快速進(jìn)入輕松的氛圍，舒緩各種壓力反應(yīng)，疏解焦慮、抑郁等情緒[18-20]。音樂是一種特殊的語(yǔ)言，通過節(jié)奏、旋律和調(diào)式等的轉(zhuǎn)換，緩解交感神經(jīng)的過度緊張，使病人能夠快速進(jìn)入輕松、安定的狀態(tài)，這種精神享受和聲音刺激通過對(duì)下丘腦、邊緣系統(tǒng)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接影響，可以有效促進(jìn)腦垂體分泌并釋放疼痛抑制性物質(zhì)內(nèi)啡肽，緩解患側(cè)肩痛，減輕不良精神癥狀所帶來的負(fù)面影響，緩解重復(fù)訓(xùn)練中的疲乏感，進(jìn)而提高病人治療的積極性和興趣[3,21]。因此，鏡像療法與音樂療法相結(jié)合能有效改善腦卒中上肢偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能障礙。