商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式研究

李振 劉泉

【摘? ?要】隨著當(dāng)代經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活水平顯著提高，我國(guó)物價(jià)水平持續(xù)增長(zhǎng)，加之醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，人們生活成本在日漸增加，除食物的消費(fèi)物價(jià)指數(shù)漲幅最大外，人們醫(yī)療保健及個(gè)人用品費(fèi)用大幅上升，在新型冠狀病毒疫情影響下，人們更加注重個(gè)人健康防護(hù)，也更加依賴(lài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查與治療，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求顯著提升，基本社會(huì)醫(yī)療保障制度已不能滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人們對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求顯著提高。因此，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展迎來(lái)新契機(jī)，我們將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)相聯(lián)系，試圖探索新型合作模式：商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通合作模式、專(zhuān)項(xiàng)合作模式、區(qū)域性合作模式，達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的雙贏(yíng)，更好地服務(wù)于社會(huì)，進(jìn)一步推進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn);醫(yī)療機(jī)構(gòu);合作模式探究

1.研究背景

1.1遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)基本現(xiàn)狀

近年來(lái)，遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展處于瓶頸期，2010年至2014年是商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)盈利的發(fā)展期，2015年至2017年開(kāi)始進(jìn)入保險(xiǎn)消費(fèi)的快速發(fā)展期，全民逐漸意識(shí)到保險(xiǎn)的必要性，保險(xiǎn)消費(fèi)成為主流消費(fèi)品。隨著保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展，人們風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)的不斷提高，在2019年，由于新冠狀病毒疫情的出現(xiàn)，人們更加意識(shí)到保險(xiǎn)的必要性。這為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了更多的發(fā)展機(jī)會(huì)。

近五年遼寧省省內(nèi)保險(xiǎn)密度總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但2018年有所下滑，可見(jiàn)，省內(nèi)居民對(duì)保險(xiǎn)的需求總體呈現(xiàn)出良好的態(tài)勢(shì)，保險(xiǎn)業(yè)正處于穩(wěn)健的事業(yè)上升階段，這為保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新等服務(wù)提供了良好的新環(huán)境。

1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院等大型醫(yī)院人滿(mǎn)為患，而社區(qū)醫(yī)院和小診所被忽視。就診手續(xù)復(fù)雜、治療費(fèi)用高等問(wèn)題造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡等問(wèn)題。根據(jù)遼寧省統(tǒng)計(jì)局的相關(guān)數(shù)據(jù)，我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)占GDP的比重約為5%。與美國(guó)17%的醫(yī)療消費(fèi)水平相比，中國(guó)的醫(yī)療消費(fèi)水平還處于初級(jí)階段，遼寧的醫(yī)療消費(fèi)水平也低于全國(guó)平均水平。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的人均可支配收入不斷增加，人們的健康觀(guān)念不斷提高，增加了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)需求。隨著人口老齡化的加劇，全民健康意識(shí)的提高，醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迎來(lái)了快速發(fā)展的良好機(jī)遇。因此，我們將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)相聯(lián)系，試圖探索一種新型合作模式，達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的雙贏(yíng)，更好地服務(wù)于社會(huì)，進(jìn)一步推進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

2.商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式

2.1商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通合作模式

第一種合作模式做出如下構(gòu)思：

保險(xiǎn)公司利用自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，協(xié)助建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌形象，提高治療和服務(wù)質(zhì)量，提供特殊治療方案的宣傳和介紹。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身的優(yōu)勢(shì)對(duì)保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象、相關(guān)產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量、特色服務(wù)等做出推薦介紹。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按被保險(xiǎn)人實(shí)時(shí)病情及時(shí)合理制定醫(yī)療診治方案，并確定醫(yī)療藥物及服務(wù)等費(fèi)用，并取得保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人認(rèn)可;保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)療診治方案及藥物、服務(wù)費(fèi)用等異議進(jìn)行及時(shí)處理，應(yīng)按照被保險(xiǎn)人疾病確診和保險(xiǎn)金額以及承保的人員傷亡的治療及價(jià)目合計(jì)，最終由保險(xiǎn)公司按照通用標(biāo)準(zhǔn)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)確定，一旦協(xié)商確定后不接受任何形式的事后有關(guān)價(jià)格費(fèi)用的異議。

現(xiàn)階段僅存在部分保險(xiǎn)公司與少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作的模式，一旦發(fā)生意外事故，由醫(yī)護(hù)人員陪同搶救并及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，有合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人治療疾病，盡最大可能恢復(fù)健康，并由保險(xiǎn)公司進(jìn)行支付所花費(fèi)的費(fèi)用。該模式促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，同時(shí)為共同客戶(hù)提供最佳服務(wù)，實(shí)現(xiàn)三方共贏(yíng)。

2.2商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)合作模式

第二種模式做出如下構(gòu)思：

在商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通合作模式的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以與遼寧地區(qū)的醫(yī)院就針對(duì)治療某種疾病的治療方案進(jìn)行合作，該醫(yī)院具有治療該種疾病的專(zhuān)項(xiàng)的優(yōu)質(zhì)的治療技術(shù)手段，可以最大程度上增加治療恢復(fù)健康的可能，如中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司與上海質(zhì)子重離子醫(yī)院對(duì)腫瘤診治的質(zhì)子重離子技術(shù)進(jìn)行合作。

投保人可在保險(xiǎn)公司進(jìn)行實(shí)時(shí)投保，若需要針對(duì)該種疾病的治療，可在簽約醫(yī)院進(jìn)行治療，該醫(yī)院有更加優(yōu)異的治療手段，可有效增加治療成功的概率，被保險(xiǎn)人針對(duì)此項(xiàng)疾病的所有治療及醫(yī)護(hù)服務(wù)費(fèi)用等全部由承保公司承擔(dān)，直至被保險(xiǎn)人康復(fù)為止。

該模式可以有效的減少道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)商議具體治療藥品及服務(wù)，所需支付費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司索要，保證醫(yī)療費(fèi)用清單公開(kāi)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人三方信息對(duì)稱(chēng)，可以有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人聯(lián)合騙?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人將藥品等以次充好。

2.3商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域性合作模式

第三種合作模式做出如下構(gòu)思：

商業(yè)保險(xiǎn)公司可以在商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作模式的基礎(chǔ)上，篩選遼寧省內(nèi)的醫(yī)院，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，簽訂相對(duì)靈活的合作協(xié)議，促進(jìn)合作經(jīng)營(yíng)，統(tǒng)一制定商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議，組織保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)和傷殘鑒定行業(yè)簽訂，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

建立信息反饋平臺(tái)，促進(jìn)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的友好交流，共同反饋合作制中遇到的問(wèn)題，改善產(chǎn)品缺陷，提高服務(wù)水平，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，使商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域性合作模式更加完善健全。保險(xiǎn)公司定期收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息，及被保險(xiǎn)人針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的真實(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整工作方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也定期收集保險(xiǎn)公司的信用記錄，以及保險(xiǎn)公司推出的新型保險(xiǎn)產(chǎn)品信息，進(jìn)行整理篩選并與保險(xiǎn)公司友好協(xié)商、洽談合作。

保險(xiǎn)公司根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口密度、城鎮(zhèn)化水平等因素，再結(jié)合自身特點(diǎn)以及產(chǎn)品特色選擇不同數(shù)目、不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。

該模式可以有效引導(dǎo)保險(xiǎn)人通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)向定點(diǎn)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化治療技術(shù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)可以為保險(xiǎn)公司提供更加廣闊的客戶(hù)市場(chǎng)，擴(kuò)展銷(xiāo)售平臺(tái);促進(jìn)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，提高人們生活質(zhì)量，獲得良好的醫(yī)療保障。

3.展望

通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多種合作模式，能夠使保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)業(yè)充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行互補(bǔ)，二者的合作可以更好地滿(mǎn)足人們各個(gè)層次的健康需求，為社保醫(yī)療提供了有力的補(bǔ)充。同時(shí)，通過(guò)保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直付功能，可以有效避免部分道德風(fēng)險(xiǎn)，為保險(xiǎn)公司提供更加廣闊的客戶(hù)市場(chǎng)，擴(kuò)展銷(xiāo)售平臺(tái)。促進(jìn)遼寧省地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，提高人們生活質(zhì)量，獲得良好的醫(yī)療保障。同時(shí)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定人流量，加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，進(jìn)而提高技術(shù)服務(wù)水平，引入更多具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)師，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)威性與知名度。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：李振（1996-），男，漢族，山西長(zhǎng)治人。

劉泉（1997-），男，漢族。山西呂梁人。

遼寧大學(xué)? ? 遼寧沈陽(yáng)? ? 110036