肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩

徐洪港,徐 斌

原發(fā)性凍結(jié)肩(粘連性關(guān)節(jié)囊炎)以女性多見，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要表現(xiàn)，病程長，部分患者非手術(shù)治療效果差，對生活和工作造成嚴(yán)重影響[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，采用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行原發(fā)性凍結(jié)肩的診斷和治療具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中已得到廣泛應(yīng)用。2014年7月～2019年7月，我科采用肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療52例原發(fā)性凍結(jié)肩患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肩關(guān)節(jié)疼痛，以夜間痛明顯；② 肩關(guān)節(jié)各個方向活動受限，主、被動受限范圍一致，以外旋受限為主，過頭活動和后伸摸背受限明顯；③ MRI提示肩盂肱關(guān)節(jié)間隙狹窄，下關(guān)節(jié)囊腋褶縮窄或消失；④ 經(jīng)非手術(shù)治療至少6個月癥狀緩解不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 活動性感染導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限；② 明確的肩關(guān)節(jié)腫瘤、骨折、脫位或外傷；③ 巨大不可修復(fù)性肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)僵硬。本組52例，男11例，女41例，年齡47～69歲,病程6～15個月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡盂肱關(guān)節(jié)270°松解手術(shù) 全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。常規(guī)從后方入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭探查，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生、充血，肩袖間隙內(nèi)瘢痕增生、狹窄，盂肱中韌帶增厚。首先使用低溫等離子射頻消融刀頭清理肩袖間隙，包括切除盂肱上韌帶、喙肱韌帶，松解喙突和肩胛下肌間隙，切斷盂肱中韌帶，進(jìn)行前下關(guān)節(jié)囊和腋囊前半部分的松解(盂肱下韌帶的前束和部分下束)；然后將鏡頭置入前上入路，從后方入路置入器械進(jìn)行腋囊后半部分的松解(盂肱下韌帶的部分下束和后束)、后上關(guān)節(jié)囊松解，并與前方松解會師。手術(shù)松解范圍以關(guān)節(jié)盂作為表盤分為360°，除了肱二頭肌腱長頭的盂唇附著點(diǎn)的前后90°范圍以外，其他270°范圍全部進(jìn)行松解。

1.2.2關(guān)節(jié)鏡肩峰下關(guān)節(jié)清理手術(shù) 使用刨削刀頭和等離子刀頭進(jìn)行肩峰下滑囊清理，如果發(fā)現(xiàn)有肩峰骨贅增生，則進(jìn)行肩峰成形術(shù)；如果發(fā)現(xiàn)合并肩袖撕裂，同期進(jìn)行鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)，本組6例合并肩袖撕裂。

1.2.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔藥物注射(將藥物注射到盂肱關(guān)節(jié)內(nèi))，藥物和劑量：玻璃酸鈉(2 ml/支，2支)，鹽酸羅哌卡因(100 mg/10 ml，1支)，復(fù)方倍他米松(1 ml/支，1支)。

1.3 術(shù)后處理肩關(guān)節(jié)頸肩吊帶固定，冷敷處理。術(shù)后第1天，在疼痛允許范圍內(nèi)即開始肩關(guān)節(jié)被動的全方位活動度鍛煉；術(shù)后2周，鼓勵患者做主動的全方位活動度鍛煉；術(shù)后4周開始進(jìn)行抗阻的外展、前屈、內(nèi)外旋鍛煉和肌肉力量鍛煉。整個康復(fù)過程中，每次鍛煉后都要冷敷處理，并適當(dāng)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。對于合并肩袖損傷縫合的患者，視肩袖損傷的程度和固定方式，適當(dāng)推遲活動鍛煉時間，或在支具保護(hù)下進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價術(shù)前1周及術(shù)后定期對肩關(guān)節(jié)活動度(前屈上舉、外展上舉和體側(cè)外旋)進(jìn)行測量，并采用肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、UCLA評分和Constant-Murley評分評估肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。術(shù)后無感染、神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)的發(fā)生。肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后2周、3個月、12個月與術(shù)前1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、12個月各項指標(biāo)均較前一時段進(jìn)一步改善(P<0.05)；見表1、2。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩原發(fā)性凍結(jié)肩患者的主要癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度下降，主動與被動活動受限的范圍基本一致；根據(jù)病情可分為疼痛期、僵硬期和解凍期，持續(xù)時間一般1～3年。原發(fā)性凍結(jié)肩的治療原則是緩解疼痛和恢復(fù)功能性肩關(guān)節(jié)活動范圍[2-3]，一般治療方式包括休息、理療、口服非甾體類藥物和激素、關(guān)節(jié)腔注射類固醇皮質(zhì)激素、手法松解、關(guān)節(jié)擴(kuò)張術(shù)切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)等[4-5]。Karas et al[6]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療各類凍結(jié)肩是安全有效的。Mukherjee et al[7]對凍結(jié)肩患者的前瞻性研究提示，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)比關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素等藥物更能提供主觀和客觀的功能改善，效果更確切。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩，術(shù)后無感染、神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)發(fā)生，肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后2周、3個月、12個月與術(shù)前1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 手術(shù)注意事項① 松解要徹底，松解時要見到紅色的肌肉纖維，但是要注意保護(hù)盂唇組織，一般在距離盂唇1 cm的地方進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解，松解的深度是向前下顯露肩胛下肌肌腹，向下方顯露肱三頭肌長頭肌腹，向后方顯露岡下肌和小圓肌肌腹。② 肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的體位有兩種，包括沙灘椅位和側(cè)臥位[8]。我們一般采用側(cè)臥患肢牽引體位，通過調(diào)整牽引力量和外展角度，可以更好地暴露盂肱關(guān)節(jié)顯露腋囊。松解腋囊時需要助手充分外展和牽引，增大其間隙，使用等離子刀頭指向肩盂側(cè)并緊貼盂唇組織操作而不傷盂唇，自盂唇關(guān)節(jié)囊交界區(qū)切開關(guān)節(jié)囊瘢痕組織，全程直視下完成，避免器械進(jìn)入視野盲區(qū)，既達(dá)到充分松解的目的，又不會因為松解太深而損傷腋神經(jīng)。③ 我們主張在270°松解術(shù)中，注意前后方的對稱性松解；若術(shù)中前后方松解不對稱，可能繼發(fā)術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或單方向活動受限。④ 增生充血的滑膜組織應(yīng)予以切除，切斷關(guān)節(jié)囊攣縮組織后，還要進(jìn)行部分組織的刨削清理切除，防止術(shù)后再發(fā)生粘連。對于術(shù)中看到的出血點(diǎn)可使用射頻消融刀頭予以止血處理。⑤ 原發(fā)性凍結(jié)肩患者以女性居多，絕大多數(shù)都有內(nèi)旋、后伸功能的明顯受限，所以術(shù)中需要對后上方關(guān)節(jié)囊攣縮組織進(jìn)行充分松解，保證術(shù)后通過鍛煉達(dá)到正常的內(nèi)旋、后伸角度。⑥ 術(shù)中常規(guī)進(jìn)行肩峰下關(guān)節(jié)的探查和處理，包括肩峰下滑囊清理術(shù)和肩峰骨贅切除術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)合并有肩袖撕裂，同期進(jìn)行鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)。

表1 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較[n=52，分，

表2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

圖2 患者，男，64歲，右側(cè)原發(fā)性凍結(jié)肩，采用肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示盂肱間隙狹窄、大結(jié)節(jié)骨贅增生;B.術(shù)前MRI，顯示盂肱關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊腋褶縮窄、少量積液;C.術(shù)前1周，體側(cè)外旋10°、前屈上舉70°、外展上舉65°;D.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查可見肩袖間隙炎性滑膜增生和攣縮組織，沿著盂唇邊緣松解腋囊可看到肌肉纖維、肩峰下間隙滑囊炎表現(xiàn);E.術(shù)后2周，體側(cè)外旋30°、前屈上舉115°、外展上舉105°;F.術(shù)后3個月，體側(cè)外旋45°、前屈上舉145°、外展上舉140°;G.術(shù)后13個月，體側(cè)外旋55°、前屈上舉160°、外展上舉150°

圖3 患者，女，54歲，右側(cè)原發(fā)性凍結(jié)肩，采用肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示肩關(guān)節(jié)盂肱間隙狹窄;B.術(shù)前MRI，顯示盂肱關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊腋褶縮窄、肩峰下關(guān)節(jié)少量積液;C.術(shù)前1周，體側(cè)外旋15°、前屈上舉75°、外展上舉60°;D.術(shù)中使用等離子刀松解腋囊可看見肌肉組織，使用等離子刀松解后方關(guān)節(jié)囊、肩峰下間隙可見岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂;E.術(shù)后2周，體側(cè)外旋35°、前屈上舉120°、外展上舉110°;F.術(shù)后3個月，體側(cè)外旋40°、前屈上舉140°、外展上舉135°;G.術(shù)后15個月，體側(cè)外旋60°、前屈上舉155°、外展上舉150°

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下270°松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩，可有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，臨床效果良好。