家族史與超重/肥胖、吸煙交互作用對(duì)新疆南山牧區(qū)牧民高血壓發(fā)病的影響①

由淑萍，樊瓊玲，楊 菲，張雪蓮，王家威，曹雪梅,王紅磊

（新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊 830011）

原發(fā)性高血壓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓）是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[1]。新疆南山牧民高血壓發(fā)病率高達(dá)11.75%人年，其發(fā)病影響因素主要為性別、年齡、吸煙、高血壓家族史、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)等[2]。與其他人群相比[3-4]，吸煙對(duì)牧民高血壓發(fā)病影響的作用更大。在疾病的危險(xiǎn)因素分析中，兩個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在對(duì)疾病的聯(lián)合作用不能簡(jiǎn)單等同于它們單獨(dú)作用的相加。高血壓危險(xiǎn)因素的交互作用分析，對(duì)具有遺傳家族史等高危人群預(yù)防發(fā)病具有重要指導(dǎo)意義[5]。研究表明，超重與吸煙、家族史與BMI之間分別存在交互作用，使高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]；同時(shí)遺傳基因的多態(tài)性分別與吸煙、超重/肥胖交互，增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，探討高血壓家族史分別與超重/肥胖、吸煙對(duì)新疆南山牧區(qū)牧民高血壓發(fā)病的獨(dú)立和交互作用，為牧民高危人群高血壓的防控提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用前瞻性隊(duì)列研究，以2008年1月-2010年12月參加烏魯木齊縣衛(wèi)生服務(wù)中心健康體檢的南山牧區(qū)牧民為研究對(duì)象，采用分層整群抽樣法，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口占烏魯木齊縣總?cè)丝诘谋壤?，納入有完整隨訪資料的男性牧民（在本研究基線調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)女性牧民吸煙）。排除資料不完整后，共5 873例完成基線調(diào)查，剔除已患高血壓、腦卒中、冠心病和糖尿病患者后，有3 466例研究對(duì)象參加兩年一次的調(diào)查，2014年1-11月，3 309例完成第一次隨訪；2016年1-11月，2 912例完成第二次隨訪；2018年1-11月，2 523例完成第三次，其中2 685例至少完成了1次隨訪。剔除隨訪中血壓值缺失97例，結(jié)局缺失89例，最終剩余2 499例牧民納入本研究。本研究已通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20140304-150），所有研究對(duì)象統(tǒng)一簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 結(jié)合《新疆居民健康檔案和體檢表》自行設(shè)計(jì)調(diào)查表《新疆牧民高血壓及其危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷》，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后以面對(duì)面形式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含人口社會(huì)學(xué)特征（年齡、性別、受教育程度、婚姻），生活行為習(xí)慣（吸煙、飲酒、奶茶量、食鹽攝入量、高血壓家族史等）。

1.2.2 體格檢查和血生化指標(biāo) 體格檢查包含身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，以上指標(biāo)均測(cè)量3次后取平均值；血生化指標(biāo)包含血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肝功、血脂、空腹血糖、血清鉀、血清鈉等。

1.2.3 相關(guān)指標(biāo)定義（1）高血壓：依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版》[10]，未服用降壓藥物時(shí)收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓史目前正在服用降壓藥物時(shí)可診斷為高血壓。（2）吸煙：持續(xù)1年每天至少吸1支煙[11]。（3）超重/肥胖：體重（kg）/身高的平方（m2），正常為18 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2；超重為24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2，肥胖為BMI≥28 kg/m2。（4）飲酒：持續(xù)1年,平均每周≥1次，每次飲酒≥50 mL白酒（1瓶啤酒≈100 mL白酒）[12]。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，要求向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的，遵循自愿原則；設(shè)置測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一測(cè)量?jī)x器型號(hào)，統(tǒng)一進(jìn)行測(cè)量?jī)x器校準(zhǔn)；調(diào)查結(jié)束當(dāng)天對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核、統(tǒng)計(jì)，校對(duì)有邏輯性錯(cuò)誤的問(wèn)卷，總結(jié)當(dāng)天遇到的問(wèn)題，提出解決方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（1）采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理和分析。定量資料用（±s）表示，定性資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，不同特征基礎(chǔ)資料的發(fā)病差異比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；分析不同高血壓家族史、超重/肥胖、吸煙及其組合下高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，運(yùn)用發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（H R）及95%置信度（95%C I）估計(jì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。（2）交互作用采用相加模型，首先分析家族史分別與BMI、吸煙的交互作用，公式：R11-R00=（R10-R00）+（R01-R00），其中R00、R01、R10、R11分別代表無(wú)暴露、僅暴露于因素1、僅暴露于因素2和同時(shí)暴露于兩個(gè)因素;以相對(duì)超額危險(xiǎn)度（relative excess risk of interaction，RE?RI），歸因比（attributable proportion,AP），協(xié)同指數(shù)（synergy index,S），如沒(méi)有交互作用，則RERI和AP等于0，S等于1，RERI和AP的置信區(qū)間包含0，S的置信區(qū)間包含1。反之則可認(rèn)為發(fā)生了交互作用。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況本研究隨訪時(shí)間為1.1～8.5年，中位隨訪時(shí)間為4.5年，共納入牧民2 499例，平均年齡為（44.94±13.78）歲，隨訪期間，牧民中新發(fā)高血壓1 008例，累計(jì)發(fā)病率為40.37%。單因素分析顯示，不同年齡、吸煙、高血壓家族史、BMI、飲酒、食鹽量、奶茶量的牧民高血壓發(fā)病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基線特征及單因素分析/n(%)

2.2 高血壓家族史、超重/肥胖、吸煙對(duì)高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立作用本研究結(jié)果顯示，調(diào)節(jié)混雜因素后，有高血壓家族史牧民的高血壓發(fā)病率是無(wú)家族史的3.004（95%C I=2.626～3.437）倍，超重/肥胖牧民的高血壓發(fā)病率均高于正常BMI指數(shù)的牧民（HR=1.359，95%C I=1.155～1.600；H R=1.569，95%C I=1.342～1.835），吸煙牧民的高血壓發(fā)病率顯著上升（HR=1.254，95%CI=1.108～1.421）。見(jiàn)表2。

2.3 高血壓家族史與超重/肥胖、吸煙兩兩交互對(duì)牧民高血壓發(fā)病的影響調(diào)整混雜因素后，牧民的高血壓發(fā)病情況分析中，高血壓家族史和超重/肥胖對(duì)高血壓發(fā)病呈現(xiàn)正向相加交互作用（H R=1.642,RERI=1.103,AP=1.487,S=1.395）。高血壓家族史和吸煙對(duì)高血壓發(fā)病呈現(xiàn)正向相加交互作用（HR=2.019,RERI=0.808,AP=0.997,S=1.290）。見(jiàn)表3。

2.4 高血壓家族史、超重/肥胖、吸煙三者的聯(lián)合作用對(duì)高血壓發(fā)病的影響本研究結(jié)果顯示，在牧民中，高血壓家族史、BMI、吸煙三個(gè)因素不同組合下高血壓的發(fā)病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。以無(wú)高血壓家族史/BMI＜24 kg/m2/不吸煙者為對(duì)照組，總體上相較于對(duì)照組，以上三個(gè)因素的不同組合均會(huì)增加牧民高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（P均＜0.05），其中有高血壓家族史/BMI≥28 kg/m2/吸煙者的高血壓發(fā)病率顯著增加（H R=7.397，95%CI=5.607～9.759），無(wú)高血壓家族史/BMI≥28 kg/m2/吸煙者高血壓發(fā)病率增加2.899倍（95%C I=2.001～4.201）。見(jiàn)表4。

表4 家族史、超重/肥胖、吸煙的聯(lián)合作用對(duì)牧民高血壓發(fā)病的影響

3 討論

烏魯木齊南山牧區(qū)牧民高血壓發(fā)病率高達(dá)11.75/100人年[13]，加強(qiáng)該人群高血壓的防控工作意義重大。本研究探討了新疆南山牧區(qū)牧民高血壓家族史分別與超重/肥胖、吸煙的交互作用，為有高血壓家族史的牧民預(yù)防高血壓發(fā)病提供理論指導(dǎo)。本研究顯示，高血壓家族史分別與超重/肥胖、吸煙存在正向相加交互作用。

生物學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)交互作用是目前被接受的兩種交互類(lèi)型。統(tǒng)計(jì)學(xué)交互作用依賴(lài)于相加模型和相乘模型兩種統(tǒng)計(jì)模型。在可能的專(zhuān)業(yè)生物學(xué)知識(shí)解釋的前提下，具體有相加交互的因素可指示具有生物學(xué)意義的協(xié)同作用或拮抗作用[14]。以往關(guān)于高血壓家族史和肥胖的關(guān)聯(lián)研究較多，其結(jié)論與本研究基本接近。黃蕾等[15]對(duì)福州市202名老年人進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示高血壓家族史與BMI在老年高血壓患病中存在正向相加交互作用；付姣姣等[16]對(duì)北京市某科研所1 250名職工進(jìn)行橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓家族史與超重/肥胖兩者交互作用增加了高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)。在關(guān)于吸煙和肥胖的關(guān)聯(lián)研究中，Nishiyama等[6]發(fā)現(xiàn)吸煙和超重在情緒障礙門(mén)診的患者的高血壓患病中具有相加交互作用。本研究基于牧區(qū)的牧民，同樣發(fā)現(xiàn)高血壓家族史分別與超重/肥胖、吸煙對(duì)高血壓的發(fā)病存在正向交互作用。本研究進(jìn)一步證實(shí)，高血壓家族史、肥胖、吸煙三因素聯(lián)合時(shí)牧民的高血壓發(fā)病率增加7.397倍。

高血壓是一種復(fù)雜性疾病，受遺傳和環(huán)境因素共同作用。家族史與吸煙、超重/肥胖的作用交互，可能與遺傳易感基因在環(huán)境因素的影響下，發(fā)生基因表型的改變有關(guān)。如在全基因組基因-吸煙交互作用的研究提示，ZBTB2、ZNF180等基因與血壓存在顯著相關(guān)[8]。吸煙也是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，香煙中的煙堿會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，而引起血壓升高。同時(shí)，煙草煙霧還可以加速和導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。而B(niǎo)MI被證實(shí)與高血壓的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)聯(lián)[18]，但肥胖直接導(dǎo)致高血壓的發(fā)生機(jī)制目前仍不明確。有研究證實(shí)，肥胖者的瘦素水平偏高，瘦素可通過(guò)調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致血壓的升高[19]。超重/肥胖者的血管阻力及心排血量增加，另外肥胖者往往伴隨遺傳環(huán)境因素，細(xì)胞代謝紊亂，交感神經(jīng)活性增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇相關(guān)的內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致血壓的上升。一部分肥胖者會(huì)伴隨血脂的增高，血脂增高會(huì)使血管管腔狹窄，并損傷血管壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。因此遺傳因素可能會(huì)與吸煙、超重/肥胖因素交互增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓家族史分別與超重/肥胖、吸煙在牧民高血壓發(fā)病中存在交互作用。因此，針對(duì)有高血壓家族史的牧民，更應(yīng)注意養(yǎng)成積極的生活習(xí)慣，戒煙，合理飲食、控制體重，以降低高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。此外在無(wú)高血壓家族史的牧民中，吸煙及超重/肥胖也會(huì)增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是否有遺傳易感性，仍需糾正吸煙、高熱量飲食等不良生活習(xí)慣。