74 例上皮性卵巢癌患者BRCA 基因突變狀況及臨床意義分析

饒陽，李瀟，徐德歡，朱雪萍，曲芃芃

卵巢癌的死亡率居婦科惡性腫瘤之首，上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）是主要的病理類型，也是病死率最高的亞型。雖然醫(yī)學不斷進步，但EOC 的發(fā)病率和死亡率并沒有下降[1]，原因系起病隱匿、晚期病例治療效果差，故尋找早期篩查手段是降低卵巢癌發(fā)生率的有效措施。惡性腫瘤的特點是基因結(jié)構(gòu)或功能異常，驅(qū)動正常細胞向腫瘤細胞的進行性轉(zhuǎn)換[2]。乳腺癌易感基因（BRCA）是與卵巢癌發(fā)生最相關(guān)的腫瘤易感基因。該基因?qū)儆谝职┗?，通過同源重組修復途徑對DNA 雙鏈斷裂進行修復，若該基因突變則導致同源重組修復缺陷，引起惡性腫瘤的發(fā)生[3-5]。普通女性一生中發(fā)生卵巢癌的風險是1.4%，攜帶BRCA1 基因突變的女性在70 歲之前罹患卵巢癌的風險增加至40%，攜帶BRCA2 基因突變的女性也有18%的風險，因此BRCA 基因的致病突變已成為EOC 患者重要的誘發(fā)因素。不同種族卵巢癌患者BRCA 基因的突變率有差異[6]，文獻報道BRCA1 基因突變率為3.4%～47%，BRCA2 為1%～12%[7]。目前我國卵巢癌患者BRCA 基因的大型研究較少，Wu 等[8]研究顯示，卵巢癌患者BRCA 突變率為28.4%，其中BRCA1 占20.8%，BRCA2 占7.6%。中國專家建議，在中國卵巢癌人群中進行BRCA 基因檢測，并建立中國人群的研究數(shù)據(jù)庫。近年來國內(nèi)第二代測序（next-generation sequencing，NGS）技術(shù)的發(fā)展使BRCA 檢測更加方便和規(guī)范。BRCA 基因檢測既可為EOC 患者初始治療后多ADP 核糖聚合酶[poly (ADP-ribose) polymerase，PARP]抑制劑維持治療提供選擇依據(jù)[9]，又可以提供患者及其家系遺傳風險管理，已成為卵巢癌精準治療必不可少的內(nèi)容。目前臨床上接受BRCA 基因檢測的卵巢癌患者越來越多，但突變結(jié)果的相關(guān)性分析卻較少報道。本文將對此進行初步探討，以期為今后的臨床遺傳咨詢和疾病早期干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2017 年1 月—2020 年1 月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科收治的符合下列條件的患者為研究對象（74 例）：①經(jīng)滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)，術(shù)后病理確診為EOC；②術(shù)后正規(guī)化療，隨訪資料齊全；③具備遺傳性BRCA基因胚系突變檢測結(jié)果。

1.2 方法收集所有納入患者BRCA 基因突變信息，根據(jù)有無胚系BRCA 基因致病性突變，將患者分為BRCA 基因突變組（25 例）和BRCA 基因野生組（即未突變組，49 例）；采集全部患者的臨床資料，對2 組患者的臨床病理特征進行統(tǒng)計學分析；收集突變患者的家系成員基因突變情況。遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征家族史（HBOC 家族史）的定義是家族中至少有兩位一級或二級親屬患有原發(fā)性卵巢癌和（或）乳腺癌或家族中至少有1 例成員患卵巢-乳腺雙原發(fā)癌，伴或不伴有直系三代血親內(nèi)其他成員患卵巢癌或乳腺癌。

1.3 胚系基因變異檢測方法采用目標區(qū)域捕獲結(jié)合NGS技術(shù)，對檢測者相關(guān)基因外顯子及其鄰近±10 bp 內(nèi)含子區(qū)變異（包括點突變，20 bp 以內(nèi)的缺失插入突變）進行分析。胚系變異按照美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南全面解讀。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 BRCA 基因突變組患者的基因突變情況74例患者中25 例（33.8%）檢測出胚系BRCA 基因致病突變，其中18 例（24.3%）為BRCA1 致病突變，7 例（9.5%）為BRCA2 致病突變。BRCA 基因突變方式包括：框移突變15 例、無義突變5 例、錯義突變3 例、剪接突變及缺失突變各1 例。見表1。BRCA 基因突變位點分布廣泛，其中有3 例患者BRCA1 基因突變位點相同，即c.5470_5477delATTGGGCA，出現(xiàn)頻率為16.67%（3/18）。突變主要集中的基因亞區(qū)是外顯子編碼區(qū)（CDS，14/25），其中最多在CDS9（7/14）和CDS10（6/14），此外突變位于外顯子（EX）3 例（3/25），突變位于內(nèi)含子區(qū)（Intron）1 例（1/25）。

表1 BRCA 基因突變組患者的基因突變情況

2.2 BRCA 基因突變與臨床病理特征的關(guān)系BRCA基因突變組和BRCA 基因野生組患者發(fā)病年齡分別為（54.2±9.3）歲和（52.5±8.1）歲，2 組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.658，P=0.355）。BRCA基因突變組血清CA-125 水平為467.15（99.61，1977.25）U/mL，高于BRCA 基因野生組的185.60（98.30，655.50）U/mL，但差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.630，P=0.529）。2 組患者的FIGO 分期、組織病理學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性腫瘤家族史進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。BRCA 基因突變組患者無復發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）31.0（15.0，38.0）個月長于BRCA 基因野生組的11.0（6.0，18.0）個月，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-1.931，P=0.027）。

表2 BRCA 基因突變與臨床病理特征情況

2.3 BRCA 基因突變與HBOC 家族史的關(guān)系BRCA基因突變組有HBOC 家族史的患者10 例（40%），BRCA 基因野生組有HBOC 家族史的患者9 例（18.4%），2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.059，P=0.044）。

2.4 對BRCA 基因突變患者的家系檢測結(jié)果9 例BRCA 基因突變患者的30 例家系成員接受了基因檢測，其中6 例BRCA 基因突變患者家系的18 例成員發(fā)現(xiàn)有與患者相同位點的基因突變，最年輕的女性突變者22 歲。此6 例患者均有HBOC 家族史，其家系中健在的患有卵巢癌和乳腺癌的親屬均有相同的突變，其他突變者1 例患有胰腺癌、1 例患有膽管癌，其余11 例均為尚未發(fā)病的表型正常攜帶者。研究中有1 例BRCA1 基因突變患者（先證者）既往有乳腺癌病史，先證者的祖母、伯父因食管癌已病故，先證者父母無腫瘤病史，先證者兩位妹妹患有乳腺癌，一位姐姐患膽管癌已故。對先證者這一代現(xiàn)存成員及子代的所有成員進行了相同位點的基因檢測，發(fā)現(xiàn)先證者這一代中的所有女性成員（Ⅲ:2、3、4）3例（3/3）及所有男性成員（Ⅲ:5、6）2 例（2/2）均攜帶相同的突變。子代中有2 例女性（Ⅳ:2、4）攜帶同一突變（2/3）。經(jīng)過該家系分析發(fā)現(xiàn)，BRCA 基因致病性突變的遺傳率在先證者這一代達到了100%，女性子代遺傳率達到66.7%（2/3）。見圖1。

圖1 BRCA 基因突變卵巢癌患者家系分析圖

3 討論

大約9%～24%的EOC 是由BRCA 胚系突變引起的，本研究中BRCA 基因總突變率和BRCA1/2 基因突變率比Wu 等[8]總結(jié)的中國人群突變率結(jié)果偏高。分析其原因與本研究入組病例83.8%為高級別漿液性卵巢癌患者有關(guān)，而Wu 等的研究高級別漿液性卵巢癌患者占73%。Jayson 等[10]和Essel 等[11]多個研究顯示，高級別漿液性卵巢癌患者BRCA 突變率明顯高于卵巢透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌患者，也不建議對黏液性卵巢癌和非上皮性卵巢癌患者進行基因檢測，因為該類患者的突變率與普通人相似。

本研究中主要的突變方式為框移突變和無義突變?？蛞仆蛔兒蜔o義突變均可導致其所在基因編碼蛋白提前終止，造成截短型蛋白或使蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)改變，進而引起B(yǎng)RCA 蛋白缺失及功能障礙[12]。本研究中有3 例患者BRCA1 基因突變位點相同，即c.5470_5477delATTGGGCA，有研究表明這是中國人的“熱點”突變，可能會導致中國人卵巢癌的風險增加[13-14]。血清CA-125 水平是臨床上反映卵巢上皮癌特別是高級別漿液性癌患者病情的重要指標，目前國內(nèi)外對卵巢癌BRCA 基因突變與血清CA-125 關(guān)系的研究較少。國外一項研究顯示，BRCA 突變卵巢癌患者血清CA-125 水平高于非突變組[15]。國內(nèi)一項關(guān)于高級別漿液性卵巢癌的研究提出，CA-125 高水平是影響B(tài)RCA 基因突變的獨立危險因素（P=0.007），CA-125 高水平可以預示高級別漿液性卵巢癌患者BRCA 突變狀態(tài)[16]。本研究BRCA 基因突變組比野生組患者的血清CA-125 水平更高，但差異無統(tǒng)計學意義，期待更多大樣本的研究進一步證實。大量文獻及臨床試驗顯示BRCA 突變卵巢癌患者對鉑類化療更加敏感，并能從PARP 抑制劑治療中獲益更大，BRCA2 突變比BRCA1 突變患者預后更好。本研究發(fā)現(xiàn)BRCA 突變組患者在沒有PARP 抑制劑維持治療的情況下RFS 優(yōu)于野生組患者。這也證實了BRCA突變狀態(tài)是評估EOC 患者預后的重要標志物。

本研究中BRCA 基因突變與HBOC 家族史關(guān)系密切，與文獻報道一致。家系分析結(jié)果證明，BRCA基因符合常染色體顯性遺傳，男性成員可以是BRCA 基因突變的攜帶者將突變遺傳給子代，攜帶者罹患胰腺癌、前列腺癌、男性乳腺癌、黑色素瘤的風險增高[17]。在這些腫瘤聚發(fā)的家族，也同樣應當警惕其女性成員患卵巢癌的風險。因此要重視BRCA突變患者家系成員的遺傳咨詢工作。BRCA1/2 基因突變的檢測對卵巢癌高危人群的早期篩查具有非常重要的臨床意義，但因為檢測費用昂貴限制了篩查人群的范圍。本研究中25 例BRCA 基因突變患者只有9 例患者的家系成員完成了檢測，其他患者家系成員拒絕檢測的原因85%是因為檢測費用昂貴，15%是擔心檢測結(jié)果帶來的心理負擔。但本研究中對有HBOC 家族史的6 例BRCA 基因突變卵巢癌患者的家系成員的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性成員突變率很高。故對有HBOC 家族史的未發(fā)病女性提前進行基因突變的檢查，是確定罹患卵巢癌高危人群的切實可行的措施。為了降低篩查成本提高基因篩查的可行性，可針對家族中腫瘤患者進行基因檢測找到突變的位點，再定向檢測該家系成員，單一突變位點的檢測費用僅為BRCA1/2 檢測費用的十分之一。對于突變者應盡早進行干預從而降低卵巢癌的發(fā)病率和死亡率。雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)無疑是降低BRCA突變攜帶者罹患卵巢癌風險有效措施，但手術(shù)會使女性喪失生育能力，而且近期研究又發(fā)現(xiàn)BRCA 突變可導致卵巢功能障礙，尤其是卵巢儲備能力的下降，使患者面臨生育能力下降的風險[18-20]。故應盡早篩查出BRCA 突變攜帶女性，告知其風險以指導家庭生育決策的制定。

本研究樣本量較小，研究結(jié)果仍具有局限性。對于卵巢癌患者BRCA 基因突變的研究還需更進一步擴大樣本加以證實。EOC 作為預后最差的婦科惡性腫瘤，目前無有效的早期篩查手段。對有HBOC 家族史的女性成員進行BRCA 基因檢測是篩查罹患卵巢癌高危人群的有效手段，對無癥狀攜帶者的干預為卵巢癌的預防提供了前所未有的機遇。