舉宮器在婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的價值與爭議

孫語舒，易曉芳

二十世紀(jì)九十年代，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，舉宮器應(yīng)運而生，其術(shù)中協(xié)助操作子宮的費用達到全子宮切除術(shù)總費用的8%，其主要用于腹腔鏡下全子宮、次全子宮及廣泛全子宮切除術(shù)[1]。舉宮器通過術(shù)中推舉子宮達到進一步暴露手術(shù)視野、減少輸尿管等周圍臟器損傷的目的，舉宮杯的使用有助于足夠的陰道切除范圍及氣腹的維持[2]。隨著舉宮器在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其在婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用也日漸受到重視。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)于2014 年首次在日本成為早期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]，這伴隨而來的是舉宮器的進一步推廣及應(yīng)用。2015 年首次報道了機器人手術(shù)中使用機械臂推舉VCare 舉宮器的可行性[4]，使其在婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用中擁有較好的前景。但隨著有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)對婦科腫瘤患者不良影響的報道[5-6]，對舉宮器使用的重要性也提出質(zhì)疑。

1 應(yīng)用安全性的爭議

1.1 宮頸癌

1.1.1 安全性報道 許多研究報道微創(chuàng)手術(shù)不增加宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[7-8]，但關(guān)于其術(shù)中舉宮器使用安全性的報道較少。Rakowski 等[9]回顧性收集1997—2010 年ⅠA2～ⅠB2 期宮頸癌患者，比較經(jīng)腹（n=185）及機器人輔助（n=48）的腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，ConMed VCare 舉宮器并不增加宮頸癌患者術(shù)后腫瘤細(xì)胞浸潤深度（16.1% vs.16.6%，P=0.858）以及脈管淋巴浸潤程度（34%vs.39%，P=0.686），但舉宮器組與開腹手術(shù)組相比，病灶表面（12.6%vs.45%，P=0.038）以及宮旁組織（29%vs.65%，P=0.036）中破碎的腫瘤組織較多，雖然并未影響患者的病理診斷，但其臨床意義仍需進一步探究。Nica 等[10]回顧性研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌患者微創(chuàng)術(shù)中使用VCare 舉宮器并不降低患者術(shù)后生存率（HR=0.4，P=0.05），證實了其術(shù)中使用的安全性。

1.1.2 應(yīng)用的質(zhì)疑 有報道認(rèn)為舉宮器可能通過擠壓腫瘤組織引起術(shù)中宮頸癌細(xì)胞的直接播散[5-6，11]。Polen-De 等[12]回顧性收集ⅠA2～ⅠB1 期宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)舉宮器組（n=8）與非舉宮器組（n=32）患者相比腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高（OR=2.4，P=0.032）。Ramirez等[5]通過一項大型、多中心臨床試驗表明，早期宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的3 年總生存率低于開腹手術(shù)組（93.8%vs.99.0%）；Melamed 等[6]平均隨訪腹腔鏡手術(shù)（n=1 225）與開腹手術(shù)（n=1 236）患者45 個月發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡患者術(shù)后4 年病死率明顯高于經(jīng)腹手術(shù)患者（9.1%vs.5.3%，P=0.002），兩者均認(rèn)為這除了與腹腔鏡手術(shù)中陰道范圍切除不足以及腫瘤組織直接暴露于CO2氣體有關(guān)，舉宮器的使用也為腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)的重要因素之一。Chiva 等[13]發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)中使用舉宮器使患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加1.76 倍（HR=2.76，P＜0.001），但未提及使用了何種舉宮器。

1.2 子宮內(nèi)膜癌

1.2.1 安全性報道 近年來大部分研究表明，舉宮器在子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用相對安全。Uccella 等[14]通過前瞻性、多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌術(shù)中使用舉宮器（n=579）及非舉宮器（n=372）患者術(shù)后復(fù)發(fā)率（13.5% vs.11.6%，P=0.37）無明顯差異，舉宮器的使用與子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)（OR=1.00，P=0.76）。Marcos-Sanmartín 等[15]隨訪子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)（n=77）中應(yīng)用舉宮器的患者共60 個月，其與開腹手術(shù)相比（n=70），兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率（7.4%vs.13.1，P=0.091）以及生存率（97.1%vs.95.1%，P=0.592）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Shinohara 等[16]前瞻性地收集13 例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡手術(shù)中放置舉宮器前后的腹腔沖洗液，兩者惡性腫瘤細(xì)胞陰性率結(jié)果均為92.3%，而舉宮器的使用并未增加腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞的陽性率。Meng 等[17]通過一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌術(shù)中使用舉宮器并不增加術(shù)中腹腔沖洗液細(xì)胞陽性率（RR=1.53，95%CI：0.85～ 2.77）以及腫瘤細(xì)胞脈管浸潤情況（RR=1.18，95%CI：0.66～2.11），不增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險（RR=1.25，95%CI：0.89～1.74）。

1.2.2 應(yīng)用的質(zhì)疑 盡管大多數(shù)學(xué)者證實了舉宮器在子宮內(nèi)膜癌中使用的安全性，但未明確提出術(shù)中使用何種舉宮器，其應(yīng)用仍不斷得到質(zhì)疑，不同形式舉宮器的安全性仍有待進一步探討。Lim 等[18]通過一項前瞻性自身對照研究，收集使用RUMI 舉宮器子宮內(nèi)膜癌患者（n=46），分別取舉宮器放置前、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎及舉宮器放置后以及全子宮切除后的腹膜沖洗液，發(fā)現(xiàn)舉宮器放置后腹水中腫瘤細(xì)胞陽性率（4.3%）增高，認(rèn)為該型舉宮器的球囊系統(tǒng)在置入子宮后可促使輸卵管峽部及壺腹部原存留的腫瘤細(xì)胞進入盆腔。Padilla-Iserte 等[19]通過一項多中心、回顧性研究，對子宮內(nèi)膜癌術(shù)中使用（n=1 756）或不使用（n=905）舉宮器2 組患者進行術(shù)后隨訪，其中舉宮器組有51.77%患者術(shù)中使用球囊型舉宮器，其余使用非球囊型舉宮器，發(fā)現(xiàn)使用舉宮器會降低早期子宮內(nèi)膜癌（FIGOI-Ⅱ期）無病生存率（HR=1.74，P=0.027），提高其死亡率（HR=1.74，P=0.026），這可能與宮腔內(nèi)置入舉宮器探針造成的子宮肌層破壞、宮腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，2 組患者復(fù)發(fā)常見部位均為盆腔及陰道組織。

有學(xué)者認(rèn)為，有球囊裝置的舉宮器在早期子宮頸癌的應(yīng)用造成腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險要低于子宮內(nèi)膜癌，可能與早期宮頸癌腫瘤組織較小、宮頸肌肉組織連接致密，不利于開放血管的閉合，以及舉宮器放置后宮腔內(nèi)形成的閉合壓力系統(tǒng)有關(guān)[9]。

2 舉宮方式的比較與改良

2.1 舉宮器的分類與比較舉宮器種類繁多，其命名與發(fā)明者相關(guān)，其大致可分為2 類：非球囊型以及球囊型舉宮器。非球囊型舉宮器以Hohl、Clermont Ferrand、Clearview 舉宮器為代表，球囊型舉宮器以RUMI 系統(tǒng)、VCare、Hourcambie 及Mangeshikar 舉宮器為代表[20]。2000 年首次報道了RUMI 舉宮器聯(lián)合Koh 系統(tǒng)（Koh 舉宮杯及陰道水囊裝置）用于25 例腹腔鏡下良性全子宮切除病例，證實了RUMI 舉宮器在腹腔鏡手術(shù)中可有效維持氣腹[21]，故與非球囊型舉宮器相比，球囊型舉宮器可較好地暴露陰道穹窿、維持氣腹，如Vectec 舉宮器與Clermont Ferrand舉宮器相比，子宮向側(cè)方以及頭側(cè)擺動的幅度更大，其球囊裝置使其于腹腔鏡手術(shù)中維持氣腹能力更強，子宮頸及陰道穹窿界限暴露效果更好，陰道切除操作時間[（4±2）min vs.（4.5±2.0）min，P=0.03]以及手術(shù)時間更短[（81±15）min vs.（89±17）min，P=0.04][22]。但不同舉宮器在安裝便利性、可重復(fù)利用性、推舉子宮的靈活性、顯示陰道穹窿能力、維持氣腹等能力均存在一定差異，術(shù)中選擇時仍需結(jié)合術(shù)中情況綜合考慮，如Clearview 舉宮器可提供子宮前后搖擺最大活動范圍（210°），但無法較好維持氣腹[20]；Hohl 舉宮器與Colp-Probe 舉宮器均為非球囊型舉宮器，但Hohl 舉宮器與子宮頸連接更為緊密，其放置時間更短（2 min vs.6 min，P＜0.001），切除陰道所需時間更短（7 min vs.12 min，P＜0.001）[23]；Mangeshikar 舉宮器是唯一一種協(xié)助子宮左旋及右旋的舉宮器，但舉宮器安裝相對困難[20]。

2.2 改良舉宮器為了更好地協(xié)助克服婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的難點，不同學(xué)者在傳統(tǒng)舉宮器的基礎(chǔ)上不斷進行改良，從而進一步提高舉宮器在婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用價值。Canton-Romero 等[24]將Hohl舉宮器用于固定宮頸的螺母改為光滑的指針，從而保護子宮頸，減少宮頸癌術(shù)中對于宮頸的損傷。Dikici 等[25]設(shè)計的新型舉宮器可在冠狀面以及矢狀面雙平面旋轉(zhuǎn)80°以增加手術(shù)視野范圍，同時通過設(shè)置環(huán)形LED 燈利于宮頸以及陰道穹窿的辨識。Schaer 等[1]通過設(shè)計推動式手柄調(diào)節(jié)舉宮器長度，從而使其適用于不同大小的子宮，用于不同的手術(shù)方式，其與一次性舉宮器相比價格便宜7 倍。

2.3 改良舉宮方式腹腔鏡下全子宮或廣泛全子宮切除術(shù)是婦科腫瘤患者微創(chuàng)手術(shù)的基本方式。鑒于舉宮器在上述手術(shù)中應(yīng)用安全性的爭議，替代舉宮器的不同舉宮方式正不斷被提出。

2.3.1 不舉宮 舉宮器不適用于巨大子宮、陰道窄縮以及各種原因?qū)е聦m頸偏小的患者[26]。關(guān)于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中無需舉宮器的手術(shù)方式首次于2011 年婦科良性疾病中提出，但該前瞻性研究中受試對象子宮底均未超過臍水平[27]。2019 年報道了1例在無舉宮器的情況下順利完成腹腔鏡下巨大子宮（＞5 000 g）全子宮切除術(shù)的病例，以及1 例合并陰道腫物占位及大B 細(xì)胞淋巴瘤婦女于腹腔鏡無舉宮器條件下行全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)的病例[26]，2 例術(shù)后均較快康復(fù)。2019 年首次報道了在單孔腹腔鏡且無舉宮器條件下行ⅠB1（2018 FIGO 分期）絕經(jīng)期婦女宮頸癌手術(shù)[28]，證實了微創(chuàng)手術(shù)中廣泛全子宮切除術(shù)不借助舉宮器的可行性。Zygouris等[29]通過1 023 例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)證實，術(shù)中放棄舉宮器的使用不僅可行，該手術(shù)方式還可作為訓(xùn)練青年醫(yī)生行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)的重要手段。

2.3.2 子宮懸吊術(shù) 術(shù)中通過助手對于子宮懸吊線的牽拉同樣可以達到充分暴露手術(shù)視野的目的，不同形式的子宮懸吊術(shù)不斷被提出。Kanao 等[30]在陰道后穹窿處放置一5 mm 套管針，將器械伸入后通過牽拉子宮體縫扎線，配合周圍腸管以及臍韌帶的牽拉，達到移動子宮，減少宮頸接觸以及擠壓，避免腫瘤細(xì)胞擴散的目的。2011 年報道了23 例患有宮頸癌、直腸癌或乙狀結(jié)腸癌患者于腹腔鏡手術(shù)中將子宮底或子宮圓韌帶懸吊于前腹壁，從而替代舉宮器達到暴露手術(shù)視野的目的[31]。Boztosun 等[32]于29 例患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中同樣使用子宮懸吊術(shù)，即將子宮動脈結(jié)扎后于以25 mm 縫線環(huán)形套入子宮體，并在子宮前后壁各自繞環(huán)穿入縫線，于子宮底結(jié)扎，通過牽拉結(jié)扎線擺動子宮。尚可通過分別將雙側(cè)輸卵管以及圓韌帶結(jié)扎，將兩條結(jié)扎線繞于子宮前壁結(jié)扎達到懸吊子宮的目的[11]。該種方式既可保證手術(shù)視野的暴露，同時為舉宮器缺乏地區(qū)等各種不適合使用舉宮器患者手術(shù)帶來益處，且該種手術(shù)方式在直視宮頸的條件下分離陰道壁及其周圍組織，減少對輸尿管的損傷，且術(shù)中更多保留宮骶韌帶，保證陰道長度及其周圍組織的支持[27]。

3 結(jié)語與展望

腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦科腫瘤中，舉宮器作為腹腔鏡手術(shù)中協(xié)助手術(shù)進行的工具，對于其應(yīng)用的安全性并無一致說法，新的研究以及舉宮器的改良、手術(shù)方式的改進仍需進一步探索，只有符合婦科腫瘤手術(shù)的無瘤原則、方便暴露手術(shù)視野且不影響患者術(shù)后預(yù)后的舉宮器或舉宮方式才能推動婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。