SMILE和FS-LASIK對近視的治療效果及對患者角膜厚度和角膜知覺的影響

[摘要]目的：分析飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（Small incision lenticule extraction，SMILE）和飛秒制瓣激光輔助原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）對近視患者角膜厚度和角膜知覺的影響。方法：回顧性收集2017年7月-2019年12月筆者醫(yī)院眼科收治的行SMILE治療的25例近視患者臨床資料為SMILE組，另擇同期行FS-LASIK治療的25例近視患者臨床資料為FS-LASIK組。比較兩組術(shù)前和術(shù)后1周等效球鏡度、角膜曲率、角膜厚度、不同位置角膜知覺，兩組術(shù)后1周中央?yún)^(qū)角膜帽厚度、全區(qū)角膜帽厚度和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1周，兩組等效球鏡度較術(shù)前升高，SMILE組高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;角膜曲率、角膜厚度較術(shù)前降低，SMILE組角膜曲率低于FS-LASIK組，角膜厚度高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，SMILE組中央?yún)^(qū)角膜帽厚度、全區(qū)角膜帽厚度均低于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組中央、上方、下方、鼻側(cè)角膜知覺均降低，F(xiàn)S-LASIK組低于SMILE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，SMILE組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，與FS-LASIK組（12.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與FS-LASIK相比，SMILE治療近視能顯著改善患者視力、角膜曲度和角膜厚度，其制作的角膜帽厚度更薄，對患者角膜知覺損傷更小，同時并發(fā)癥較少。

[關(guān)鍵詞]近視;飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);飛秒制瓣激光輔助原位角膜磨鑲術(shù);角膜帽;角膜瓣厚度;角膜知覺

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0008-04

Effect of SMILE and FS-LASIK on Corneal Thickness and Corneal Perception in Myopia Patients

XIAO Chun-xia

（Department of Ophthalmology，Qinzhou District Ophthalmic Hospital，Tianshui 741000，Gansu，China）

Abstract： Objective? To analyze the effects of small incision lenticule extraction （SMILE） and femtosecond assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK） on corneal thickness and corneal perception of myopia patients. Methods? Between July 2017 and December 2019， the clinical data of 25 myopia patients treated with SMILE were collected retrospectively as SMILE group， and the clinical data of 25 myopia patients treated with FS-LASIK in our hospital at the same period were selected as FS-LASIK group. The equivalent sphericity， corneal curvature， corneal thickness， corneal perception at different positions， central corneal cap thickness， whole corneal cap thickness and complications were compared between the two groups before and one week after operation. Results? One week after operation， the spherical equivalent diopter of the two groups was higher than that before operation， the spherical equivalent diopter of the SMILE group was higher than that of the FS-LASIK group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Corneal curvature and corneal thickness were lower than those before operation， the corneal curvature of SMILE group was lower than that of FS-LASIK group， and the corneal thickness was higher than that of FS-LASIK group （P<0.05）. One week after operation， the thickness of central corneal cap and whole corneal cap in SMILE group were lower than those in FS-LASIK group （P<0.05）. One week after operation， the central， upper， lower and nasal corneal perception decreased in both groups， which was lower in FS-LASIK group than in SMILE group （P<0.05）. One week after operation， the incidence of complications in SMILE group was 6.00%， and there was no significant difference compared with FS-LASIK group （12.00%， P>0.05）. Conclusion? Compared with FS-LASIK， SMILE can significantly improve patients' vision， corneal curvature and corneal thickness. The corneal cap made by Smile has thinner thickness， less damage to patients' corneal perception and fewer complications.

Key words： myopia; small incision lenticule extraction （SMILE）; femtosecond assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK）; the corneal cap; corneal flap thickness; corneal perception

近視患者由于視力降低，眼睛經(jīng)常會出現(xiàn)疲勞、干澀等不良狀況，對患者生活和工作產(chǎn)生較大影響，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前我國近視人數(shù)已高達6億[1]。近年來，隨著現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的迅速發(fā)展，涌現(xiàn)了大量的近視激光治療技術(shù)，飛秒激光應(yīng)用最為廣泛且相較于其他治療方法，其效果更好，其中飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（Small incision lenticule extraction，SMILE）和飛秒制瓣激光輔助原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）是臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式[2-3]。SMILE實現(xiàn)了真正微創(chuàng)化，對于高度近視治療具有較大潛力，而FS-LASIK具有良好的穩(wěn)定性和可預(yù)測性，兩種術(shù)式在近視治療方面各有千秋?；诖?，本研究通過比較SMILE和FS-LASIK對筆者醫(yī)院眼科收治的近視患者角膜帽、角膜瓣厚度和角膜知覺的影響，分析兩種術(shù)式在治療近視方面的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性收集2017年7月-2019年12月筆者醫(yī)院眼科收治的行SMILE治療的25例近視患者臨床資料為SMILE組，另擇同期行FS-LASIK治療的25例近視患者臨床資料為FS-LASIK組。SMILE組男14例，女11例;年齡18～47歲，平均（31.26±5.02）歲;近視病程1～5年，平均（2.35±1.02）年;術(shù)前淚膜破裂時間（10.66±1.73）s。FS-LASIK組男15例，女10例;年齡17～46歲，平均（31.54±4.99）歲;近視病程1～5年，平均（2.42±1.32）年;術(shù)前淚膜破裂時間（10.73±1.28）s。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前淚膜破裂時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①屈光狀態(tài)穩(wěn)定、術(shù)前等效球鏡<-10.00D，散光<-3.00D[4]者;②術(shù)前角膜厚度≥470μm、預(yù)測手術(shù)后1周角膜厚度≥270μm者;③角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2 000/mm2者;④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者;⑤臨床資料完整者。排除標準：①超高度近視及高度散光者;②單眼近視者;③合并角膜瘢痕或角膜病、眼外傷病史者;④合并器質(zhì)性眼部疾病，如青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變者;⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 SMILE組：術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，消毒，鋪巾，用4g/L鹽酸奧布卡因凝膠（沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H31023203，規(guī)格：10ml：30mg）行表面麻醉，貼手術(shù)粘貼膜，開瞼器開瞼。患者平臥，手術(shù)顯微鏡下注視綠色的固視燈，用負壓吸引環(huán)壓平固定眼球。采用500kHz VisuMax全飛秒激光儀（Meditec Carl Zeiss）進行基質(zhì)透鏡切除，設(shè)置角膜帽為110μm，直徑為7.5mm，邊切角度為90°，切口長度為2mm，右眼切口位于顳上方135°，左眼切口位于正上方90°。激光掃描后，采用分離器進行層間分離，游離后用顯微鑷從切口取出。取出透鏡后用生理鹽水將角膜基質(zhì)床沖洗干凈。術(shù)后采用5g/L左氧氟沙星滴眼液（江蘇漢晨藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103148，規(guī)格：6ml）點眼，4次/天，療程2周;1g/L氟米龍滴眼液（參天制藥株式會社能登工廠，國藥準字J20130062，規(guī)格：1mg︰5ml）滴眼，3次/天，療程2周。

1.3.2 FS-LASIK組：術(shù)前處理與SMILE組一致，將患者頭位擺正，下頜與額頭位于同一水平面，下頜與鼻梁的連線居中，采用500kHz WaveLight FS200飛秒激光儀制作角膜瓣110μm，負壓吸引環(huán)均采用S號環(huán)，將負壓吸引環(huán)與角膜緊密接觸，啟動負壓，隨后通過500kHz WaveLight EX500準分子激光系統(tǒng)行角膜屈光切削，切削完成后分離并掀開角膜瓣，沖洗復(fù)位角膜瓣。術(shù)后處理與對照組一致。

1.4 檢測指標

1.4.1 等效球鏡度、角膜曲率、角膜厚度：術(shù)前和術(shù)后1周，采用非睫狀肌下電腦驗光對患者等效球鏡度進行檢測;采用YZ38角膜曲率計（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對角膜曲率進行檢測;采用SONOMED PACSCAN300AP+ 角膜厚度儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對患者角膜厚度進行檢測。

1.4.2 不同區(qū)域角膜帽或角膜瓣厚度：手術(shù)過程中，采用TOMEY SP-3000 A型超聲生物測量儀（沈陽中威儀器有限公司）對中央?yún)^(qū)角膜帽厚度和全區(qū)角膜瓣厚度進行檢測。

1.4.3 不同區(qū)域角膜知覺：術(shù)前和術(shù)后1周，于裂隙燈下，采用cochet-bonnet角膜知覺計（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）分別于距角膜中央3mm位置正東、南、西、北方位及角膜中央5個位置進行角膜知覺檢測。將角膜知覺計的尼龍線垂直于角膜表面，每次遞減5mm，直至出現(xiàn)眨眼作為陽性反應(yīng)，同一長度測量3次，3次中出現(xiàn)2次陽性反應(yīng)為陽性結(jié)果，陽性結(jié)果的最大長度為角膜知覺的閾值。

1.4.4 并發(fā)癥：術(shù)后1周，對兩組出血、異物感、視力恢復(fù)遲緩等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。其中，計量資料使用均數(shù)±標準差（x?±s）來表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，χ2檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組等效球鏡度、角膜曲率、角膜厚度比較：術(shù)后1周，兩組等效球鏡度較術(shù)前升高，SMILE組高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;角膜曲率、角膜厚度較術(shù)前降低，SMILE組角膜曲率低于FS-LASIK組，角膜厚度高于FS-LASIK組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組不同區(qū)域角膜帽或角膜瓣厚度比較：SMILE組不同區(qū)域角膜帽或角膜瓣厚度均低于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組不同區(qū)域角膜知覺比較：術(shù)后1周，兩組中央、上方、下方、鼻側(cè)角膜知覺較術(shù)前均降低，F(xiàn)S-LASIK組低于SMILE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥情況比較：SMILE組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，與FS-LASIK組（12.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

近年來，飛秒激光普遍應(yīng)用于臨床高度近視治療中，F(xiàn)S-LASIK和SMILE是飛秒激光中應(yīng)用最廣泛的術(shù)式[5]。FS-LASIK是通過飛秒激光輔助準分子光原位角膜磨鑲術(shù)進行角膜制瓣的手術(shù)，不可避免地會對角膜進行切開和（或）對前基質(zhì)進行切削，角膜厚度減少明顯，可能使角膜生物力學(xué)發(fā)生改變[6]。SMILE與FS-LASIK最大的區(qū)別在于無需制作角膜瓣，只需利用飛秒激光直接在角膜基質(zhì)進行透鏡的切割和制作，將透鏡前后表面與角膜組織分離后用透鏡鑷將其從2～4mm的切口中取出，有利于角膜上皮層與前彈力層的保留，對組織損傷更小，理論上具有更好的角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)并且能維持較好的角膜表面形態(tài)[7]，同時有研究[8]顯示，SMILE術(shù)后患者角膜厚度能出現(xiàn)一定程度對恢復(fù)，可有效避免術(shù)后視力回退和圓錐角膜的發(fā)生。本研究中，SMILE組等效球鏡度較術(shù)前升高并高于FS-LASIK組，角膜曲率和角膜厚度較術(shù)前降低，角膜曲率低于FS-LASIK組，角膜厚度高于FS-LASIK組，說明SMILE能顯著改善患者視力，降低角膜曲率并有助于術(shù)后患者角膜厚度的恢復(fù)。

SMILE技術(shù)是角膜屈光手術(shù)從“有瓣”到“無瓣”的里程碑式術(shù)式，SMILE手術(shù)過程中在角膜基質(zhì)微透鏡分離后，角膜上方會形成一個類似于角膜瓣的結(jié)構(gòu)，稱為角膜帽，其厚度預(yù)測性的高低對于準確評估術(shù)后殘留角膜基質(zhì)床厚度十分重要，與角膜瓣類似[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組在不同離心度的位置，角膜帽和角膜瓣厚度的變異均不大，表明SMILE制作的角膜帽和FS-LASIK制作的角膜瓣具有同樣的均一性及規(guī)整性，同時SMILE角膜帽中央及全角膜厚度均低于FS-LASIK組，角膜帽的厚度略低于預(yù)計值，說明SMILE術(shù)的微創(chuàng)性更好，但預(yù)測值較低，與趙姣[10]研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，SMILE術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率僅66.00%，這主要基于SMILE真正的微創(chuàng)性，其有效保留角膜上皮層和前彈力層，同時切割的角膜神經(jīng)纖維少[11]，有效降低術(shù)后干眼癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

角膜感受器是產(chǎn)生角膜知覺的主要神經(jīng)組織，角膜手術(shù)會造成角膜神經(jīng)的損傷，對角膜知覺產(chǎn)生影響[12]。本研究術(shù)后，SMILE組角膜知覺高于FS-LASIK組。臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK制作角膜瓣過程中會切斷角膜神經(jīng)組織，有動物實驗[14]顯示，家兔行FS-LASIK術(shù)后3d，角膜瓣內(nèi)除蒂部以外的神經(jīng)組織均消失，說明FS-LASIK手術(shù)會對角膜神經(jīng)組織產(chǎn)生嚴重損傷從而影響角膜知覺。SMILE手術(shù)為全激光治療，無需掀開角膜瓣，從而減小對角膜內(nèi)神經(jīng)組織的損傷，同時術(shù)中切口長度僅2～5mm，很大程度上減少了對表層角膜神經(jīng)纖維的破壞，有利于術(shù)后患者角膜知覺的恢復(fù)，此外，正常人角膜中央神經(jīng)纖維為3：00～9：00位水平走向，由深向淺走行，而SMILE手術(shù)過程中，術(shù)者將切口設(shè)計在眼角正上方90°位置，或顳側(cè)或顳上方，能有效避開神經(jīng)纖維密集區(qū)域，同時便于施術(shù)[15]。

綜上，與FS-LASIK相比，SMILE治療近視能顯著改善患者視力、角膜曲度和角膜厚度，其制作的角膜帽厚度更薄，但預(yù)測性較低，同時SMILE對患者角膜知覺損傷更小，值得在臨床推廣。

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[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：肖春霞. SMILE和FS-LASIK對近視的治療效果及對患者角膜厚度和角膜知覺的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：8-11.