準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)對(duì)近視患者的矯治效果研究

畢占京 韋秋紅 張榮 王乾 林慧 李詠

[摘要]目的：探討準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)在近視治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年1月-2019年6月在筆者醫(yī)院治療的高度近視患者200例，根據(jù)治療方案分為觀察組（103例201眼）和對(duì)照組（97例184眼），觀察組給予準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)治療，對(duì)照組給予準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后視力情況、并發(fā)癥情況，比較兩組淚膜破裂時(shí)間（BUT）和淚液分泌試驗(yàn)（SIT）差異，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后6個(gè)月視力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其視力>1.0的比例為38.81%。觀察組和對(duì)照組手術(shù)前后BUT、SIT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月WHOQOL-100評(píng)分為（82.02±9.88）分，明顯高于對(duì)照組的（77.62±10.54）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)在近視治療中有較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]近視;準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù);臨床效果;視力;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R778.1+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0016-03

Clinical Effect of Excimer Laser in Situ Keratomileusis on Myopia

BI Zhan-jing1，WEI Qiu-hong1，ZHANG Rong1，WANG Qian2，LIN Hui2，LI Yong2

（1.Department of Ophthalmology，Baoding First Central Hospital，Baoding 071000，Hebei，China;2.Department of Ophthalmology，Hospital of 82 Group Army of PLA，Baoding 071000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the value of excimer laser in situ keratomileusis in the treatment of myopia. Methods? From January 2018 to June 2019， 200 patients with high myopia were selected， according to the treatment plan， the patients were divided into the observation group （103 cases， 201 eyes） and the control group （97 cases， 184 eyes）， the observation group was treated with excimer laser in situ keratomileusis， the control group was treated with excimer laser photorefractive keratotomy. The visual acuity and complications between the two groups were observed， the difference of break-up time （BUT） and schirmer test （SIT） between the two groups was compared， the World Health Organization Quality of life scale （WHOQOL-100） was used to evaluate the quality of life. Results? The visual acuity of the observation group at 6 months after operation was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the proportion of visual acuity>1.0 was 38.81%. There was no significant difference between the observation group and the control group before and after operation （P>0.05）. The WHOQOL-100 score of the observation group at 6 months after operation was （82.02±9.88）， which was significantly higher than that of the control group （77.62±10.54， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion? Excimer laser in situ keratomileusis has a good effect in the treatment of myopia， which is worthy of clinical use.

Key words： myopia; excimer laser in situ keratomileusis; clinical effect; vision; complication

有研究[1]提示我國(guó)兒童及青少年出現(xiàn)早期近視的發(fā)生率逐漸升高并具有高度數(shù)及低齡化的趨勢(shì)。近視度數(shù)的升高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、黃斑出血等眼底疾病，進(jìn)而增加致盲性眼病等眼底疾病的概率。目前臨床針對(duì)近視的治療主要依靠手術(shù)，其中準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)的應(yīng)用較為廣泛并具有滿意效果，但相關(guān)研究[2]提示該術(shù)式可能破壞角膜前彈力層和角膜上皮，造成角膜結(jié)構(gòu)變化，誘發(fā)角膜上皮再生及上皮下霧狀混濁等并發(fā)癥。準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)是新型治療術(shù)式，術(shù)中無(wú)需破壞角膜上皮等相關(guān)結(jié)構(gòu)并可克服準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)的缺陷，進(jìn)而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究探討了準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)在近視治療中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床近視的治療提供更多的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年6月在筆者醫(yī)院治療的高度近視患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前屈光度-6.25D～-20.00D，視力<0.1;②近視度數(shù)穩(wěn)定2年以上;③年齡≥18歲;④臨床隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有青光眼、眼前段急性炎癥、干眼癥等其他眼部疾病;②合并有免疫性疾病、肝腎功能不全等其他疾病;③瘢痕體質(zhì)者。根據(jù)治療方案分為觀察組（103例201眼，其中雙眼手術(shù)患者98例，單眼手術(shù)患者5例）和對(duì)照組（97例184眼，其中雙眼手術(shù)患者87例，單眼手術(shù)患者10例）

1.2 治療及隨訪方法：觀察組進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)：患者局麻后開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，角膜表面中央環(huán)形槽置新鮮配制的20%酒精作用20s，棉棒吸出槽內(nèi)酒精，BBS沖洗液徹底沖洗角膜表面，結(jié)膜囊負(fù)壓環(huán)置入后將角膜緣進(jìn)行標(biāo)記，制作角膜瓣（直徑7mm，厚度120μm），吸干角膜水分后根據(jù)角膜厚度和屈光度檢查調(diào)整激光切削參數(shù)，發(fā)射激光切削角膜，切削后角膜基質(zhì)床厚度需超過(guò)250μm;切削完成后少量BBS液沖洗干凈角膜床，沖洗瓣下組織，復(fù)位上皮瓣。對(duì)照組行準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)：局麻后固定眼球，確定角膜中心位置，用準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削程序直接照射角膜中央?yún)^(qū)表面，均勻切削角膜上皮，根據(jù)患者角膜、瞳孔和屈光狀態(tài)等，設(shè)置激光切削的各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)。切削過(guò)程可使用自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，保證切削中心不偏移，兩組所有患者術(shù)后抗生素眼膏預(yù)防感染，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后視力情況、并發(fā)癥，比較兩組淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT）和淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer test，SIT）差異，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表[4]（World Health Organization Quality of life scale，WHOQOL-100）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

淚膜破裂時(shí)間[5]：裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光，2滴生理鹽水浸潤(rùn)熒光素鈉檢測(cè)試紙頭部，浸濕部門放入穹窿結(jié)膜囊3s，試紙移除后眨眼3次，以最后1次瞬目睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間，每個(gè)患者檢測(cè)2次，取并均值。

淚液分泌試驗(yàn)[6]：取35mm×5mm刻度試紙，一段5mm反折，輕輕放入被測(cè)眼下結(jié)膜囊中外1/3交界，另一端自然下垂，輕輕閉眼5min后測(cè)量濾紙浸潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，BUT、SIT等資料采用（x?±s）表示，t檢驗(yàn)分析組間差異;性別等資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析組間差異;檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個(gè)月視力比較：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月視力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其視力>1.0的比例為38.81%

2.2 兩組手術(shù)前后BUT、SIT比較：觀察組和對(duì)照組手術(shù)前后BUT、SIT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組手術(shù)前后WHOQOL-100評(píng)分比較：觀察組和對(duì)照組術(shù)后WHOQOL-100評(píng)分較術(shù)前升高（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月WHOQOL-100評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組術(shù)后有11例患者夜視力下降，8例有眩光，7例有眼干、異物感，并發(fā)癥發(fā)生率為25.24%;對(duì)照組術(shù)后有8例患者夜視力下降，7例有眩光，6例有眼干、疲勞感，并發(fā)癥發(fā)生率為21.65%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359，P=0.549>0.05）。

3? 討論

準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)是臨床近視眼的主要治療方法之一，但術(shù)中可能誘發(fā)角膜上皮缺失致使角膜上皮細(xì)胞的異常增生和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，造成細(xì)胞外基質(zhì)分泌酶類，誘發(fā)角膜修復(fù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)和角膜上皮的異常增殖，進(jìn)而出現(xiàn)屈光回退和角膜上皮下霧狀混濁等[7-9]。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)能夠?qū)⒔悄せ|(zhì)床最大限度保留，進(jìn)而有效降低術(shù)源性散光、繼發(fā)性圓錐角膜和角膜基質(zhì)瓣出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究[10-12]已證實(shí)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后患者的裸眼視力較術(shù)前可顯著提高，本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后6個(gè)月視力優(yōu)于對(duì)照組，視力>1.0的比例可達(dá)38.81%。該結(jié)果提示準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)較準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)更有助于提高患者的視力，手術(shù)療效更好。準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)通過(guò)利用精密的飛秒激光或板層刀于角膜淺表部切除帶蒂角膜瓣，角膜瓣翻開(kāi)后于瓣下角膜基質(zhì)層進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，進(jìn)而改變角膜曲率發(fā)揮矯治散光、近視和遠(yuǎn)視的作用。

BUT是臨床淚膜穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，BUT值越低，淚膜穩(wěn)定性越差;SIT可反映機(jī)體的淚液分泌情況，SIT值越高，淚液分泌越多[13-15]。本研究結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組手術(shù)前后BUT、SIT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)和準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌均不會(huì)產(chǎn)生顯著影響，安全可控性高。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組術(shù)后WHOQOL-100評(píng)分較術(shù)前升高，而觀察組術(shù)后6個(gè)月WHOQOL-100評(píng)分明顯高于對(duì)照組。該結(jié)果提示準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)較準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切除術(shù)更有助于提高患者的生活質(zhì)量。準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)屬于分光區(qū)操作，有助于提升切削速度而縮短手術(shù)時(shí)間;該術(shù)式對(duì)患者角膜厚度要求較低，尤其是角膜厚度較薄的高度近視人群較適合。另外，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)可覆蓋角膜上皮而保護(hù)裸露的角膜神經(jīng)，隨著機(jī)體疼痛遞質(zhì)的分泌下降而降低患者的疼痛程度，因而患者生活質(zhì)量顯著提升。

安全性研究結(jié)果提示兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夜視力下降和眩光是近視手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成早期的偏中心切削，本研究采用的激光掃描切割速度遠(yuǎn)超過(guò)眼球隨機(jī)運(yùn)動(dòng)速度，可有助于降低偏中心發(fā)生率，加大切削區(qū)直徑，進(jìn)而降低夜視力下降和眩光發(fā)生率。另外，筆者結(jié)合手術(shù)操作認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)眼疲勞和眼干的原因可能是在制作角膜的過(guò)程中損傷角膜感覺(jué)神經(jīng)，造成角膜知覺(jué)下降，淚液分泌量下降，進(jìn)而誘發(fā)眼疲勞和眼干。

經(jīng)過(guò)研究筆者認(rèn)為準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)可在角膜平面上矯正患者視力，有助于術(shù)后早期增加遠(yuǎn)視偏移度，改變患者后定點(diǎn)距離，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后更早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，提高患者眼調(diào)節(jié)能力。但也有研究[16-18]提示準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)可能受激光能量波動(dòng)、環(huán)境因素、角膜基質(zhì)光滑程度等因素影響，術(shù)后存在一定并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前需要及時(shí)告知患者并注意保證角膜瓣的制作質(zhì)量，提高治療效果。綜上所述，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)在近視治療中有較好的效果，值得臨床使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃德晗，司方圓，劉才遠(yuǎn).飛秒制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)和前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)術(shù)后角膜前表面高階相差變化的比較[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（1）：110-113.

[2]鄧婭，明玥，盧麗芳，等.飛秒激光輔助LASIK和LASEK矯正中度近視對(duì)患者角膜表面及前房深度的影響對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：47-50.

[3]Bohac M，Koncarevic M，Pasalic A，et al.Incidence and clinical characteristics of post LASIK ectasia： a review of over 30，000 LASIK cases[J].Semin Ophthalmol，2018，33（7-8）：869-877.

[4]杜薇，李旭東，凃惠芳，等.眼肌肥厚型甲亢突眼的治療術(shù)式選擇及預(yù)后研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：33-36.

[5]Zhang Q，Wang J，Li M，et al.Assessment of surgical outcomes of femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis in patients with low compliance to postoperative follow-up： a retrospective observational study in a tertiary hospital in China[J].BMJ Open，2019，8（11）：e021702.

[6]王蕓，張曉峰，錢一峰，等.SMILE與FS-LASIK術(shù)后角膜上皮修復(fù)的對(duì)比研究[J].中華眼科雜志，2020，56（2）：93-102.

[7]Hong-Ting Liu，Zhou Zhou，Wu-Qiang Luo，et al.Comparison of optical quality after implantable collamer lens implantation and wavefront-guided laser in situ keratomileusis[J].Int J Ophthalmol，2018，11（4）：656-661.

[8]胡雅斌，周躍華，張晶，等.全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）角膜帽與飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（FS-LASIK）角膜瓣的對(duì)比[J].眼科新進(jìn)展，2018，23（9）：869-872.

[9]Jiaqi Zhou，Ye Xu，Meiyan Li，et al.Preoperative refraction， age and optical zone as predictors of optical and visual quality after advanced surface ablation in patients with high myopia： a cross-sectional study[J].BMJ Open，2018，8（6）：e023877.

[10]呂菊玲，王蘭，吳菊芬.兩種角膜屈光手術(shù)方式手術(shù)前后淚液功能變化的比較[J].眼科，2018，27（2）：44-48.

[11]Lombardo M，Serrao S，Randleman JB，et al.Corneal cross-linking standardized terminology[J].J Refract Surg，2018，34（3）：213.

[12]魏升升，李晶，劉建國(guó)，等.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜表面像差的變化[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（14）：118-121.

[13]Xia LK，Ma J，Liu HN，et al.Three-year results of small incision lenticule extraction and wavefront-guided femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis for correction of high myopia and myopic astigmatism[J].Int J Ophthalmol，2018，11（3）：470-477.

[14]Wang J，Ren Y，Liang K，et al.Changes of corneal high-order aberrations after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis[J].Medicine（Baltimore），2018，97（18）：e0618.

[15]張麗，翟長(zhǎng)斌，周躍華，等.近視患者角膜地形圖引導(dǎo)與波前像差優(yōu)化的FS-LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（11）：914-920.

[16]Mounir A，Mostafa EM，Ammar H，et al.Clinical outcomes of transepithelial photorefractive keratectomy versus femtosecond laser assisted keratomileusis for correction of high myopia in South Egyptian population[J].Int J Ophthalmol，2020，13（1）：129-134.

[17]Rvdal P，Grauslund J，Vestergaard AH.Comparison of corneal biomechanical changes after refractive surgery by noncontact tonometry： small-incision lenticule extraction versus flap‐based refractive surgery-a systematic review[J].Acta Ophthalmol，2019，97（2）：127-136.

[18]劉暢，孫旭光.飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后角膜感染的臨床警示[J].眼科，2018，27（6）：71-72.

[收稿日期]2020-05-18

本文引用格式：畢占京，韋秋紅，張榮，等.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)對(duì)近視患者的矯治效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：16-18.