加速康復外科臨床路徑在創(chuàng)傷骨科中的應用

馬晉?鐘浩博?樊仕才

【摘要】目的 探討加速康復外科（ERAS）臨床路徑在創(chuàng)傷骨科患者圍術期中的應用效果。方法 選擇行手術治療的100例老年髖部骨折、中青年橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折患者為研究對象，根據圍術期是否行ERAS將患者分為非ERAS組與ERAS組，每組各50例。比較2組患者手術情況、術后恢復情況、VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 2組術中出血量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。與非ERAS組相比，ERAS組的首次進食時間和下床活動時間較早，住院時間較短，非手術住院費用明顯減少（P均< 0.001）。術后第24 h、48 h，ERAS組患者VAS評分均低于非ERAS組（P均< 0.001），2組術后72 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。ERS組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于非ERAS組（P < 0.001）。結論 ERAS應用于創(chuàng)傷骨科手術患者圍術期管理中，能夠緩解患者術后初期疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，有助縮短康復進程，減輕患者的經濟負擔。

【關鍵詞】創(chuàng)傷骨科;加速康復外科;臨床路徑;圍術期管理

Application of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in trauma and orthopedics Ma Jin， Zhong Haobo， Fan Shicai. Department of Orthopedics， the First Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516003， China

Corresponding author， Fan Shicai， E-mail： 69568870@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative management of orthopedic trauma patients. Methods A total of 100 elderly patients with hip fracture， young-and middle-aged patients with distal radius fracture and ankle joint fracture were recruited in this study. All 100 patients were evenly divided into the ERAS and non-ERAS groups according to whether ERAS was performed during perioperative period. Surgical condition， postoperative recovery， VAS score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Intraoperative blood loss and operation time did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Compared with the non-ERAS group， the first feeding time and out-of-bed activity time were significantly earlier， the length of hospital stay was remarkably shorter and the nonsurgical hospitalization expense was considerably less in the ERAS group （all P < 0.001）. At 24- and 48-h after operation， the VAS scores in the ERAS group were significantly lower than that in the non-ERAS group （both P < 0.001）， whereas the VAS score at postoperative 72 h did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower than that in the non-ERAS group （P < 0.001）. Conclusions Application of the clinical pathway of ERAS in the perioperative management of patients undergoing orthopedic trauma surgery can significantly relieve postoperative pain， lower the incidence of complications， shorten the rehabilitation process， and reduce the economic burden of patients.

【Key words】Orthopaedic trauma;Enhanced recovery after surgery;Clinical pathway;

Perioperative management

加速康復外科（ERAS）理念為近年新興的一種圍術期管理理念，主要是以循證醫(yī)學為依據，應用多模式醫(yī)療手段改良圍術期管理流程，以減少患者心理、生理應激反應，促使患者快速康復[1]。當前，ERAS理念廣泛應用于關節(jié)外科、消化外科、婦科、胸外科等外科手術，也有研究證實其能夠減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間。創(chuàng)傷骨科收治的患者通常年齡跨度較大，疾病類型多種多樣，且病情復雜，故更應該重視圍術期的康復管理[2]。但目前創(chuàng)傷骨科尚無公認的ERAS方案。為此，本研究回顧性分析近年行手術治療的100例老年髖部骨折、中青年橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折患者的臨床資料，探討ERAS臨床路徑在創(chuàng)傷骨科患者圍術期中的應用效果，具體過程和結果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018年9月至2019年3月在惠州市第一人民醫(yī)院骨科行手術治療的老年髖部骨折、中青年橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折患者為研究對象。病例納入標準：①老年（≥65歲）髖部骨折患者，中青年（16 ～ 50歲）橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折患者;②經體格檢查、X線或CT檢查確診為髖部骨折、橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折。排除標準：①合并其他部位骨折;②傷后時間超過3周;③伴有腫瘤轉移性骨折、假體周圍骨折;④伴有糖尿病及其他代謝性疾病、胃排空障礙、消化道完全性梗阻、重度心腎功能不全等疾病;⑤精神紊亂、酒精依賴、有藥物濫用史。根據圍術期是否行ERAS將患者分為非ERAS組與ERAS組，每組各50例，非ERAS組中，男36例、女14例，年齡59（23，78）歲，髖部骨折16例、橈骨遠端骨折16例、踝關節(jié)骨折18例;ERAS組中，男33例、女17例，年齡59（20，79）歲，髖部骨折18例、橈骨遠端骨折17例、踝關節(jié)骨折15例，2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均已經簽署知情同意書。

二、方 法

2組患者均進行切開復位內固定術治療，在圍術期非ERAS組采用常規(guī)臨床路徑處理，ERAS組采用ERAS臨床路徑處理。

三、觀察內容

包括：①對比2組術中出血量、手術時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間、非手術住院費用的差異;②對比2組患者術后第24、48、72 h疼痛情況。選用視覺模擬評價法（VAS）進行疼痛程度評估，其分值在0 ～ 10分之間，得分越高，表示疼痛越劇烈;③對比2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、尿路感染等[3]。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0處理數據。計數資料以例（%）描述，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以描述，組間比較行t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料方差分析;非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、ERAS組與非ERAS組患者的手術情況及術后恢復情況對比

2組患者的術中出血量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。與非ERAS組相比，ERAS組患者術后首次進食及首次下床活動時間均較早、住院時間較短、非手術住院費用減少（P均< 0.05）。

二、ERAS組與非ERAS組患者術后VAS評分對比

2組患者術后24、48、72 h的重復測量資料方差分析顯示處理主效應與時間效應存在交互作用（F = 514.07，P < 0.001），因此采用t檢驗分析各時點間的組間差異。結果顯示，ERAS組術后第24、48 h的VAS評分均低于非ERAS組（P均< 0.001），2組術后72 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

三、ERAS組與非ERAS組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

ERAS組術后僅有1例患者出現肺部感染，對照組出現壓瘡4例、下肢靜脈血栓5例、肺部感染3例、尿路感染3例（無患者發(fā)生2種及以上并發(fā)癥），ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于非ERAS組（P < 0.001）。

討論

創(chuàng)傷骨科收治的患者多為意外傷害導致的骨折疾病或多發(fā)性創(chuàng)傷，患者通常會在短期內喪失肢體或其他生理功能，同時伴有較為強烈的恢復正常工作、生活的需求，但骨科疾病的康復時間相對較長，往往與患者的需求相悖，再加上患者在圍術期需要承受疼痛、饑餓、麻醉等多項生理應激，故其術后并發(fā)癥發(fā)生風險也高，影響康復進程。因此，積極尋找一種科學的、合理的能夠促進患者快速康復的診療模式至關重要。

ERAS理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet首次提出，其主要是以循證醫(yī)學、多學科協(xié)調為基礎，促進患者術后快速康復的一種管理模式[4]。臨床路徑管理理念最早是在上世紀90年代提出且在全球范圍內迅速普及應用，其在醫(yī)療服務中主要是根據臨床診治的時間節(jié)點，充分利用醫(yī)院的硬件設施、人力資源對某一疾病的診治流程進行規(guī)范化、標準化，以降低患者的治療費用和醫(yī)院的運行成本，使醫(yī)患雙方獲益[5]。近年越來越多學者對ERAS在骨科手術中的應用進行跟進研究，并于2016年發(fā)表了《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[6]。這一指南為創(chuàng)傷骨科中普及ERAS奠定了基礎。ERAS的有效開展需要手術室、麻醉科、臨床科室的臨床醫(yī)師、護理人員密切配合，整合和多學科的醫(yī)療理念和醫(yī)療資源完成，可有效減少患者機體創(chuàng)傷應激，預防其并發(fā)癥發(fā)生，進而加速康復進程[7-8]。本研究以循證醫(yī)學證據為基礎，將ERAS理念與臨床路徑相結合制定老年髖部骨折、中青年橈骨遠端骨折及踝關節(jié)骨折患者圍術期ERAS方案，充分將術前準備、術中管理、術后康復3個節(jié)點“環(huán)環(huán)相扣”，使醫(yī)務人員能夠高效率、高質量為患者提供醫(yī)療服務，有獨特的臨床優(yōu)勢。本研究也顯示，與非ERAS組相比，ERAS組患者術后第24、48 h的VAS評分更低，且ERAS組術后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，首次進食時間、首次下床活動時間較早，住院時間較短，非手術住院費用明顯減少，說明ERAS臨床路徑方案能夠減輕患者術后痛苦，并可縮短其康復時間。

本研究遵循“術前-術中-術后-出院”流程制定加速康復臨床路徑計劃，在術前加強與患者的溝通，向其針對性講解疾病手術治療及預計效果，提高患者治療信心，增強手術配合度，而且在術前加強評估患者的營養(yǎng)狀況和內科疾病的改善，提高其對手術的耐受性，并做好感染、深靜脈血栓、壓瘡等預防工作，保障手術順利進行。同時，術中使用全身麻醉聯合超聲引導下區(qū)域阻滯，減少術中鎮(zhèn)痛藥物的應用以縮短患者術后麻醉恢復時間，這對術后功能鍛煉與康復具有顯著益處。此外，術后采用多模式鎮(zhèn)痛的方式顯著減輕患者的疼痛感，使其能夠積極配合進行早期活動鍛煉，利于預防深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，也對骨折愈合有促進作用。

綜上所述，ERAS應用于創(chuàng)傷骨科手術患者圍術期管理中，能夠顯著緩解術后初期疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于縮短康復進程，并可以減輕患者的經濟負擔，值得推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-01-11）

（本文編輯：林燕薇）