馮 帆 王一刻 張 峰
前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢是一項安全有效的評估SLN 狀態(tài)的方式[1]。2006 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprenensive cancer network,NCCN)乳腺癌指南推薦,若SLN 活檢為陰性,患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃[2],若SLN 活檢為陽性則需常規(guī)做腋窩淋巴結(jié)清掃[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥有上肢運動受限、感覺障礙、麻木、淋巴水腫等。近年來,有臨床研究發(fā)現(xiàn)SLN 陽性的乳腺癌患者中僅半數(shù)有非前哨淋巴結(jié)(non-sentinel lymph node,nSLN)轉(zhuǎn)移[4],并不是全部的患者均能從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益[5]。因此分析研究SLN 陽性的乳腺癌患者nSLN 轉(zhuǎn)移的影響因素有助于避免無謂的腋窩淋巴結(jié)清掃。
外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophillymphocyte ratio,NLR)是一項炎癥指標(biāo),通過外周血常規(guī)即可獲得。在乳腺癌患者中我們觀察到部分患者的外周血出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計數(shù)升高和(或)淋巴細(xì)胞計數(shù)降低,而國外有研究顯示,術(shù)前NLR 與乳腺癌預(yù)后不良相關(guān)[6-7]。Koh 等[8]和Azab 等[9]發(fā)現(xiàn),術(shù)前NLR 越高的腫瘤患者越容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移關(guān)系的文章較少。因此,本文回顧性分析早期乳腺癌患者術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移的關(guān)系,以及影響nSLN 轉(zhuǎn)移的因素。
1.1一般資料 本研究納入2014 年1 月—2020 年1 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科63 例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科380 例乳腺癌臨床分期為T1-2N0M0 的患者資料,包括年齡、前哨探測方法、腫瘤直徑、術(shù)前NLR、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目、nSLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目、病理分級、免疫組化。所有患者術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查提示腋窩陰性,未進(jìn)行新輔助治療,實施手術(shù)時均先進(jìn)行SLN 活檢,術(shù)后病理診斷為浸潤性乳腺癌,病灶最大直徑≤5cm,并排除局部復(fù)發(fā)或診斷時即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者。本研究通過醫(yī)院倫理審批,審批號【2021】醫(yī)倫審K 第(1)號-5,并符合數(shù)據(jù)安全性要求。
1.2免疫組化 根據(jù)腫瘤細(xì)胞雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人類表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)和Ki67 表達(dá)情況進(jìn)行分型:Luminal A 型[ER(+)和/或PR(+)、HER2(-)、Ki67<14%],Luminal B 型[ER(+)和/或 PR(+)、HER2(-)、Ki67≥14%]和[ER(+)和/或PR(+)、HER2(+)],HER2-positive 型[ER(-)、PR(-)、HER2(+)]以及三陰型(triple negative breast cancer,TNBC)[ER(-)、PR(-)、HER2(-)]。
1.3術(shù)前NLR 收集 NLR 即中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值,數(shù)據(jù)均來自患者手術(shù)前血常規(guī)結(jié)果。
1.4SLN 活檢 亞甲藍(lán)染色法:手術(shù)前患側(cè)乳暈邊緣皮內(nèi)、皮下注射亞甲藍(lán)2mL,按摩乳房15min,肉眼觀察藍(lán)染的淋巴管并循此尋找藍(lán)染的淋巴結(jié),將其切除并標(biāo)記為SLN。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例表示,采用卡方檢驗、Fisher 精確檢驗,計量資料以M(P25,P75)表示,采用Mann-Whitney U 檢驗,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因子納入多因素分析,采用二元logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。將nSLN 是否轉(zhuǎn)移作為因變量作受試者工作特征曲線(receiver-operating characteristic curve,ROC 曲線),取得曲線下面積來衡量術(shù)前NLR的預(yù)測價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1分組結(jié)果 443 例患者行SLN 活檢后提示SLN未轉(zhuǎn)移254 例(SLN-組),有癌轉(zhuǎn)移并完成腋窩淋巴結(jié)清掃的患者共189 例(SLN+組)。腋窩淋巴結(jié)清掃后有99 例nSLN 轉(zhuǎn)移(nSLN+組)和90 例nSLN 未轉(zhuǎn)移(nSLN-組)。
2.2SLN(-)組與SLN(+)組分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn),SLN(-)組和SLN(+)的腫瘤直徑(P<0.001)、脈管浸潤(P=0.005)和術(shù)前NLR(P=0.019)有顯著差異(見表1)。將SLN(+)組中的腫瘤直徑、脈管浸潤、分子分型和術(shù)前NLR 納入多因素分析,結(jié)果顯示:脈管浸潤(P=0.015,OR=2.899,95%CI:1.232~6.819)、腫瘤直徑(P=0.001,OR=1.950,95%CI:1.313~2.897)、術(shù)前NLR(P=0.031,OR=1.239,95%CI:1.020~1.507)對于預(yù)測早期乳腺癌SLN 轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。
表1 SLN(-)組與SLN(+)組乳腺癌患者臨床病理特征和術(shù)前NLR 比較
表2 logistic 回歸分析預(yù)測SLN 轉(zhuǎn)移
2.3nSLN(-)組與nSLN(+)組分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn),nSLN(-)組和nSLN(+)的腫瘤直徑(P=0.008)、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)量(P=0.026)、脈管浸潤(P=0.003)和術(shù)前NLR(P=0.003)有顯著差異(見表3)。將nSLN(+)組中的腫瘤直徑、術(shù)前NLR、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)量、脈管浸潤納入多因素分析,結(jié)果顯示,脈管浸潤(P=0.016,OR=5.057,95%CI:1.351~18.927)、腫瘤直徑(P=0.038,OR=1.952,95%CI:1.038~3.672)、術(shù)前NLR(P<0.001,OR=2.213,95%CI:1.426~3.432)對于預(yù)測早期乳腺癌nSLN 結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。
表3 nSLN(-)組與nSLN(+)組乳腺癌患者臨床病理特征和術(shù)前NLR 比較
表4 logistic 回歸分析預(yù)測nSLN 轉(zhuǎn)移
2.4ROC 分析結(jié)果 術(shù)前NLR 的曲線下面積為0.668(95%CI:0.592~0.744),最佳截斷值2.7,敏感度62.6%,特異度87.8%;陽性預(yù)測值84.9%,陰性預(yù)測值68.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),說明術(shù)前NLR對nSLN 轉(zhuǎn)移的預(yù)測分析有意義,見圖1。
圖1 術(shù)前NLR 的ROC 曲線
惡性腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后與機體的炎性反應(yīng)密切相關(guān),炎癥免疫反應(yīng)細(xì)胞能夠通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展[10]。中性粒細(xì)胞可以通過改變腫瘤微環(huán)境促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移擴散,而淋巴細(xì)胞與腫瘤的控制有關(guān)[10]。NLR 反映了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩者之間的平衡狀態(tài),我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR 可以預(yù)測nSLN 的轉(zhuǎn)移(P<0.01)。
腋窩淋巴結(jié)清掃是目前SLN 陽性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。我國乳腺癌患者的臨床病理特點與國外乳腺癌不同,SLN 活檢開展?fàn)顩r與國外存在差異,并且國內(nèi)患者觀念較為保守,因此我國大部分SLN 陽性的患者依然傾向于即刻行腋窩淋巴結(jié)清掃,但并不是全部的患者均能從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益[5],合理選擇手術(shù)方式是預(yù)防和改善術(shù)后并發(fā)癥的根本措施。本文189 例SLN 陽性的患者全部接受腋窩淋巴結(jié)清掃,99 例(52.4%)術(shù)后病理診斷有nSLN 轉(zhuǎn)移。其余90 例患者(47.6%)僅存在SLN 轉(zhuǎn)移,這部分患者并沒有從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益,因此臨床上只需要行SLN 活檢。SEER 數(shù)據(jù)庫的一項研究發(fā)現(xiàn),在1998 至2004 年間共26986 例SLN 陽性的乳腺癌患者中,16.4%的患者單獨行SLNB,83.6%行SLN 活檢聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃,隨訪50 個月后兩組總生存率沒有顯著差異[11]。ACOSOG Z0011 試驗同樣發(fā)現(xiàn),兩組在總生存率、無病生存率和局部復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。該研究表明,SLN 陽性而nSLN 陰性的患者只行SLN 活檢并不影響預(yù)后,且該結(jié)論已被納入NCCN 指南。對此,尋找到能預(yù)測有無nSLN轉(zhuǎn)移的因子顯得十分重要。
紀(jì)念斯隆·凱林特癌癥中心列線圖是一個用于評估SLN 陽性患者的nSLN 轉(zhuǎn)移的數(shù)學(xué)模型,包含腫瘤直徑、腫瘤類型、分級、脈管浸潤、ER 狀態(tài)、SLN(+)數(shù)目、SLN(-)數(shù)目、SLN 尋找方式等用來預(yù)測nSLN 轉(zhuǎn)移的可能性,但該列線圖中并無術(shù)前NLR。本研究單因素分析顯示,nSLN 轉(zhuǎn)移除了與腫瘤直徑、脈管浸潤有關(guān)外,還與術(shù)前NLR 有關(guān)(P=0.003)。多因素分析顯示,對于SLN 陽性的早期乳腺癌,脈管浸潤、腫瘤直徑、術(shù)前NLR 均是nSLN 轉(zhuǎn)移的獨立影響因素,與文獻(xiàn)報道基本相符[13-14]。由于脈管浸潤需在術(shù)后病理切片才能診斷,腫瘤直徑是已知的腫瘤轉(zhuǎn)移高危因素,因此,術(shù)前NLR 可以作為nSLN 轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素顯得十分重要。
此外,術(shù)前NLR 升高被認(rèn)為與乳腺癌預(yù)后不良有關(guān)。Orditura 等[6]認(rèn)為,術(shù)前NLR 值越高,預(yù)后越差,而術(shù)前NLR>3.3 的乳腺癌患者生存期更短[9],術(shù)前NLR>2.5 與患者無病生存率的降低有關(guān)[15]。Rimando 等[16]認(rèn)為,術(shù)前NLR≥3.7 是乳腺癌是否有轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。本文中術(shù)前NLR 在nSLN(+)組與nSLN(-)組之間有顯著差異,術(shù)前NLR 的曲線下面積為0.668(95%CI:0.592~0.744),最佳截斷值為2.7,與文獻(xiàn)報道基本相符[8,17-19]。因此,我們認(rèn)為術(shù)前NLR>2.7 的患者更可能發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移,術(shù)前NLR可以作為早期乳腺癌nSLN 是否轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子。未來仍需要更多的大數(shù)據(jù)臨床研究來明確術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移的關(guān)系。