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    經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定與跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床研究

    2021-06-22 09:51:08段星星張志剛李宇衛(wèi)陳金飛劉錦濤
    關(guān)鍵詞:竇入路跗骨克氏

    段星星 張志剛 李宇衛(wèi) 陳金飛 劉錦濤

    跟骨骨折屬于足部常見骨折,一般多因高處墜落傷引起。對于SandersⅠ型跟骨骨折,因其關(guān)節(jié)面無明顯移位,通常予石膏固定,早期進行功能康復(fù)。SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折,多需手術(shù)治療以復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面。現(xiàn)階段該骨折的手術(shù)方式及入路很多,如克氏針撬撥復(fù)位克氏針或螺釘固定、微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定、L 切口鋼板內(nèi)固定等。其中,跗骨竇入路因其較傳統(tǒng)的L 切口創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,近年來受到廣大骨科醫(yī)生青睞[1]。跗骨竇入路一般用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,其與傳統(tǒng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)在術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后恢復(fù)上的差異性仍值得進一步研究。本文將南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院近年來跟骨骨折治療的相關(guān)臨床研究報道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 選取2017 年1 月—2019 年12 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院并行經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定或跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定的SandersⅡ型跟骨骨折患者60 例,均為閉合性跟骨骨折,受傷24h 內(nèi)住院。其中男32 例,女28 例;右足31例,左足29 例;年齡28~57(36.31±4.51)歲,高處墜落50 例,車禍10 例。根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為治療組(撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定)與對照組(跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定),各30 例。本臨床研究經(jīng)過本院倫理委員會審核,批件號:2018 倫研批042。

    1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《臨床診療指南·骨科分冊》[2]中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥18 歲;(3)單純的閉合性SandersⅡ型跟骨骨折;(4)受傷至就診時間不超過2 周;(5)隨訪資料完整,術(shù)前無手術(shù)禁忌證;(6)患者知情同意,愿意如實提供病情變化,并能來我院復(fù)診。

    1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)開放性或陳舊性跟骨骨折;(2)合并其他部位骨折(如伴有距骨、踝關(guān)節(jié)骨折等);(3)隨訪資料不完整或失訪者;(4)合并精神疾病或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,有明確手術(shù)禁忌證;(5)哺乳期、妊娠期或備孕的女性;(6)不能配合或不能堅持隨訪者;(7)因非自然因素或其他治療干預(yù)使病情發(fā)生改變者。

    2 方 法

    2.1治療方法

    2.1.1對照組 患者采用腰麻,取健側(cè)臥位,在外踝尖下約1cm 處斜行切開4~6cm,游離并保護腓腸神經(jīng),銳性分離腓骨長短肌,清除跗骨竇內(nèi)脂肪,骨撥掀開跟骨外側(cè)破裂處,并抬起下陷的關(guān)節(jié)面,復(fù)位關(guān)節(jié)面。于跟骨結(jié)節(jié)由外至內(nèi)打入1 枚斯氏針糾正跟骨的內(nèi)翻及短縮。兩手大魚際擠壓跟骨兩側(cè),復(fù)位變寬的跟骨寬度,予以克氏針暫時固定,放置跗骨竇鎖定鋼板及螺釘(山東威高),透視無誤后沖洗縫合。典型病例見圖1。

    圖1 SandersⅡ型跟骨骨折閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療前后CT 片

    2.1.2治療組 腰麻滿意后健側(cè)臥位,予兩手大魚際擠壓跟骨兩側(cè)糾正變寬的跟骨寬度,根據(jù)軸位片適當(dāng)外翻跟骨以糾正內(nèi)翻,維持夾擠、翻折復(fù)位,予兩拇指頂住足底,其余四指分別抓住足背和足跟后側(cè),同時向下弓形折彎恢復(fù)足弓。手法整復(fù)后以2 枚斯氏針在跟腱止點內(nèi)外側(cè)打入關(guān)節(jié)面下陷處,對骨折進行撬撥。經(jīng)透視,關(guān)節(jié)面恢復(fù)后,于跟骨結(jié)節(jié)旁打入2~3 枚克氏針固定骨折處,透視滿意后剪斷克氏針,包扎,踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定。典型病例見圖2。

    圖2 SandersⅡ型跟骨骨折行跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療前后CT 片

    2.2觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期記錄兩組手術(shù)出血、手術(shù)時間、住院時間指標(biāo)。術(shù)后第1 天進行X 線片檢查,測量角和Gissane 角,以觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。術(shù)后6 個月采用美國踝-后足評分(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)[3]進行功能評價,并評價優(yōu)良率。AOFAS 評分90~100 分為優(yōu),75~89 分為良,50~74 分為可,50 分以下為差,優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件分析所收集的數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,組內(nèi)對比使用配對t 檢驗,組間比較使用獨立樣本t 檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    3.1兩組患者一般資料比較 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

    表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者一般資料比較

    3.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后恢復(fù)滿意,治療組在手術(shù)出血、手術(shù)時間、住院時間上優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)時間、出血量、住院時間比較(±s)

    表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)時間、出血量、住院時間比較(±s)

    注:治療組為撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組;對照組為跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定組

    3.3兩組患者影像學(xué)評估比較 手術(shù)前,兩組患者角、Gissane 角和跟骨寬度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組角、Gissane 角和跟骨寬度均較術(shù)前改善(P 均<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)評估比較(±s)

    表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)評估比較(±s)

    注:治療組為撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組;對照組為跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定組;B?hler 角為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角;Gissane 角為跟骨交叉角;與本組術(shù)前比較,aP<0.05

    3.4兩組患者臨床療效比較 治療組和對照組術(shù)后6 個月優(yōu)良率及功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者術(shù)后6 個月AOFAS評分比較

    4 討論

    跟骨骨折的手術(shù)方法很多,傳統(tǒng)手術(shù)方式有“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定?!癓”形入路多用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折,但其創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后切口壞死可能性高,陳斌等[4]比較了兩種手術(shù)治療跟骨骨折發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)撬撥復(fù)位組切口均一期愈合,“L”形切口內(nèi)固定組發(fā)生7 例(23%)皮膚壞死。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng),很少發(fā)生皮膚感染、壞死,但因其不能直視下復(fù)位,關(guān)節(jié)面復(fù)位情況不確切。對于跟骨骨折SandersⅡ型及部分Ⅲ型,為了改善經(jīng)皮撬撥復(fù)位的復(fù)位固定效果,可選用跗骨竇小切口輔助下復(fù)位、3D 打印、機器人技術(shù)輔助復(fù)位,減少創(chuàng)傷及費用的同時保證了療效[5-7]。撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定優(yōu)勢顯著,但其固定效果無鋼板牢固,遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)面塌陷情況還需長期隨訪研究。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)器械的進步,跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定逐漸被廣泛應(yīng)用,相關(guān)研究也表明其創(chuàng)傷較“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定小,皮膚壞死概率低[8]。

    本研究結(jié)果顯示,治療組在手術(shù)出血、手術(shù)時間、住院時間上具有優(yōu)勢。測量跟骨X 片后發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后B?hler 角、Gissane 角和跟骨寬度無統(tǒng)計學(xué)差異,術(shù)后6 個月隨訪兩組AOFAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異。以上表明,經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定與跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定均是治療跟骨骨折的有效方式。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)無需切開,所以手術(shù)時間短、出血少。但克氏針較鋼板、螺釘強度差,相關(guān)的力學(xué)研究有待考證,兩組遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)疼痛、功能及影像學(xué)表現(xiàn)是否有差異也需進一步長期隨訪研究。

    經(jīng)皮撬撥復(fù)位不能直視關(guān)節(jié)面復(fù)位,對于移位明顯的部分SanderⅢ、Ⅳ跟骨骨折復(fù)位效果欠佳。能否使用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),通過3D 打印進行術(shù)前手術(shù)模擬,使用跗骨竇小切口或者關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行直視下復(fù)位,術(shù)中機器人協(xié)助下進行精準(zhǔn)固定,多種現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合使得手術(shù)微創(chuàng)的同時也保證復(fù)位效果,提高手術(shù)療效及患者滿意率。微創(chuàng)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的結(jié)合,也許是跟骨骨折未來的發(fā)展方向。

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