重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療低血壓發(fā)生率的影響因素

凌琳 趙振華 仇麗華 馮波

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210000)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement treatment,CRRT) 是多種持續(xù)和緩慢清除體內(nèi)溶質(zhì)和多余水分治療方式的總稱,不僅能精確調(diào)控容量負(fù)荷、清除體內(nèi)過(guò)多液體、有效維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,還具有糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、清除炎性介質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)，是目前ICU搶救急危重癥患者的有效方法。多項(xiàng)研究[1-4]表明，盡管CRRT治療較普通血液透析具有血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，但重癥患者在CRRT期間低血壓的發(fā)生率仍較高，可達(dá)43%～87%。研究[5-6]表明，CRRT期間嚴(yán)重的低血壓可導(dǎo)致新的器官功能障礙或者惡化，從而導(dǎo)致患者死亡。《腎臟病改善全球指南》2007年對(duì)低血壓的定義是“收縮壓(SBP)降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓(MAP)降低≥10 mmHg，并伴有腹部不適，打哈欠，嘆氣，惡心，嘔吐，肌肉抽筋；躁動(dòng)不安；頭暈或昏厥；焦慮”[7]。但由于該定義需要患者具有自主表達(dá)能力，因此可能并不適用于ICU內(nèi)接受CRRT的重癥患者。Akhoundi等[2]在2015年的一項(xiàng)研究中將低血壓定義為“收縮壓(SBP)≤90 mmHg或降低≥40 mmHg；平均動(dòng)脈壓(MAP)≤60 mmHg或降低≥10 mmHg；正液平衡500 mL；新增縮血管藥物或增加縮血管藥物劑量”，更加符合ICU患者的特點(diǎn)。而接受CRRT治療的重癥患者中早期低血壓的發(fā)生率更高，尤其是CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)。有研究[1]顯示，CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)近2/3的患者出現(xiàn)低血壓，并且CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓是院內(nèi)死亡率增加的獨(dú)立相關(guān)因素。因此，為了解重癥患者CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓的發(fā)生率及其影響因素，本研究回顧性分析了我科2019年所有行CRRT治療患者的低血壓發(fā)生情況，以幫助臨床護(hù)理人員對(duì)CRRT期間發(fā)生低血壓的高危人群早識(shí)別、早干預(yù)，同時(shí)為今后進(jìn)一步完善CRRT規(guī)范化護(hù)理流程提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，納入研究對(duì)象為2019年1-12月于我院重癥醫(yī)學(xué)科行1次或多次CRRT治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≤18歲。(2)CRRT持續(xù)時(shí)間≤1 h的CRRT例次。(3)重要資料收集不全者。本次研究對(duì)象所用機(jī)型為金寶Prismaflex血濾機(jī)及配套血液濾過(guò)管路、M100血濾器(面積0.9 m×0.9 m，AN69膜)或M150血濾器(面積1.5 m×1.5 m，AN69膜)，和百特Aquarius血濾機(jī)及配套血液濾過(guò)管路、HF1200血濾器(面積1.25 m×1.25 m，聚砜膜)，其成人CRRT體外循環(huán)管路的容量為150～200 mL，引血速度為50～80 mL/min。CRRT在上機(jī)操作中常規(guī)采用兩種引血方式，即單針引血和雙針引血[8]。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)采用單針引血方式，反之則采用雙針引血方式。

1.2方法

1.2.1分組 根據(jù)CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓分為低血壓組和非低血壓組。其中，CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓定義SBP≤90 mmHg或降低≥20 mmHg；MAP≤60 mmHg或降低10 mmHg；正液平衡500 mL；新增縮血管藥物或增加縮血管藥物劑量[1-2，7]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 所有資料通過(guò)我院重癥護(hù)理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)獲取。數(shù)據(jù)收集人員由研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。本研究充分保護(hù)患者隱私、保護(hù)患者權(quán)益，研究對(duì)象的資料僅用于本研究。本研究的資料收集包括兩部分內(nèi)容。

1.2.2.1一般資料 主要包括患者的住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入住ICU時(shí)序貫器官衰竭估計(jì)(Sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、ICU住院時(shí)間及開(kāi)始CRRT后ICU住院時(shí)間等。其中，SOFA評(píng)分是對(duì)重癥患者器官功能障礙的發(fā)生及嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，總評(píng)分0～24分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差[9]；APACHE II評(píng)分是用來(lái)計(jì)算患者預(yù)后的指標(biāo)，其評(píng)分所反映的正常生理指標(biāo)的偏離程度與疾病病死率密切相關(guān)[10]。

1.2.2.2CRRT相關(guān)資料 主要包括CRRT設(shè)置參數(shù)：模式、抗凝方式、引血方式、血流速、置換液速度、超濾量；單次CRRT治療持續(xù)時(shí)間；CRRT治療開(kāi)始前患者的血壓、CRRT治療開(kāi)始前是否使用縮血管藥物、CRRT治療開(kāi)始后1 h內(nèi)的最低血壓、新增縮血管藥物/調(diào)整藥物劑量等。

2 結(jié)果

2.1CRRT患者一般資料 研究期間共229例患者行843例次CRRT治療，因CRRT持續(xù)時(shí)間≤1 h和重要資料收集不全排除3例，最終本研究共納入226例患者，每位患者接受1次或多次CRRT治療，其中117例(51.8%)在1次或多次CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)發(fā)生過(guò)低血壓。根據(jù)患者在CRRT 1 h內(nèi)是否發(fā)生過(guò)低血壓將其分為兩組(低血壓組和非低血壓組)，經(jīng)比較兩組患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，低血壓組患者比非低血壓組患者SOFA評(píng)分和死亡率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他資料間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較M(P25，P75) n(%)

2.2CRRT相關(guān)資料 研究期間共229例患者，共行843例次CRRT治療，因CRRT持續(xù)時(shí)間≤1 h和重要資料收集不全排除6例次，最終共納入837例次CRRT數(shù)據(jù)。根據(jù)CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓將CRRT例次分為CRRT低血壓組和非低血壓組,表2顯示，低血壓組較非低血壓組更多地采用單針引血方式、超濾量以101～200 mL/h的比例更高而0 mL/h的比例更低、CRRT治療開(kāi)始前使用縮血管藥物比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)在兩組例次間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者CRRT相關(guān)資料比較M(P25，P75) n(%)

2.3CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 本研究的因變量是CRRT 1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓，賦值方式為：未發(fā)生低血壓=0，發(fā)生低血壓=1；將兩組患者CRRT相關(guān)資料中存在差異的項(xiàng)目作為自變量，賦值方式如下：超濾量：0 mL/h=0，1～100 mL/h=1，101～200 mL/h=2；CRRT前是否使用縮血管藥物：是=0，否=1。后進(jìn)行Logistic回歸分析顯示重癥患者CRRT治療開(kāi)始1 h發(fā)生低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括超濾量和CRRT治療開(kāi)始前是否使用縮血管藥物，見(jiàn)表3。

表3 CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管CRRT能夠較好地模擬人體生理過(guò)程，其臨床應(yīng)用目前也較為成熟，但重癥患者CRRT早期可能由于患者血容量的快速減少引起心排量減少，從而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[11]。CRRT治療通常采用晶體液預(yù)沖管路，因此CRRT早期會(huì)因血液快速、突然進(jìn)入體外循環(huán)充盈管路，晶體液補(bǔ)充進(jìn)入體內(nèi)，使血容量有一定程度的改變和喪失，從而引起穩(wěn)定狀態(tài)下的機(jī)體變成低血壓或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(包括心臟驟?；蚴倚孕穆墒С?，即使使用雙針引血方式或預(yù)先補(bǔ)充晶體液、膠體液或血液等解決方案，低血壓仍然會(huì)發(fā)生[12]。因此，缺乏CRRT護(hù)理規(guī)范化流程，在CRRT護(hù)理流程中的一些因素可能會(huì)導(dǎo)致CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓的發(fā)生，了解這些相關(guān)因素及其發(fā)生機(jī)制對(duì)預(yù)防CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)的低血壓至關(guān)重要。

3.1CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓與患者SOFA評(píng)分和死亡率有關(guān) 本研究結(jié)果顯示：CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的患者SOFA評(píng)分和死亡率比未發(fā)生低血壓的患者更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于嚴(yán)重的低血壓可導(dǎo)致患者新的器官功能障礙或者惡化，從而導(dǎo)致死亡。SOFA評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)重癥患者器官功能障礙的發(fā)生及嚴(yán)重程度的評(píng)估工具，SOFA評(píng)分越高，預(yù)后越差，死亡率也相應(yīng)提高[9]。SOFA評(píng)分較高的重癥患者在CRRT期間尤其需關(guān)注血壓的變化，但考慮到感染風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用增加等因素，臨床上并非所有行CRRT治療患者均給予持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，這可能導(dǎo)致部分患者CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)的低血壓被忽視。因此，增加血壓監(jiān)測(cè)頻次對(duì)CRRT治療患者顯得尤為重要。

3.2CRRT超濾量與治療開(kāi)始1 h內(nèi)的低血壓發(fā)生率有關(guān) 本研究結(jié)果顯示CRRT超濾量為0 mL/h時(shí)，低血壓的發(fā)生率較超濾量為1～100 mL/h、101～200 mL/h時(shí)低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然CRRT是持續(xù)、緩慢、等滲的對(duì)患者血液中的水分和溶質(zhì)進(jìn)行清除，其單位時(shí)間內(nèi)的超濾量低，患者短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并不明顯，但對(duì)重癥患者而言，由于超濾量過(guò)多過(guò)快而超過(guò)毛細(xì)血管再充盈的速度，血管內(nèi)血容量減少，同時(shí)水分向組織間隙及細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致有效循環(huán)容量進(jìn)一步減少，則容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生[13]。漸進(jìn)式超濾[14-15]是指針對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的患者采取的一種根據(jù)血壓情況逐步增加超濾量的CRRT方式。有研究[16]顯示,采用漸進(jìn)式超濾的患者血透后平均動(dòng)脈壓均高于采用恒速超濾的患者,血透后低血壓發(fā)生率也低于采用恒速超濾的患者,表明漸進(jìn)式超濾是預(yù)防血透后低血壓的有效方法。所以在CRRT治療時(shí)建議可采取漸進(jìn)式超濾模式來(lái)減少CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)的低血壓發(fā)生率，具體方法是在CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)遵醫(yī)囑設(shè)置超濾量為0 mL/h，之后根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑采取逐步增加超濾量，從而達(dá)到目標(biāo)超濾量，期間保持血壓穩(wěn)定，若SBP下降>10 mmHg或SBP<100 mmHg立即停止增加超濾量。

3.3CRRT前使用縮血管藥物與CRRT治療開(kāi)始1 h 內(nèi)發(fā)生低血壓有關(guān) 血管活性藥物是指通過(guò)改變血管收縮或舒張狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的一類藥物[17]?？s血管藥物可以收縮皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管，增加外圍阻力，使血壓回升，保證重要生命器官的微循環(huán)血流灌注。本研究結(jié)果顯示：CRRT前使用縮血管藥物的患者在CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的比率更高(P<0.05)，這可能是因?yàn)榇祟惢颊逤RRT治療前已存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有效循環(huán)容量不足，而在CRRT早期由于引血和超濾導(dǎo)致靠縮血管藥物維持機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)的患者有效循環(huán)容量進(jìn)一步不足，因此更容易在CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)引起低血壓。有研究[18-19]顯示，采取預(yù)先靜脈泵入縮血管藥物可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生。因此，建議在這類患者CRRT治療開(kāi)始前可遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整縮血管藥物劑量，使患者血壓維持在目標(biāo)血壓以上10 mmHg，CRRT治療開(kāi)始1 h后再根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整縮血管藥物來(lái)維持患者血壓在目標(biāo)血壓。

3.4本研究的局限性和展望 本研究為單中心回顧性研究，且由于重癥護(hù)理信息系統(tǒng)投入時(shí)間的限制，本研究?jī)H回顧了2019年1-12月的患者資料，樣本量并不足夠大，存在一定資料缺失和相關(guān)因素可能未被全部收集，今后還需在多中心前瞻性研究中進(jìn)一步完善。另外，筆者根據(jù)ICU患者開(kāi)始CRRT 1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的相關(guān)因素所提出的相應(yīng)預(yù)防措施的臨床效果，也需要進(jìn)一步研究論證，以期制定出更加規(guī)范的CRRT管理流程。

綜上所述，CRRT治療開(kāi)始1 h內(nèi)低血壓發(fā)生率較高，從患者角度來(lái)說(shuō)，其發(fā)生率可達(dá)51.8%，以CRRT例次來(lái)說(shuō)低血壓發(fā)生率為25.2%，這一結(jié)果不容忽視。ICU患者開(kāi)始CRRT 1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的相關(guān)因素較多，包括SOFA評(píng)分、超濾量速度、CRRT前是否使用縮血管藥物，臨床上應(yīng)多加重視，優(yōu)化CRRT管理流程，改善患者預(yù)后。