厭惡療法在血液透析患者控制液體攝入依從性中的應用

牛洪艷 劉金鳳 呂錦旭 祝喜鷹 李玲

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一，隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展以及醫(yī)保報銷政策的支持，接受維持性血液透析治療的患者逐漸增加，血液透析患者的生存質量和生存率受到越來越多的關注。心血管并發(fā)癥是血液透析患者最主要的死亡原因，液體攝入過多是重要的誘因，可致患者容量負荷增加，出現(xiàn)高血壓、心肌肥厚及心力衰竭等[1]。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，50%～70%的患者每日體質量增加值高于依從指標。為提高血液透析患者控制液體攝入的依從性，減少心血管并發(fā)癥。護理人員采取一對一或者集體宣教形式，將健康教育知識講授給患者，仍存在多數(shù)患者雖然掌握控水相關知識，但行為改變不明顯，攝水控制依從性較差的問題[5]。厭惡療法是心理咨詢中常用的行為改變方法，通過使不適行為與厭惡反應建立條件聯(lián)系，從而中止或放棄原有的不適行為[6]。以往有研究[7]認為，運用厭惡療法可有效提高糖尿病患者飲食治療的依從性，有利于血糖控制。本研究通過采用想象性厭惡刺激對液體攝入不依從的血液透析患者進行干預，旨在降低心理渴求水平，提高液體攝入控制的自我效能，為臨床護理干預提供方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月-2019年10月我院血液凈化中心的維持性血液透析患者120例為研究對象，為避免干預效果相互影響，故將本中心7樓患者納入觀察組，5樓患者納入對照組，兩組均為60例。納入標準：(1)透析間期體質量增長(Interdialytic weight gain，IDWG)/干體重比值>5%。(2)小學及以上文化程度，年齡≥18周歲。(3)自愿加入本研究，簽訂知情同意書。排除標準：(1)溝通障礙無法進行正確交流者。(2)精神病史或嚴重認知功能障礙者。(3)有嚴重心、肺等功能障礙或其它惡性腫瘤病史者。觀察組患者中男31例，女29例，年齡26～73歲，透析齡1～16年，原發(fā)病慢性腎小球腎炎45例，糖尿病13例，高血壓12例，多囊腎3例；對照組患者中男性32例，女性28例，年齡23～68歲，透析齡1～13年，原發(fā)病慢性腎小球腎炎43例，糖尿病11例，高血壓15例，腎移植術后2例。兩組患者在性別、年齡、透析齡及原發(fā)病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究小組成員及工作內容 該組成員均為血液凈化中心醫(yī)務人員，醫(yī)生1名，護理組長和從事血液透析護理工作>5年的護士7名，其中3名護士具有國家二級/三級心理咨詢師資質。為確保本研究的有效性及質量標準，在干預前對實施小組成員進行統(tǒng)一培訓、共同制定干預方案，確保每一位成員掌握厭惡療法實施流程及注意事項。研究小組成員在血液透析患者透析日的床邊進行干預，每周匯報、總結研究對象的進展情況，并進行討論和交流，以利于干預的順利進行。

1.2.2對照組 根據(jù)患者的文化程度及年齡層次，護理人員利用書面及口頭教育相結合，采用簡單易懂、圖文并茂的方法進行相關知識的講解，包括疾病相關知識和水鈉攝入過多的危害，飲食結構及每日攝水、鈉量；記錄每次食物名稱與量，正確記錄出入量，使用有刻度的水杯飲水；告知患者控水小技巧，如含化冰塊、水中加薄荷葉或檸檬片、嚼口香糖或山楂片等；護理人員通過展示各種定量食物標本，給患者以感官認識，讓患者了解該體積大小的食物所含的水分量，以便計劃飲食。

1.2.3觀察組 在對照組的基礎上增加厭惡療法，實施的關鍵是使患者形成條件反射，將厭惡體驗與不適行為緊密聯(lián)系起來，厭惡體驗與不適行為應該是同步的。(1)厭惡刺激的選擇：準備患者因過度攝水引起機體變化的圖片及視頻，如心室肥厚及擴大、水腫，心包、胸腔積液，下肢、眼瞼水腫，患者出現(xiàn)左心衰竭導致呼吸困難急診入院ICU搶救視頻等。(2)厭惡刺激的實施：首先，研究者向患者展示厭惡刺激的圖片和視頻，告知患者如果不良行為繼續(xù)下去的最終發(fā)展結局，使患者產(chǎn)生緊張、害怕、焦慮心理。其次，研究者讓患者全身放松，閉上眼睛，隨著研究者的語音提示進入想象：“想象你面前有一瓶500 mL水，你不想吃其他飯菜，只想喝水，于是你把一瓶水喝完。喝完水后你感覺到胸悶氣喘，心慌難受，你想躺下來休息，但是不能平躺；你的呼吸越來越急促，X線顯示你的心臟擴大，心包、胸腔都是積液，下肢、顏面部水腫。你被送入ICU病房，醫(yī)生不得不立即給你做氣管插管，連接呼吸機幫助你呼吸，床邊血液透析機24 h不停的運行，你出現(xiàn)了全身多器官的衰竭，需要在ICU持續(xù)治療。陌生的環(huán)境，沒有家人的陪伴，也不能說話，你覺得非常的焦慮、緊張和害怕。出院后，你決定控制透析間期體質量，控制飲水量，你把500 mL水倒掉，扔進垃圾桶，感覺很輕松”。前3次干預由具有二級心理咨詢師資質的研究護士進行，之后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士實施干預，均為“一對一”干預模式。干預時機為患者每周透析日，上機進入透析治療后在床邊進行，保持周圍環(huán)境安靜。頻率為每周3次，每次20～30 min，直至患者建立條件反射。(3)條件反射的建立：當患者出現(xiàn)過量飲水行為時，讓其聯(lián)想?yún)拹捍碳?，從而產(chǎn)生不適體驗，繼而中止攝水不依從行為。

1.3評價指標 由經(jīng)過培訓的研究人員在干預前，干預后3個月分別對患者透析間期體質量增長與干體重的比值，攝水心理渴求，透析中低血壓進行獨立評分，比較兩組患者攝水依從性的改變。

1.3.1攝水心理渴求程度 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)，目前多用于疼痛、口渴感等主觀癥狀的評估。由一條長100mm的直線組成，一端標記為0分表示“無口渴感”，另一端標記為100分表示“無法忍受的口渴感”，患者將自身感受的口渴強度標記在直線上[5]。

1.3.2透析間期體質量增長(IDWG)和干體重的比值 分為A、B、C 3個等級，IDWG/干體重比值<3%為A，表示水鈉自控能力良好，出現(xiàn)水鈉潴留、血容量過多的可能性較?。籌DWG/干體重比值3%～5%為B級，表示水鈉自控能力一般，存在水鈉潴留、血容量過多的可能性；IDWG/干體重比值>5%為C級，表示水鈉自控能力差，存在水鈉潴留、血容量過多的可能性大。該比值≤5%為攝水控制依從性好，>5.0%為攝水控制依從性差[8]。

1.3.3血液透析低血壓 透析低血壓指患者平均動脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上，或收縮壓降至90 mmHg以下[9]。

2 結果

2.1兩組患者干預前后攝水心理渴求比較，見表1。

表1 兩組患者干預前后攝水心理渴求比較 分

2.2兩組患者干預后控水依從性及透析中低血壓發(fā)生率的比較，見表2。

表2 兩組患者干預后控水依從性及透析中低血壓發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

3.1厭惡療法可降低患者液體攝入心理渴求水平，減輕患者口渴感 研究[10]認為：口渴癥狀在普通人群中的發(fā)生率為10%～46%，且隨著年齡的增加而升高，而血液透析患者的發(fā)生率則為68.9%～86.0%。維持性血液透析患者大多無尿，若因口渴降低液體攝入控制依從行，會導致透析間期體質量增加過多、過快，從而出現(xiàn)高血壓、水腫、心衰等心、腦血管并發(fā)癥，增加死亡率。因此，此類患者控制液體攝入需要有堅強的意志力和自控能力，多數(shù)患者將其視為生活中最艱難的部分。以往研究采用嚼口香糖、檸檬、烏梅湯等酸性物質刺激患者口腔唾液分泌，進而緩解口渴[11]。但有研究[12]認為，酸性物質可改變口腔正常 pH 值，造成牙釉質不可逆的軟化和侵蝕，耗盡唾液分泌系統(tǒng)，導致更嚴重的口腔干燥。本研究中采取心理行為干預方法，干預前患者液體攝入心理渴求強烈，控水依從性差。通過利用心血管并發(fā)癥、水腫圖片及視頻，結合想象性厭惡刺激干預6～8次后，當患者出現(xiàn)攝水不依從行為時，能夠聯(lián)想?yún)拹捍碳?，從而產(chǎn)生不適體驗，減少心理渴求。干預后對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)患者積極采用控水技巧，主動改變飲食習慣，逐漸適應日常飲食中控水的生活方式，液體攝入心理渴求得分下降。

3.2厭惡療法提高攝水控制依從性，減輕患者水負荷 血液透析患者透析間期體質量增加應盡量控制在干體重的3%，最多不超過5%，體質量控制在合理范圍內是延長患者遠期存活率和降低透析相關并發(fā)癥的重要措施，與病死率有關[13]。研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，50%～70%的患者存在液體攝入不依從。血液透析患者建立良好的液體控制行為是一種生活方式、飲食習慣以及行為的改變，這些改變是不易的。本研究中也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者理解液體攝入的危害，但是不愿意改變現(xiàn)存的生活方式及飲食習慣。以往研究[14-16]將厭惡療法用于治療酒精、毒品依賴患者，通過厭惡刺激干預，使患者對酒精或毒品及相關環(huán)境線索產(chǎn)生厭惡心理，提高戒斷率。另有對腎移植患者服藥依從性的研究[17]認為，患者想象力越豐富，越容易聯(lián)想到不按醫(yī)囑服藥引起的不良后果，擔心損壞自己的移植腎功能和健康，從而擁有良好的服藥依從性。本研究中通過反復給予圖片、視頻刺激，使患者建立液體攝入與其危害的條件反射，當患者出現(xiàn)液體攝入不依從行為時，使其立即聯(lián)想到危害，從而改變液體攝入行為。與以往傳統(tǒng)健康宣教不同，本研究通過想象厭惡刺激療法直接干預患者不依從行為，結合飲食及營養(yǎng)相關內容的宣教，告知患者以優(yōu)質蛋白、低鉀、低磷、低鹽飲食為主[18]，幫助患者改變液體攝入行為，建立合理的液體攝入飲食習慣。

3.3厭惡療法可降低血液透析中低血壓發(fā)生率 水鈉潴留、容量負荷過多是引起維持性血液透析患者血壓升高的主要原因，發(fā)生率達80%[19]，易導致患者出現(xiàn)腦血管意外、急性左心衰、惡性心律失常及猝死等并發(fā)癥。血液透析患者心血管疾病高發(fā)，重要的誘因之一就是患者攝水控制依從性較差。在透析過程中，如果患者單位時間內超濾水分過多過快，容易引發(fā)頭暈、惡心、出汗、嘔吐等低血壓表現(xiàn)，甚至引起休克，從而中斷血液透析治療，導致透析不充分；而血壓的變異與心血管疾病密切相關，長期超濾量過多導致機體進入惡性循環(huán)，加重心血管并發(fā)癥[20]。研究[21]認為過量的水鹽攝入與維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，醫(yī)務人員不能只通過健康宣教進行講解，要針對性地給予心理干預。本研究中通過反復給予想象性厭惡刺激，建立條件反射，從而產(chǎn)生不適體驗，繼而減少攝水不依從行為。觀察組患者攝水心理渴求下降，控水依從性提高，透析間期水分增長減少，透析中超濾率較低，低血壓發(fā)生率較對照組下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，采用厭惡療法讓血液透析患者對液體攝入產(chǎn)生厭惡刺激，不僅有助于降低患者液體攝入的心理渴求水平、減輕口渴感，提高控水依從性，還可以降低患者血液透析中低血壓的發(fā)生，值得臨床推廣。