解讀高質量發(fā)展 指路新時代醫(yī)療

文/本刊記者 郭瀟雅

醫(yī)療健康領域如何實現(xiàn)高質量發(fā)展？近日，來自政府部門和科研機構的重量級嘉賓齊聚清華科技園，針對醫(yī)療、醫(yī)院和醫(yī)保展開了一次高端學術交流。

“十四五”時期經濟社會發(fā)展的主旋律是“高質量發(fā)展”。2021年2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議通過了《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》；3月6日，習近平總書記看望了參加全國政協(xié)十三次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界代表，強調推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，為人民提供全方位、全周期的醫(yī)療服務。

4月17日，在清華大學110周年校慶之際，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局指導，清華大學醫(yī)院管理研究院主辦的首屆“公立醫(yī)院高質量發(fā)展”論壇暨“生命接力先鋒隊”走進清華大學醫(yī)院管理研究院主題黨日活動在北京清華科技園舉行。

清華大學常務副校長王希勤在開幕式致辭中說道，無論是高校還是醫(yī)院，都應該深度思考什么是現(xiàn)代化的高質量發(fā)展。雖然“現(xiàn)代性”一詞來源于西方，但不能一提到市場機制就“談虎色變”。有些人認為市場會破壞公立醫(yī)院的公益性，但無論是“計劃”還是“市場”，都只是一種組織方式。組織方式不會改變公益性質，反之是要用市場的機制來配置醫(yī)療資源，比如用市場機制給優(yōu)秀人才和優(yōu)質崗位更高的福利待遇，使得制度和溫度相得益彰。目前清華大學已經探索出一個現(xiàn)代大學治理的體系和模式，希望今后可以助推我國醫(yī)療機構發(fā)展，為探索現(xiàn)代化醫(yī)院管理而共同努力。

清華大學醫(yī)院管理研究院黨支部書記、常務副院長張宗久說道，我國的醫(yī)管教育是非常薄弱的，清華大學醫(yī)管院近年來做了很多工作，最大的貢獻就是十年培養(yǎng)了500個醫(yī)管專業(yè)人才。但是，我國醫(yī)管人才的缺口卻高達45萬。在如今的“高質量發(fā)展”背景下，沒有高水平的管理者，各項醫(yī)療業(yè)務就是一盤散沙。未來，清華大學醫(yī)管院將在清華大學的指導下，開展更多的醫(yī)管類教育，充實到我國的醫(yī)院管理崗位中去，讓我國的醫(yī)療質量和醫(yī)管水平更上一層樓。

開幕式后，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝，國家衛(wèi)生健康委體制改革司一級巡視員朱洪彪，中國勞動和社會保障研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡，清華大學醫(yī)院管理研究院、公共管理學院教授楊燕綏針對“高質量發(fā)展”的話題進行了主題發(fā)言，并就相關政策進行了解讀，為新時代醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展指明了方向。

焦雅輝國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長

焦雅輝：績效考核助推提質增效

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量。提高衛(wèi)生健康供給質量和服務水平，必須把公立醫(yī)院高質量發(fā)展放在更加突出的位置。近年來，隨著績效考核體系的完善，各地認真組織實施并強化結果運用，績效考核“指揮棒”作用逐步顯現(xiàn)，有效引導了公立醫(yī)院改革發(fā)展。

從以下數(shù)據中，可以看出績效考核帶來的實質性變化：2019年三級公立醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據項目完整率為99.99%，較2018年提升8.41個百分點；數(shù)據準確率為98.28%，較2018年提升16.52個百分點；參加電子病歷應用水平分級評價的三級公立醫(yī)院為1874家，較上年增加110家，參評率達99.36%，達到歷史新高；96.24%的三級公立醫(yī)院參加了國家臨床檢驗中心室間質評，同比增長14.36個百分點；門診預約率達47.26%，同比提升5.24%……

從績效考核各項數(shù)據中，可以看出我國三級公立醫(yī)院正在向“高質量發(fā)展”方向穩(wěn)步邁進，但從績效考核中發(fā)現(xiàn)了一些主要問題不可忽視。例如，三級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡問題仍然突出，華北、華東、中南地區(qū)以及西南的四川和重慶三級公立醫(yī)院整體指標較好，東北、西北、西南地區(qū)（除四川、重慶外）整體偏弱，醫(yī)療服務能力、科研項目經費、緊缺醫(yī)師配備、信息化建設等方面也呈現(xiàn)出較為明顯的兩極分化趨勢。

同時，住院患者跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象仍然存在，內部管理水平仍須進一步提高。在信息化建設方面，仍有316家三級公立醫(yī)院的電子病歷應用水平未能達到3級；在臨床用藥合理性方面，西藏、陜西、安徽、上海、湖北、江蘇、廣西、海南8個省區(qū)市平均抗菌藥物使用強度（DDDs）仍高于40，其中廣西和陜西以及部分醫(yī)院抗菌藥物使用強度呈上升趨勢。

在醫(yī)院管理者最關心的2020年三級公立醫(yī)院績效考核工作中有四個要求：一是在新冠肺炎疫情超常規(guī)應急階段，著力完善績效考核支撐體系；二是在常態(tài)化疫情防控階段，加快推進績效考核工作；三是繼續(xù)運用大數(shù)據手段，嚴格做好數(shù)據質控工作；四是各地認真落實屬地化責任，周密組織績效考核。最終綜合運用考核結果，來發(fā)揮績效考核“指揮棒”的作用。

下一步，將以推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展為重點任務，構建新體系、引領新趨勢、提升新效能、建設新文化、激活新動力，并堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領導，明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能，明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能，落實公立醫(yī)院的經營管理自主權，加強社會監(jiān)督和行業(yè)自律。

例如，將重點建設國家醫(yī)學中心、臨床醫(yī)學研究中心、區(qū)域醫(yī)療中心和中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中心，形成臨床重點專科群；建設省級高水平醫(yī)院，提升區(qū)域診療能力，減少跨省就醫(yī)；促進優(yōu)質資源下沉，落實分級診療制度；建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系；建立醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)，推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、精細化；加強全面預算管理，強化預算約束，促進資源有效分配使用；健全醫(yī)務人員培養(yǎng)評價制度；深化醫(yī)保支付方式改革；等等。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，公立醫(yī)院治理機制的核心是實現(xiàn)所有權與經營權的分離，推進公立醫(yī)院籌資方式的轉變，同時要建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。

朱洪彪國家衛(wèi)生健康委體制改革司一級巡視員

朱洪彪：健全制度 深化醫(yī)改

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院改革發(fā)展的必然結果，是深化醫(yī)改的一項重大制度創(chuàng)新，也是一項不斷發(fā)展完善的制度。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，公立醫(yī)院治理機制的核心是實現(xiàn)所有權與經營權的分離，推進公立醫(yī)院籌資方式的轉變，同時要建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。

在探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中有五個創(chuàng)新：一是列出了四個清單（政府權力、政府責任、政府監(jiān)管、公立醫(yī)院經營管理自主權）；二是健全了醫(yī)院決策機制；三是強調發(fā)揮專家治院作用；四是突出醫(yī)院文化引領；五是明確了醫(yī)院成立理事會的條件，如資產多元化、實行托管的醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等，可在醫(yī)院層面成立理事會。

具體來說，在決策方面，應由政府負責同志牽頭，政府有關部門、社會有關方面人員組成的公立醫(yī)院管理委員會，對醫(yī)院舉辦、發(fā)展等重大事項進行決策。在執(zhí)行方面，醫(yī)院領導班子（管理層）執(zhí)行公立醫(yī)院管理委員會決策事項。在監(jiān)督方面，政府有關部門組成監(jiān)督委員會，對公立醫(yī)院實行綜合監(jiān)督。

目前來看，我國現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度取得了積極進展。在完善醫(yī)院管理制度方面，2019年底，制定章程的三級和二級公立醫(yī)院占比分別達到了85%和79%，68%的三級公立醫(yī)院實施了總會計師制度；在建立健全醫(yī)院治理體系方面，公立醫(yī)院收入結構得以優(yōu)化，醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗）占醫(yī)療收入比例從2014年的24.7%提高到2019年的28.5%，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2010年的35.5%下降到2019年的28.4%；在加強黨的建設方面，截至2020年12月，全國已有79%的公立醫(yī)院實行黨委領導下的院長負責制，148家國家級試點醫(yī)院中有145家實行黨委領導下的院長負責制，占比97.9%。

今后如何進一步實現(xiàn)各項醫(yī)改目標？首先要落實政府投入責任，細化、量化、實化投入政策，落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)，實施符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經費。同時落實對中醫(yī)院、傳染病院投入傾斜政策，化解符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院發(fā)展建設債務，對公立醫(yī)院參加養(yǎng)老保險給予補助。

其次，深化醫(yī)療服務價格改革，原則上是總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位。通過設置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調價、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核（動態(tài)調整機制）等路徑，來提高體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低設備和耗占比高的檢查檢驗大型設備治療價格。應支持薄弱學科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，理順比價關系，把握好區(qū)域間價格水平保持合理銜接。

再次，常態(tài)化、制度化實施藥品耗材集中招標采購，深入推進國家組織藥品耗材集中采購工作，規(guī)范開展省級集中帶量采購，支持聯(lián)盟采購、跨區(qū)域聯(lián)合采購，落實醫(yī)保資金結余留用政策。

最后，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理醫(yī)療檢查，完善診療規(guī)范體系，加強醫(yī)療行為管理，推進檢查檢驗結構互認、檢查資料共享，集中力量實施為期一年的專項整治，建立醫(yī)療檢查監(jiān)管長效機制。

王宗凡中國勞動和社會保障研究院醫(yī)療保障研究室主任

王宗凡：解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例

醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，違法行為多發(fā)，欺詐騙保問題頻發(fā)。為此，2019年國家醫(yī)保局組織研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），由國務院于2021年2月19日發(fā)布，2021年5月1日起正式實施。

《條例》的出臺使醫(yī)保治理進入法制化軌道，這是醫(yī)保領域第一部行政法規(guī)，是醫(yī)保領域立法的重大突破，為醫(yī)保基金監(jiān)督管理奠定了法律基礎，為依法開展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管提供了基本依據，特別是對違法行為界定及其處罰規(guī)定，做到了有法可依，依法處理。

《條例》共5章50條，適用范圍包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)督管理，職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助參照執(zhí)行，居民大病保險資金按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。除總則和附則外，可以分為三部分：一是基金使用，明確使用主體（行政部門、經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員）行為規(guī)范和禁止性要求；二是監(jiān)督管理，明確行政監(jiān)管部門的責任、監(jiān)管形式、監(jiān)督檢查的措施和執(zhí)法程序；三是法律責任，明確經辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員的法律責任。

《條例》中不乏創(chuàng)新與亮點，例如，4～7條指出，實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合，其中個人守信問題將執(zhí)行失信懲戒。對于醫(yī)保經辦機構，要求與定點醫(yī)藥機構通過協(xié)商談判，簽訂服務協(xié)議，加強協(xié)議管理，負責違約處理，包括督促履約、暫?；虿挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止基金使用權、解除協(xié)議。對于定點醫(yī)藥機構，要建立醫(yī)保基金使用內部管理規(guī)定，專門機構或專人負責醫(yī)保管理工作，開展政策培訓，定期內部檢查，糾正不規(guī)范行為，同時定點醫(yī)藥機構及其相關負責人有權對醫(yī)保經辦機構的相關處理進行陳述、申辯，醫(yī)保經辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提起行政訴訟。對于參保人，要主動出示醫(yī)保憑證，防止他人冒用，不重復享受醫(yī)保待遇，并有權要求醫(yī)保經辦機構提供醫(yī)保咨詢服務，對醫(yī)保基金的使用提出改進建議。

會上，主辦方舉辦了“生命接力先鋒隊”入隊儀式，由中國器官移植發(fā)展基金會執(zhí)行理事長、黨支部書記趙洪濤向清華大學醫(yī)院管理研究院遞交了“生命接力先鋒隊黨建工作聯(lián)盟紀念碑”。

總的來說，《條例》具有三個特點：首先是搭建了監(jiān)管體系，明確了各方責任；其次是明確基金使用各方責任、義務和權力，有助于規(guī)范各方行為；再次是明確監(jiān)督檢查的措施和執(zhí)法程序，為監(jiān)督檢查提供基本遵循、依法行政。

作為醫(yī)院管理者，要積極學習、深刻理解《條例》內容，知法才能守法，然后加強醫(yī)院內部管理和約束，建章立制，設置專門的機構和人員，加強培訓，規(guī)范自身行為，轉變觀念和行為習慣，依法維護自身權益，約束參保人的行為，不為其提供違法機會。

楊燕綏清華大學醫(yī)院管理研究院、公共管理學院教授

楊燕綏：探索綜合治理游戲規(guī)則

1992?2009年，公立醫(yī)院“建設靠國家、吃飯靠自己”，由此形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2010年《社會保障法》頒布以后，又逐漸形成“吃飯靠醫(yī)?！钡木置?，住院?門診?社區(qū)付費結構倒三角，即大部分資金給了三甲醫(yī)院，門診占的比較少，社區(qū)寥寥無幾。無論是醫(yī)保還是醫(yī)藥，今后都面臨需求不斷提高、科技不斷進步和人口不斷老齡化的三個挑戰(zhàn)，所以精細化管理、區(qū)域資源整合和高質量發(fā)展是必由之路。

2010年頒布的《社會保障法》有個非常重要的條款，就是醫(yī)保和醫(yī)院之間是協(xié)議關系，走出了“誰管誰”的行政關系，改變了醫(yī)保和醫(yī)療之間不合作的關系。2014年，人社部引用了智能審核系統(tǒng)，可以說已經有了三醫(yī)聯(lián)動的動機，但還缺乏體制和機制，在當年《加強基本醫(yī)療保險服務監(jiān)管意見》中提出，醫(yī)保要走進醫(yī)院，找到與醫(yī)生對話的辦法，解決信息不對稱。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《進一步深化醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》，提到了支付方式改革。2018年國家設立國家醫(yī)療保障局，開始了“建機制，立法制”的工作。

醫(yī)保付費可以說經歷了三個階段，初級階段是經驗醫(yī)療，以醫(yī)院為中心，按人頭付費，不少醫(yī)院在這個階段借勢做大做強；中級階段是循證醫(yī)療，以醫(yī)生為中心，采用總額預算按病種付費，這個階段不會持續(xù)太久，因為技術日新月異，互聯(lián)網時代已然到來；高級階段是精準醫(yī)療，以患者為中心，實行總額預算下的整合醫(yī)療，預付為主、預先定價、超支分擔、績效獎勵。

如今，從中國先進地區(qū)經驗看醫(yī)療醫(yī)保綜合治理的游戲規(guī)則可以發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)保地市統(tǒng)籌是天然的“凱撒模式”，宏觀調控是“做蛋糕”，具體措施為以收定支、預算管理、大數(shù)據管理；中觀引導是“切蛋糕”，實行三年適應期的過渡政策，執(zhí)行預付制和長效收支平衡機制；微觀評估是“分蛋糕”，包括集團轉診的可及、CMI等能力、患者安全、時間費用成本等方面。值得一提的是，在政府的規(guī)劃和預算下，醫(yī)保與第三方長期合作，初步形成了智能醫(yī)保和大數(shù)據管理，以及第三方知識庫和高素質服務團隊。

綜合治理不是簡單的支付方式改革，而醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)院管理者要把“頂天立地”作為醫(yī)院發(fā)展目標，“頂天”就是要做醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“高個子”，為人民群眾提供高質量醫(yī)療服務，為國家培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才，為社會創(chuàng)造高水平科研成果，要在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮龍頭和示范作用；“立地”就是要腳踏實地，在做實院內醫(yī)療服務的同時，積極扶植基層醫(yī)療機構，帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展。作為現(xiàn)代醫(yī)院，醫(yī)療機構要做好依法定位、戰(zhàn)略規(guī)劃、學科建設、質量管理、DRG/DIP下的費用成本管理等五項工作，總結經驗、立足當今、面向未來。