坦誠的安全性：如何保護公開道歉后的醫(yī)生

文/Gilberto K K Leung Gerard Porter 譯/陳雷

Gilberto Leung 和Gerard Porte 提醒說，醫(yī)生需要更加確定能否以及如何安全地向患者道歉。

醫(yī)生常常不確定向患者道歉是否會給自己帶來法律后果1。在HadizaBawa?Garba案件的諸多后續(xù)影響中，就連醫(yī)生公文包里的書面反思以后也可以被用做呈堂證供反攻其身，這一做法引起了醫(yī)學界的擔憂2。這種不確定性可能會影響醫(yī)生公開錯誤并給予患者應得的道歉的意愿。

英格蘭和威爾士3以及蘇格蘭4的坦誠法定義務使情況變得更加復雜，現(xiàn)在要求衛(wèi)生服務機構和執(zhí)業(yè)者在發(fā)生須通報的事故后要提供客觀解釋并作出道歉。盡管普遍認為英國現(xiàn)有的道歉法律會提供充足的保護5?6，仔細研讀條款后發(fā)現(xiàn)情況遠非如此簡單。本文審視了一些道歉方面的法律問題及其對醫(yī)療行業(yè)的影響。

保護道歉者對患者有益

無論法律是否要求，對醫(yī)療失誤表示歉意是醫(yī)生的道德和職業(yè)責任。適當?shù)牡狼缚梢詫颊呒捌浼胰吮磉_尊重和同情，減輕其情感上的悲痛，并在患者就醫(yī)過程中增進合作感，還能減少患者因經(jīng)濟和心理負擔增加而引發(fā)的法律訴訟。研究表明，大多數(shù)患者在醫(yī)療出了問題后都期望得到道歉1。相反，未能道歉或者避重就輕的“部分”道歉可能會增加患者心理困擾并加劇爭執(zhí)。遺憾的是，患者體驗到的道歉和信息披露過程仍然達不到他們的期望7。通過提供清晰和恰當?shù)姆杀Ｗo來鼓勵醫(yī)生給予適當?shù)牡狼福渲匾栽趺磸娬{(diào)也不為過。

法律上的道歉保護條例

全世界有50多項有關道歉的法律，旨在通過保護致歉者來鼓勵道歉，防止將道歉與承認過失劃等號8。如果沒有受到法律保護，道歉聲明會導致針對道歉醫(yī)生的法律行動或紀律處分，對他們的職業(yè)和注冊造成嚴重的后果。保護的范圍有所不同，具體取決于道歉的定義、適用的主題和程序以及根據(jù)法規(guī)對道歉聲明的證據(jù)采信度（表1）8。

表1 道歉保護的實例

證據(jù)的采信度是一個特別重要的問題：醫(yī)學道歉可以包含不同類型的陳述，其中一些可能指向醫(yī)療的標準，即使道歉陳述本身并不等同于直接承認過失和責任，也可以作為證據(jù)用來定責。從法律的角度來看，這取決于一部法律法規(guī)中特定的道歉條款是如何措辭和執(zhí)行的。例如，根據(jù)精細起草或解讀的道歉規(guī)定，表達悲傷（如，“對不起，發(fā)生了并發(fā)癥”）可能受到法律保護，但是承認過失或陳述事實（如，“我犯了一個錯誤，結扎錯了動脈”）仍然可以作為法庭上的證據(jù)8。道歉法規(guī)的客觀存在并不能保證所有醫(yī)療道歉都會得到同等程度的保護9。在這種背景下，我們將進一步探討英國的道歉法律。

英格蘭和威爾士

英格蘭和威爾士的《2006年賠償法》包含一項單一條款，旨在防止將道歉等同于“承認過失或違反法定義務”（鏈接1）。但是，不同于許多其他國家的法規(guī)，沒有提及道歉聲明是否以及如何用作法庭證據(jù)。該法規(guī)的一項解釋性說明指出，“該條款旨在反映現(xiàn)存法律”，這無濟于事，因為英格蘭法院先前曾拒絕10或接受11道歉中的認錯來認定責任9。

2006年法案沒有對道歉作出定義。獨立的坦誠義務法規(guī)將其定義為“表示悲哀或遺憾”，并與通知中的其他內(nèi)容區(qū)別對待（鏈接1）3。當與2006年的“其本身”條款結合起來閱讀時，沒有任何理由認為除表達悲哀或遺憾的陳述外，其他任何陳述都將受到法律保護。

涉及醫(yī)學道歉和公開披露的法律案件從未援引2006年法案，但不能忽略其內(nèi)在的不確定性。值得注意的是，醫(yī)學保護協(xié)會向其成員建議，恰當?shù)牡狼笐摬捎谩皩Σ黄?，這件事發(fā)生在了您身上”的形式，而非“對不起，我導致了這事兒發(fā)生在您身上，這是我的錯12”。該建議是否符合坦誠義務的規(guī)定，是否會使患者感到滿意，尚有待商榷。

但是由于2006年法案不適用于紀律處分或刑事訴訟，人們會理所當然地辯稱，承認過失的道歉可能會使醫(yī)生處于不利地位（從而拒絕道歉）。例如，出現(xiàn)失誤導致患者死亡的醫(yī)生，會發(fā)現(xiàn)承認自己過失的道歉可能被采納為指控醫(yī)療過失殺人的證據(jù)。具有諷刺意味的是，這些恰恰是需要并應得到全面道歉的情況。

此外，醫(yī)生承認過失或責任可能會導致職業(yè)保險不予賠償。其他一些國家和地區(qū)的道歉法令中有特別條款來防止發(fā)生這種情況，但《2006年賠償法》中卻沒有。因此，盡管存在道歉法規(guī)，但英格蘭和威爾士的醫(yī)生對于證據(jù)采信度或?qū)Φ狼傅钠渌蠊娜魏伪ＷC，都無法對現(xiàn)有的法律保護水平信心十足9。

蘇格蘭

在蘇格蘭，坦誠義務法規(guī)將道歉定義為“悲哀或遺憾的聲明”，“其本身并不等于承認疏忽或違反法定義務”。沒有關于證據(jù)采信度的條款4?！?016年道歉（蘇格蘭）法令》一般禁止使用道歉作為證據(jù)，但這不適用于在坦誠義務要求下作出的道歉——給出此例外的原因是為了避免這兩個法規(guī)之間的“任何重疊”。這是不能令人滿意的，因為仍不清楚是否可以采納道歉聲明作為證據(jù)（鏈接2）13。與英格蘭和威爾士一樣，蘇格蘭的道歉保護并未延伸到紀律聽證會或刑事訴訟過程。道歉對職業(yè)保險賠償?shù)挠绊懲瑯硬磺宄?/p>

保護強制性的道歉

缺乏充分而明確的道歉保護措施可能會阻止醫(yī)生進行“全面”的、甚至是任何道歉。這最終會損害患者的福祉。在坦誠義務法規(guī)下強制作出道歉，也使責任人處于困境，因為不遵守法規(guī)在英格蘭和威爾士是會受到懲罰的罪行，在蘇格蘭則會受到通報批評14。

更令人擔憂的是，人們對現(xiàn)有道歉保護的局限性普遍缺乏認識。坦誠義務的法律要求是，醫(yī)生也必須以書面形式告知受影響的當事人。僅因為存在道歉法規(guī)，人們會作出一個（錯誤的）假設，認為告知書中包含的所有道歉陳述都將受到法律保護。但是，如前所述，道歉保護的范圍并不一定是全面的，其他實行先例法的法院已經(jīng)擬訂并保護了一些道歉聲明，而另一些例如那些指出醫(yī)療標準的聲明，卻可以作為證據(jù)被采信15。盡管海外的判決先例在英國不具有約束力，它們可能仍具有相當?shù)姆至俊?/p>

因此，遵守規(guī)矩的醫(yī)療保健人員可能會通過口頭和書面提供全面的道歉，卻沒有意識到它可能帶來的潛在法律風險。

目前，指南只是簡單地重申了現(xiàn)有的道歉條款而并無額外的解釋16?17。許多相關者可能沒有意識到他們的道歉是可以被采信的證據(jù)。道歉可能會使職業(yè)保險不予賠償；并且現(xiàn)行的保護不適用于刑事和紀律處分程序。

需要進一步考慮的是，即使道歉得到了法律上的“全面保護”，作出道歉的醫(yī)生仍然可能會因過失被提起訴訟。然而，道歉不會構成用于證明過失的部分證據(jù)。

最重要和緊迫的事情是澄清或完善法律。英格蘭和威爾士的立法者至少可以而且應該做的，是在《補償法》中為道歉提供有效的定義。在英格蘭和威爾士，還需要在證據(jù)采信度以及道歉對職業(yè)賠償范圍的影響方面有更明確的指導。

是否應擴大保護范圍是一個更為復雜和有爭議的話題。一些專家表示，應在披露和道歉相結合的領域以更寬泛的措詞起草道歉法18。澳大利亞維多利亞州政府在引入強制性公開披露后，尋求對道歉法進行此類修訂19。其他人則認為，在決定是否采信證據(jù)價值高的道歉聲明時，必須有一個健康的司法自由裁量權，以免道歉保護影響到索賠人的正當司法權益9。

在這方面，最近頒布的《中國香港道歉條例》因禁止采信道歉中的事實陳述作為證據(jù)而受到批評20。目前尚無現(xiàn)成的解決方案，但可以設想的折衷辦法是通過修改坦誠義務法規(guī)但同時保留原始條款和道歉法律的意圖，來保護道歉但又限制對其的過度保護。

然而，在英國不太可能很快作出道歉保護的重大變革。坦誠義務的兩項法規(guī)制定的都為時不久。在對《補償法》進行立法后評估后，司法部發(fā)現(xiàn)沒有理由改變道歉條款21。在執(zhí)行《道歉（蘇格蘭）法》期間，由于受到強烈的政治性反對，保護道歉中陳述性事實的提議被撤銷了22。專業(yè)同仁們對于知情披露的持續(xù)參與以及在立法游說方面的齊心協(xié)力對于實現(xiàn)必要的改進至關重要。

結論

英國的道歉法對履行法定的坦誠義務提供了足夠的保護這一流行觀點，并未得到有力的支持。我們重申以前的擔心，即法定坦誠義務要求作出道歉可能會帶來問題23。缺乏足夠明確的道歉保護措施可能會使聽話的道歉者面臨風險，并阻礙法定的坦誠義務的實施。

這并不是說涉事者應該避免道歉；相反，他們應該利用道歉的積極作用，采取共情的態(tài)度進行公開披露。我們還應該采取類似的舉措，鼓勵機構在理虧的情況下主動給予患者應得的賠償。這很可能為流程帶來連貫性并減少訴訟。

法律應該保護患者的權利，他們應該得到恰當?shù)狼傅臋嗬?，這值得我們充分而適當?shù)仃P注。我們需要更加明確英國道歉法的解釋和實施的步驟。使道歉保護范圍更具確定性的立法步驟盡管富有挑戰(zhàn)性和爭議性，但有助于更安全地進行強制性道歉，以使患者及其醫(yī)護人員最終受益。