血腫穿刺引流術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血療效比較

趙 雷，封浩野

（天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院神經(jīng)外科，天津 301800）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床常見急癥，主要原因是高血壓合并顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化或動(dòng)靜脈畸形破裂出血[1]。近年隨著老齡化進(jìn)程的加快，高血壓腦出血發(fā)生率不斷提高，因其病情進(jìn)展快，具有致殘、病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。因此，及時(shí)有效的治療是降低高血壓腦出血致殘和病死率、改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。目前，臨床治療主要包括保守治療、開顱清除血腫術(shù)，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在高血壓腦出血中得到應(yīng)用，尤其是血腫穿刺引流術(shù)以其操作簡單、創(chuàng)傷小在臨床廣泛應(yīng)用[4]。但關(guān)于傳統(tǒng)開顱術(shù)與血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況等方面存在爭議。本研究結(jié)合2019 年10 月～2020 年10 月我院接診的94 例高血壓腦出血患者臨床資料，比較血腫穿刺引流術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院接診的94 例高血壓腦出血患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各47 例。對照組男性26 例，女性21 例；年齡44～80 歲，平均年齡（60.15±9.03）歲；出血部位：腦葉6 例、丘腦5 例、基底區(qū)26 例、小腦4 例、破入腦室6 例；出血量34～80 ml，平均出血量（45.16±10.23）ml。觀察組男性24 例，女性23 例；年齡46～78 歲，平均年齡（59.84±8.35）歲；出血部位：腦葉7例、丘腦4 例、基底區(qū)25 例、小腦4 例、破入腦室7例；出血量37～79 ml，平均出血量（44.67±9.35）ml。兩組年齡、性別、出血部位、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合高血壓腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)MRI 或CT 確診[6]；③均符合手術(shù)指征[7]、顱內(nèi)出血≥30 ml；④發(fā)病時(shí)間至治療時(shí)間≤48 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重出血患者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用開顱手術(shù)治療：全麻，氣管插管，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，依據(jù)CT 在血腫對應(yīng)的額顳側(cè)行馬蹄形切口，游離骨瓣開顱，向前下咬蝶骨脊，分離顳葉與額葉，充分暴露島葉，盡量繞開重要腦功能與血管區(qū)，切開腦組織后清除血腫，采用雙極電凝處理出血點(diǎn)，適當(dāng)壓迫滲血以止血，采用生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后依據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行骨瓣減壓。

1.3.2 觀察組 采用血腫穿刺引流術(shù)：麻醉后氣管插管，依據(jù)術(shù)前CT 顯示血腫位置，選取血腫最大層面中心作為靶點(diǎn)，選擇穿刺深度和路徑，在頭皮表面對穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記后，選擇合適型號(hào)穿刺針，麻醉后切開頭皮約2 cm，電鉆鉆孔，選定穿刺路徑進(jìn)行穿刺。穿刺過程中注意避開重要功能區(qū)、血管，直達(dá)血腫中心后，拔出針芯有陳舊性血液流出證明穿刺成功。然后置入軟通道引流管，連接5 ml 注射器進(jìn)行抽吸。抽吸1/3 后用生理鹽水反復(fù)灌洗，灌洗液呈清亮后注入3 ml 生理鹽水和3 萬U 尿激酶，夾閉引流管2 h 后進(jìn)行引流，CT 顯示基本無血腫時(shí)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、首次血腫清除率、不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1 min、24 h、3 d）顱內(nèi)壓水平、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分以及術(shù)后并發(fā)癥（消化道出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血）發(fā)生率。神經(jīng)功能缺損評分[8]：輕型（0～15 分），中型（16～30 分），重型（31～45 分）；日常生活能力評分[9]：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，每項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)分為4 級，重度依賴為0～40 分，中度依賴為41～60 分，輕度依賴為61～99分，無需依賴為100 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組首次血腫清除率比較 觀察組首次血腫清除率為89.36%（42/47），與對照組的91.48%（43/47）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.984，P=0.063）。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓水平比較 觀察組術(shù)后1 min、24 h、3 d 顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓水平比較（，mmHg）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓水平比較（，mmHg）

2.4 兩組術(shù)后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力評分比較觀察組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力評分比較（，分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.821，P=0.015），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血形成的血腫會(huì)對周圍組織造成壓迫，在短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，對患者呼吸和血管活動(dòng)中樞形成壓迫，危及患者生命[10]，同時(shí)血腫分解后釋的放血管活性物質(zhì)和腦出血激發(fā)的凝血酶、細(xì)胞因子等會(huì)引起腦組織再次損傷[11]。因此，高血壓腦出血治療原則是及時(shí)清除血腫，減少對正常腦組織損傷，預(yù)防腦組織繼發(fā)性損傷的發(fā)生[12]。目前，臨床治療內(nèi)科保守治療高血壓腦出血效果相對較差，而外科開顱治療對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用具有一定局限性[13]。血腫穿刺引流術(shù)是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)治療技術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，但血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面研究結(jié)果存在差異[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明與傳統(tǒng)開顱數(shù)比較，血腫穿刺引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，可減輕對患者創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間。觀察組首次血腫清除率為89.36%，與對照組的91.48%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明血腫穿刺引流術(shù)和開顱術(shù)治療高血壓腦出血的血腫首次清除方面無差異，提示兩組方式均可獲得理想的治療效果，該結(jié)論與王圣等[15]研究基本相似。觀察組術(shù)后1 min、24 h、3 d顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血腫穿刺引流術(shù)可降低患者顱內(nèi)壓水平，一定程度減輕腦組織損傷。同時(shí)觀察組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血腫穿刺引流術(shù)可降低患者神經(jīng)功能缺損評分，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力評分，改善患者的預(yù)后，該結(jié)論與周漢光[16]研究類似。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明血腫穿刺引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，應(yīng)用安全性高。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者，采用血腫穿刺引流術(shù)與開顱手術(shù)治療在首次血腫清除方面無差異，但血腫穿刺引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且能有效地降低術(shù)后顱內(nèi)壓水平，有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)良好預(yù)后的形成。