犬持久性右主動(dòng)脈弓的診治

劉紅芹，侯顯濤，蔡蘭芬，徐 斌，于志海，曹 雷，李梅清

(山東畜牧獸醫(yī)職業(yè)學(xué)院寵物科技系，山東 濰坊 261061)

持久性右主動(dòng)脈弓(Persistant right aortic arch,PRAA)是犬貓胚胎發(fā)育期主動(dòng)脈弓發(fā)育異常的一種先天性血管發(fā)育畸形癥，主要由于該時(shí)期右主動(dòng)脈弓未分化或退化完全，并參與主動(dòng)脈的構(gòu)成，使主動(dòng)脈及附近血管構(gòu)成血管環(huán)或韌帶等異常結(jié)構(gòu)，以致臨近的食道或器官擴(kuò)張受到限制，導(dǎo)致動(dòng)物在進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)出現(xiàn)嘔吐或咳嗽等癥狀。該病臨床并不多見(jiàn)，雖約有20%的犬貓有先天性的血管異常，但多不表現(xiàn)臨床癥狀，PRAA則占表現(xiàn)臨床癥狀動(dòng)物的90%以上[1]。該病可見(jiàn)于任何犬種，但德國(guó)牧羊犬、大丹犬、拉布拉多犬等大中型犬種易發(fā)。2018年10月，本院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院接診1例嘔吐、咳嗽為主要癥狀的病犬，經(jīng)X線拍攝為主的影像學(xué)檢查初步確診為PRAA，通過(guò)手術(shù)治療后病犬康復(fù)，現(xiàn)將其診療過(guò)程及體會(huì)做一總結(jié)，以供參考。

1 基本情況

德國(guó)牧羊犬，雄性，10月齡，體重15.3 kg。主訴：該犬幼時(shí)陣發(fā)咳嗽和嘔吐，以飲食后為甚；嚴(yán)重時(shí)曾在附近診所檢查診治過(guò)數(shù)次，但未查出具體病因；隨著年齡的增長(zhǎng)，該犬咳嗽愈加嚴(yán)重，嘔吐也愈加頻繁；轉(zhuǎn)診前與當(dāng)?shù)啬吃\所檢查，常見(jiàn)傳染病、寄生蟲(chóng)化驗(yàn)為陰性，在灌服腸道益生菌、流食飼喂、少食多餐的飲食管理下，咳嗽癥狀減輕、嘔吐次數(shù)減少；5 d前，再次飼喂該犬犬糧，進(jìn)食3 min內(nèi)再次出現(xiàn)嘔吐與咳嗽癥狀，但精神與食欲均無(wú)異常；隨后每飼喂均出現(xiàn)上述癥狀，疑為消化道異物梗阻，于2018年12月11日轉(zhuǎn)診至本院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院。

2 臨床診斷

2.1 一般檢查 基礎(chǔ)檢查：體溫38.7 ℃、脈搏112 次/min、 呼吸45 次/min。視診：精神尚可，被毛略顯粗亂，病犬體型偏瘦，明顯小于同品種、同日齡犬種。聽(tīng)診：肺、氣管呼吸音及心臟未聞及異常。觸診：頸、腹部未發(fā)現(xiàn)明顯異常；再次飼喂犬糧，發(fā)現(xiàn)犬食欲旺盛，吞食后不久，嘔出剛食入的未消化犬糧。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞數(shù)量4.1×1012/L(正常范圍：5.5×1012～8.5×1012/L)，紅細(xì)胞壓積為32%(37%～55%)，提示輕度貧血；其余未見(jiàn)明顯異常。血生化檢查：總蛋白(TP)42 g/L(正常范圍：54～78 g/L)，白蛋白(ALB)22 g/L(正常范圍：24～38 g/L)，提示低蛋白血癥，結(jié)合體況推測(cè)為營(yíng)養(yǎng)不良所致；堿性磷酸酶(ALP)145 U/L(正常范圍：0～80 U/L)，可能與嘔吐有關(guān)；其余無(wú)明顯異常。X線檢查：頸部X線平片可見(jiàn)近胸段粗大，胸腹腔未見(jiàn)明顯異常；遂實(shí)施鋇餐消化道造影，分別于0、5、15 min進(jìn)行觀察，5 min時(shí)頸胸部側(cè)位X線片可見(jiàn)入胸處食道明顯擴(kuò)張，且大量高密度造影劑局限性積聚于心基前部，少量造影劑進(jìn)入心基部后側(cè)食道(圖1)；15 min時(shí)胸部腹背位X線片可見(jiàn)胸腔內(nèi)食道極度擴(kuò)張，幾乎覆蓋整個(gè)心臟，而心臟被擠壓至胸腔右側(cè)，且有少量造影劑流入胃內(nèi)(圖2)。

據(jù)以上檢查結(jié)果，結(jié)合發(fā)病癥狀及發(fā)病時(shí)間，初步懷疑為PRAA，擇日實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)確診并治療。

圖1 頸胸部左側(cè)位X線片(5 min時(shí))

圖2 腹背位X線片(15 min時(shí))

3 治療過(guò)程

3.1 手術(shù)治療 犬右側(cè)臥保定，常規(guī)呼吸麻醉；左前肢前移，于第4、5肋間隙做與肋骨等長(zhǎng)的手術(shù)開(kāi)口，依次切開(kāi)皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)?。患糸_(kāi)胸膜，擴(kuò)張術(shù)野，顯露縱膈背側(cè)與心基部；在縱膈膜上，根據(jù)切口大小分別做4根牽引線，切開(kāi)縱膈膜；確認(rèn)主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)等位置；分離縱膈并剝離環(huán)狀的動(dòng)脈韌帶；雙重分束結(jié)扎動(dòng)脈韌帶并剪斷；因食道異常擴(kuò)張，切除食道膨大部后，食道做垂直褥氏內(nèi)翻縫合；縱膈結(jié)節(jié)縫合；留置胸導(dǎo)管，導(dǎo)管通過(guò)第5肋皮膚做的新切口，在皮下經(jīng)過(guò)第6、7肋間做的組織切口后，進(jìn)入胸腔；導(dǎo)管末端沿胸壁伸至胸膈三角區(qū)，將胸導(dǎo)管固定在第5肋皮膚上；常規(guī)關(guān)閉第4、5肋間切口；胸導(dǎo)管體外端以三通開(kāi)關(guān)連接，抽吸術(shù)時(shí)血液與氣體使胸腔內(nèi)成負(fù)壓狀態(tài)，后期定期抽吸滲出液。

3.2 術(shù)后護(hù)理及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后72 h內(nèi)留院觀察、護(hù)理；24 h內(nèi)禁食、禁水；肌內(nèi)注射速諾(阿莫西林+克拉維酸混懸液)0.05 mL/(kg·bw)，1次/d；每12小時(shí) 開(kāi)放引流管，并觀察有無(wú)滲出液，該犬36 h后滲出液漸少，5 d后未見(jiàn)滲出，撤除引流裝置；術(shù)后24 h，使用胃導(dǎo)管給予少量流食與飲水，未出現(xiàn)嘔吐，每日飲水6次，流食4次；5 d后自由飲水；7 d后口服流食，少食多餐，每日至少6次，均未出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象；術(shù)后11 d手術(shù)拆線；術(shù)后15 d飼喂溫水浸軟的犬糧，無(wú)異常表現(xiàn)；20 d后飼喂干燥犬糧亦無(wú)異常；術(shù)后2個(gè)月電話回訪，無(wú)返流與其他異常。

4 體會(huì)

PRAA作為一種血管環(huán)類先天性疾病，與其胚胎發(fā)育期血管的異常有較大關(guān)系。動(dòng)物在胚胎發(fā)育早期有6對(duì)動(dòng)脈弓環(huán)繞于食道、氣管周圍，并隨著胚胎的發(fā)育選擇性分化與退化，分別形成頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈或動(dòng)脈導(dǎo)管等；而若動(dòng)脈弓沒(méi)有發(fā)生退化或出現(xiàn)異常位移，則會(huì)導(dǎo)致對(duì)氣管、食管的壓迫或粘連，影響呼吸與進(jìn)食[2]。本病犬為伴有左動(dòng)脈導(dǎo)管的持久性右主動(dòng)脈弓，因主動(dòng)脈位置異常，導(dǎo)致食管由主動(dòng)脈弓、左肺動(dòng)脈及左動(dòng)脈導(dǎo)管間穿過(guò)，而隨著年齡的增長(zhǎng)，血管環(huán)對(duì)食道的壓迫逐漸加重，引發(fā)食道狹窄。

該病表現(xiàn)出臨床癥狀多在斷奶后、改飼固態(tài)食物時(shí)發(fā)生，且有動(dòng)物食欲較好、進(jìn)食后短時(shí)間內(nèi)逆嘔出未消化食物的特異性表現(xiàn)。畜主往往認(rèn)為是更換犬糧或食入過(guò)快時(shí)的正常表現(xiàn)，而延誤診治；本病通過(guò)體格、胃導(dǎo)管、X線、食道內(nèi)窺鏡檢查等可提供懷疑為PRAA的大量信息，但確診仍需要手術(shù)開(kāi)胸探查[3]。該犬體型、臨床癥狀明顯，體型較同齡犬偏瘦，X線造影發(fā)現(xiàn)心基前方食道的異常膨大，手術(shù)開(kāi)胸后確診為伴有左動(dòng)脈導(dǎo)管的持久性右主動(dòng)脈弓癥，且食道擴(kuò)張嚴(yán)重，為防止術(shù)后食道憩室導(dǎo)致食物的持續(xù)性蓄積與動(dòng)物終生站立飼喂的可能性，決定同時(shí)實(shí)施食道縮窄性修復(fù)術(shù)。

該手術(shù)的主要目的是解除血管環(huán)對(duì)食道的壓迫，因此，手術(shù)過(guò)程中需分離動(dòng)脈韌帶，辨認(rèn)、分離并避免損傷局部的迷走神經(jīng)與血管，動(dòng)作輕柔、迅速，盡可能避免刺激胸膜等組織，減少術(shù)后滲出；在顯露主動(dòng)脈弓韌帶時(shí)，迷走神經(jīng)用拉鉤向背側(cè)牽引，膈神經(jīng)向腹側(cè)牽引；術(shù)畢時(shí)需檢查縱膈有無(wú)出血；術(shù)后需安置引流管，以便抽吸出滲出液并保持胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，該犬術(shù)后5 d，便無(wú)滲出；在術(shù)后護(hù)理方面，為避免感染，直至拆線一直使用消炎、抗菌藥物；術(shù)后24 h內(nèi)禁食、禁水；同時(shí)，7 d內(nèi)一直使用胃導(dǎo)管給予食物，防止感染與食道的收縮。如食道擴(kuò)張不嚴(yán)重，可自行緩解，則無(wú)需實(shí)施食道縮窄修復(fù)術(shù)，但術(shù)后需長(zhǎng)期甚至終生站立飼喂[4]。因該犬食道擴(kuò)張較為嚴(yán)重，因此本手術(shù)在切斷血管環(huán)的同時(shí)，也一并實(shí)施了食道縮窄修復(fù)術(shù)；術(shù)后回訪病犬恢復(fù)良好。

外科手術(shù)為當(dāng)前根治PRAA的唯一手段。研究表明，約有92%的犬術(shù)后6個(gè)月未再出現(xiàn)逆嘔現(xiàn)象。而另一項(xiàng)研究則顯示，PRAA手術(shù)的存活率僅為60%，在存活的犬中約有9%食道功能恢復(fù)正常，預(yù)后優(yōu)異；約有67%的患犬僅偶爾發(fā)生相關(guān)的問(wèn)題，預(yù)后良好；但仍有24%的患犬持續(xù)存在相關(guān)問(wèn)題，預(yù)后不良[5]。該犬術(shù)后跟蹤隨訪至今，偶有逆嘔現(xiàn)象發(fā)生，提示預(yù)后良好。此外，PRAA屬于先天性血管環(huán)異常，該病的發(fā)生與遺傳因素有很大關(guān)系，因此，必須規(guī)范并提高相應(yīng)的繁育標(biāo)準(zhǔn)，減少該病的發(fā)生。

綜上所述，PRAA依據(jù)其特有的臨床癥狀、X線影像可明確診斷，手術(shù)治療也有較好的效果，因此，對(duì)于該病的診治，臨床條件已比較成熟，可以廣泛開(kāi)展。