AngioJet血栓抽吸術(shù)與置管溶栓術(shù)治療下肢靜脈血栓形成后綜合征的臨床療效

李春亭 胡 可 王維慈 李毅清 胡國(guó)富

1湖北省中醫(yī)院（湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）血管外科，湖北 武漢 430061

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022

血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的常見慢性并發(fā)癥，影響著患者的工作及生活質(zhì)量。PTS的主要原因是靜脈血栓治療過程中清除不徹底，血栓沉積于靜脈瓣膜處，長(zhǎng)期反復(fù)刺激靜脈瓣膜使瓣膜瘢痕化，導(dǎo)致患者靜脈回流功能障礙，使下肢長(zhǎng)時(shí)間處于靜脈高壓狀態(tài)，從而導(dǎo)致靜脈周圍組織發(fā)生水腫及炎性反應(yīng)。長(zhǎng)期以來(lái)，肝素聯(lián)合華法林或口服新型抗凝藥物進(jìn)行抗凝被認(rèn)為是急性DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然此種方法能有效防治下肢DVT，但是，研究證實(shí)即使患者接受正規(guī)藥物的治療，仍有20%～50%的DVT發(fā)展為PTS[1-3]。研究表明，采用置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和其他輔助性腔內(nèi)血管外科技術(shù)有助于更加迅速地恢復(fù)靜脈通暢，更有效地保留瓣膜功能，提高患者生活質(zhì)量[4]。當(dāng)與抗凝藥物聯(lián)合使用時(shí)，這些腔內(nèi)治療技術(shù)有可能改善DVT患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。研究發(fā)現(xiàn)，CDT對(duì)無(wú)髂靜脈血栓、下肢水腫14 d內(nèi)、基本情況良好、預(yù)計(jì)生存期＞1年、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者的治療效果顯著；對(duì)于重大創(chuàng)傷、重大外科手術(shù)后、高齡、存在相對(duì)禁忌證的患者，經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可能是更好的選擇[6-7]。目前，AngioJet血栓抽吸術(shù)是較為常用的一種PMT，已成功地用于清除血栓和恢復(fù)髂靜脈通暢[8]。本研究對(duì)PMT與CDT在防治PTS方面的療效進(jìn)行探討，以期為DVT患者血栓清除策略的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2019年2月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院接受住院治療的80例急性期單側(cè)下肢DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生存期超過1年；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲或造影檢查結(jié)果提示存在周圍型血栓，且為雙側(cè)DVT；（2）病程＞2周或復(fù)發(fā)型急性DVT；（3）存在嚴(yán)重的肝腎功能不全或其他重大基礎(chǔ)疾病；（4）合并嚴(yán)重髂靜脈狹窄[10]；（5）有明確的抗凝禁忌證；（6）存在肝腎功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例急性期單側(cè)下肢DVT患者，并根據(jù)治療方式的不同將其分為PMT組和CDT組，每組40例。PMT組中，男性15例，女性25例；年齡18～76歲，平均年齡（50.45±12.30）歲；病變部位：左下肢26例，右下肢14例。CDT組中，男性17例，女性23例；年齡21～71歲，平均年齡（53.18±12.76）歲；病變部位：左下肢23例，右下肢17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院后，所有患者均行雙下肢深靜脈、淺靜脈、髂靜脈、下腔靜脈彩色多普勒超聲檢查或順行下腔靜脈造影檢查，以明確靜脈血栓病變的節(jié)段分布情況、有無(wú)明顯血管畸形。術(shù)前置入下腔靜脈濾器，1個(gè)月內(nèi)盡量回收下腔靜脈濾器。行常規(guī)D-二聚體濃度檢測(cè)、血液生化電解質(zhì)檢測(cè)、彩色多普勒超聲檢查、腹部立位平片檢查，初步評(píng)估下肢及下腔靜脈血栓分布情況、血流通暢情況。PMT組中，33例患者成功取出濾器，其中，5例患者放棄取出，2例患者因?yàn)V器回收鉤貼壁未能成功取出。CDT組中，35例患者成功取出濾器，其中，4例患者放棄取出，1例患者因?yàn)V器回收鉤貼壁未能成功取出。PMT組患者使用的是AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)，CDT組患者使用4 F或5 F多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶進(jìn)行溶栓。出院后，所有患者均繼續(xù)口服利伐沙班或達(dá)比加群酯，或采取皮下注射低分子肝素抗凝治療3～6個(gè)月[11]。遺傳性凝血功能異常患者需接受長(zhǎng)期抗凝治療。根據(jù)患者復(fù)查后的凝血功能指標(biāo)D-二聚體水平及下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果對(duì)停藥或藥物減量時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)口服靜脈活性藥物羥苯磺酸鈣分散片或地奧司明片。若患者自覺肢體腫脹或沉重感加重，建議穿抗栓彈力襪以緩解下肢腫脹。避免久坐久站，適當(dāng)鍛煉，抬高下肢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的小腿腿圍縮小情況、消腫率、腿圍縮小時(shí)間及PTS的發(fā)生率。（1）小腿部患側(cè)與健側(cè)腿圍差值：記錄術(shù)前1 d及術(shù)后2、4、6 d兩組患者的小腿踝部腿圍周徑差值、小腿最粗段腿圍周徑差值及膝下15 cm腿圍周徑差值。（2）術(shù)后1周患肢消腫率：記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周患側(cè)與健側(cè)小腿踝部、小腿最粗段及膝下15 cm腿圍周徑差值?；贾[率＝[（術(shù)前腿圍差值－術(shù)后1周腿圍差值）/術(shù)前腿圍差值]×100%。（3）術(shù)前術(shù)后腿圍差縮小50%所需時(shí)間：記錄術(shù)前患側(cè)與健側(cè)腿圍差值，以及術(shù)后每天腿圍差值，計(jì)算術(shù)后較術(shù)前腿圍差值縮小50%所需的時(shí)間，單位以天計(jì)算。

1.4 隨訪

兩組患者出院后均接受規(guī)范性的抗凝治療，時(shí)間超過3個(gè)月。治療后1、3、6、12個(gè)月，對(duì)兩組患者進(jìn)行來(lái)院隨訪，常規(guī)復(fù)查凝血功能指標(biāo)D-二聚體，行下肢全程彩色多普勒超聲檢查。隨訪時(shí)間為1～18個(gè)月。采用Villalta評(píng)分量表對(duì)患肢的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，記錄相應(yīng)的時(shí)間及嚴(yán)重程度。主要評(píng)估內(nèi)容包括5項(xiàng)主觀靜脈癥狀（疼痛、肌肉痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢）和6項(xiàng)客觀靜脈體征（脛骨前水腫、皮膚硬化、色素沉重、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅、小腿按壓疼痛）以及DVT患肢是否存在潰瘍。復(fù)診時(shí)，由血管外科醫(yī)師評(píng)估嚴(yán)重程度及分?jǐn)?shù)[12]。對(duì)每個(gè)癥狀和體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，其中，無(wú)癥狀記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。存在潰瘍記為15分，不存在潰瘍記為0分。積分相加得到Villalta總分。PTS分級(jí)：0～4分提示無(wú)PTS，≥5分提示存在PTS，其中，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分或存在潰瘍?yōu)橹囟萈TS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)與患側(cè)腿圍差值的比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前1 d及術(shù)后2、4、6 d）的小腿踝部腿圍周徑差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝566.736，P時(shí)間＜0.01）；兩組患者的小腿踝部腿圍周徑差值組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間＝1.315，P組間＞0.05）；兩組患者的小腿踝部腿圍周徑差值在組間·時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互＝5.812，P交互＜0.01）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前1 d及術(shù)后2、4、6 d）的小腿最粗段腿圍周徑差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝358.557，P時(shí)間＜0.01）；兩組患者的小腿最粗段腿圍周徑差值組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間＝0.643，P組間＞0.05）；兩組患者的小腿最粗段腿圍周徑差值在組間·時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互＝2.069，P交互＜0.01）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前1 d及術(shù)后2、4、6 d）的膝下15 cm腿圍周徑差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝488.612，P時(shí)間＜0.01）；兩組患者的膝下15 cm腿圍周徑差值組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間＝0.804，P組間＞0.05）；兩組患者的膝下15 cm腿圍周徑差值在組間·時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互＝3.530，P交互＜0.01，表1）。

表1 手術(shù)前后兩組患者健側(cè)、患側(cè)的腿圍差值（cm，x±s）

2.2 下肢消腫率的比較

兩組患者的下肢消腫情況均良好。術(shù)后1周，PMT組患者下肢不同節(jié)段的消腫率均高于CDT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者下肢不同節(jié)段消腫率的比較（%，x±s）

2.3 小腿最粗段健側(cè)與患側(cè)腿圍差值縮小50%所需時(shí)間的比較

PMT組小腿最粗段健側(cè)與患側(cè)腿圍差值縮小50%的所需時(shí)間為（2.13±0.81）d，短于CDT組的（3.19±0.93）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.166，P＜0.01）。

2.4 PTS的發(fā)生情況

兩組患者出院后均定期于門診或住院部進(jìn)行隨訪。隨訪期間，PMT組共11例患者發(fā)生PTS，CDT組共17例患者發(fā)生PTS。兩組的PTS發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者的PTS發(fā)生情況

3 討論

PTS患者從輕微的臨床癥狀或體征逐步加重，甚至可以引發(fā)限制活動(dòng)和工作的慢性腿痛、頑固性水腫和潰瘍[12]。Comerota等[13]認(rèn)為，PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與治療結(jié)束時(shí)的血栓殘余的數(shù)量直接相關(guān)。若90%或更多的血栓被清除，PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度降低。隨著腔內(nèi)血管外科學(xué)的發(fā)展，相較于單純抗凝，CDT的主要優(yōu)勢(shì)是能夠直接作用于血栓部位，可以相對(duì)快速清除血栓，已被證明是有效清除血栓和降低PTS風(fēng)險(xiǎn)的一種好方法[4]。但是，有研究認(rèn)為，CDT治療會(huì)有較多附壁血栓繼續(xù)和血管管壁結(jié)合，后期癥狀緩解主要依靠側(cè)支循環(huán)的建立或者溶解導(dǎo)管周圍血栓，這些附壁血栓會(huì)增加PTS的發(fā)生率[14]。另外，一項(xiàng)多中心前瞻性的CaVenT試驗(yàn)結(jié)果表明，CDT治療雖然可顯著降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率，但會(huì)增加溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥[15]。

近年來(lái)，PMT開始廣泛用于臨床治療DVT，PMT可以快速清除血栓，克服傳統(tǒng)CDT溶栓時(shí)間長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)，治療DVT的療效顯著。快速清除血栓的最直觀觀察指標(biāo)是患肢腫脹的緩解和靜脈通路的恢復(fù)情況。本研究側(cè)重探討兩種治療方式在圍手術(shù)期消除下肢水腫的效率。由于臨床中，完全消除下肢水腫難以達(dá)到，故本研究設(shè)計(jì)小腿最粗段健側(cè)與患側(cè)腿圍差值縮小50%所需時(shí)間這個(gè)指標(biāo)，以期可以更為直觀地對(duì)比兩種治療方案消除水腫的效率。本研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet血栓抽吸術(shù)和CDT均能在短時(shí)間內(nèi)快速清除血栓，均能明顯縮小患者健側(cè)與患側(cè)的腿圍差，但同時(shí)考慮治療方案和時(shí)間因素時(shí)，AngioJet血栓抽吸術(shù)優(yōu)于CDT，同時(shí)PMT的消腫速度和消腫率均優(yōu)于CDT。因此，本研究認(rèn)為在下肢消腫速度和程度方面，PMT更有優(yōu)勢(shì)。

有單中心研究認(rèn)為，在2年內(nèi)的隨訪期間，PMT組患者PTS的發(fā)生率低于CDT組[16]。本研究隨訪結(jié)果顯示：隨訪期間，PMT組共11例患者發(fā)生PTS，CDT組共17例患者發(fā)生PTS，兩組患者PTS的發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，PMT組發(fā)生PTS的總例數(shù)少于CDT組。若擴(kuò)大樣本數(shù)量，可能會(huì)有不同的結(jié)果?？傊?，AngioJet血栓抽吸術(shù)的臨床適用范圍更加廣泛，為CDT治療存在抗凝禁忌證的患者提供了更多的選擇，并可快速、高效地清除血栓，一定程度上降低了患者遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率。

綜上所述，AngioJet血栓抽吸術(shù)與CDT在降低PTS發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，但在下肢消腫率、肢體周徑差值縮小50%所需時(shí)間方面，AngioJet血栓抽吸術(shù)優(yōu)于CDT。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重髂靜脈狹窄、基礎(chǔ)條件好、急性期的DVT患者，與CDT相比，AngioJet血栓抽吸術(shù)在預(yù)防PTS的發(fā)生方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但是，由于血栓抽吸術(shù)的費(fèi)用昂貴，在治療策略的選擇方面應(yīng)充分考慮患者的意愿，并結(jié)合病程、血栓累及節(jié)段、是否存在髂靜脈壓迫等因素選擇手術(shù)方式。本研究為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入病例數(shù)量較少，存在選擇偏倚，需今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。