疏肝化斑湯聯(lián)合水光針注射治療黃褐斑臨床研究*

郭海燕

鄭州締萊美醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州 450000

黃褐斑又稱黧黑斑，是以色素沉著為特征的皮膚科疾病，多見于女性，臨床以面部、顴頰部對稱性、片狀的色素沉著斑為主要表現(xiàn)，嚴重者可累及全面部，斑塊邊界與周圍皮色對比明顯，呈黃褐色或灰褐色，雖表面光滑，無明顯痛癢等自覺癥狀，但其發(fā)于面部嚴重影響患者的面容美觀，給患者帶來心理和精神壓力，嚴重影響患者的生活、工作質(zhì)量。有研究指出［1］，亞洲裔女性黃褐斑發(fā)病率達30%，發(fā)病具有明顯的性別傾向，女性發(fā)病率是男性的9倍。黃褐斑的病因復(fù)雜，病機不明，與內(nèi)分泌失調(diào)、化妝品應(yīng)用、紫外線照射、種族、遺傳、精神緊張等因素關(guān)系密切［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，黃褐斑的產(chǎn)生是黑色素代謝障礙引起，黑色素細胞活性增強造成黑色素增加，顯于面部為黃褐斑。西醫(yī)治療黃褐斑主要采用維生素C、維生素E等口服、外用脫色、折光劑、激光、水針等療法，雖可起到一定的美觀治療效果，但僅僅為治標之舉，不能從根源上進行治療。另外，藥物、微創(chuàng)手術(shù)的刺激和創(chuàng)傷性也限制了其廣泛應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認為，“有諸外必形之于內(nèi)”，黃褐斑的產(chǎn)生于體內(nèi)臟腑、陰陽、氣血失衡有關(guān)，必須從整體調(diào)節(jié)，辨證論治，才能起到標本兼治的效果，中醫(yī)療法具有療效確切、不良反應(yīng)小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，近年來成為治療皮膚性疾病的熱點和方向［3］。筆者采用疏肝消斑湯聯(lián)合水光針注射治療黃褐斑，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年7月就診于鄭州締萊美醫(yī)療美容醫(yī)院的女性黃褐斑患者70例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各35例。對照組年齡（40.21±7.95）歲；病程（4.52±1.43）年。試驗組年齡（38.56±8.21）歲；病程（4.17±1.52）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診斷標準》［4］和《皮膚性病學(xué)》［5］中黃褐斑的相關(guān)內(nèi)容制定，具體如下：①好發(fā)人群：多發(fā)于女性，主要發(fā)病于青春期后，妊娠、生育后的青中年；②皮損表現(xiàn)：面部斑塊，黃褐色或灰褐色，邊界清，無明顯炎癥和皮屑等表現(xiàn)，多對稱分布；③季節(jié)性：與紫外線照射密切相關(guān)，日曬后病情加重，呈現(xiàn)夏重冬輕；④排除其他類似疾病，如面部褐青色痣、雀斑等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［6］和《中醫(yī)外科學(xué)》［7］中相關(guān)內(nèi)容制定黃褐斑肝郁氣滯證診斷標準。主癥：面部褐色斑塊，廣泛對稱分布；次癥：情緒急躁或抑郁，經(jīng)前斑塊顏色加重，胸脅乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)；舌紅，苔白或黃，脈弦細。

1.3 病例納入標準符合黃褐斑的西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；年齡18～50歲女性；近1個月未接受其他類似黃褐斑的中西、西醫(yī)內(nèi)外治療方法；依從性好，對中藥、皮膚注射不過敏者；治療期間能避免紫外線照射、避孕藥口服等。

1.4 病例排除標準不符合上述診斷標準和納入標準者；男性患者；哺乳、妊娠期女性；合并有血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者；觀察對象失訪或自動、被動退出觀察者；過敏體質(zhì)或精神異常者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予水光針注射療法，具體操作方法：溫水潔面，充分暴露面部，治療部位使用5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)，批號：國藥準字H20063466）涂抹麻醉，靜待麻醉起效。表皮麻醉滿意后，術(shù)者清除面部乳膏，常規(guī)消毒施術(shù)部位，患者仰臥位，術(shù)者坐位，使用德瑪莎水光注射儀，調(diào)節(jié)機器模式，根據(jù)皮損位置和表皮厚度選擇注射深度（約0.8～1.5 mm），按照額部、面部、下頜部依次完成全面部注射，并在黃褐斑區(qū)域進行疊加注射，疊加區(qū)域10%左右，術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作。水光針注射藥物為還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20031265）0.6 g，氨甲環(huán)酸（瑞陽制藥有限公司，批號：國藥準字H20040696）0.5 g，潤致注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠HAFG-SX12（2 mL）混合于注射器中備用。注意事項：注射完成后，應(yīng)用醫(yī)用面膜冰敷0.5 h，后用凝膠薄涂全面部。術(shù)后1周內(nèi)避免搓揉面部，禁止使用彩妝、美白、抗皺等產(chǎn)品，加強補水保濕護理。水光針治療2周1次，共治療2次。

1.5.2 對照組 在水光針注射治療的基礎(chǔ)上口服化瘀祛斑膠囊（山西仁源堂藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字Z14020939），每次5粒，每天2次，口服。

1.5.3 試驗組 在水光針注射治療的基礎(chǔ)上口服疏肝化斑湯，具體藥物組成：柴胡18 g，黃芩9 g，當歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，枳實12 g，陳皮12 g，香附12 g，白芷9 g，甘草6 g。血瘀重者加紅花、桃仁；失眠多夢者加用酸棗仁、夜交藤；熱重者加梔子、黃連等。每日1劑，由本院藥房統(tǒng)一調(diào)配，煎成100 mL，共2袋，分早晚各服1袋，2周為1個療程，治療2個療程，共4周。

在用藥的同時要忌辛辣油膩、生冷飲食，不使用刺激性化妝品，舒緩心情，勞逸結(jié)合，不熬夜，避免紫外線長時間照射等。

1.6 觀察指標

1.6.1 黃褐斑皮損評分 參照《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》制定［8］。包括面積評分和顏色評分，總積分＝面積積分＋顏色積分。每項內(nèi)容按無、輕度、中度、重度、極重度分別計0分、1分、2分、3分、4分，評分越高，癥狀越嚴重。

1.6.2 中醫(yī)證候評分 參照中醫(yī)診斷標準中［7］的主癥和次癥，每項指標按照無、輕度、中度、重度、極重度分別計0分、1分、2分、3分、4分，所有項積分之和為總評分，評分越高，癥狀越重。

1.6.3 皮膚病生活質(zhì)量評分［9］采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）對患者生活質(zhì)量進行調(diào)查，涉及患者臨床癥狀、日常感受、生活工作、人際關(guān)系等方面，按輕重程度給予0分、1分、2分、3分，滿分為30分，評分越高，生活質(zhì)量越差。

1.6.4 實驗室指標 分別于治療前后抽取靜脈血測定血清丙二醛（malonaldehyde，MDA）、脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxide，LPO）、超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase，SOD）水平。

1.7 療效判定標準參照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標準》［6］制定。基本治愈：斑塊面積消退＞90%，斑色基本消失，治療后下降指數(shù)≥80%；顯效：60%＜斑塊面積消退≤90%，斑色變淡顯著，治療后下降指數(shù)≥50%～80%；有效：30%＜斑塊面積消退≤60%，斑色變淡，治療后下降指數(shù)≥30%～50%；無效：斑塊面積消退≤30%，斑色無明顯變化；治療后下降指數(shù)＜30%。

下降指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，等級資料比較運用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時組間比較選擇t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評分比較兩組患者治療后皮損評分低于本組治療前，且試驗組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評分比較 （，分）

表1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時間 面積積分 顏色積分 總分對照組35治療前2.68±0.65 2.19±0.50 4.58±0.91 35治療后1.51±0.54＃1.63±0.72＃3.04±1.01＃試驗組35治療前2.63±0.70 2.28±0.53 4.64±0.82 35治療后0.90±0.45＃*1.02±0.39＃*1.92±0.66＃*

2.2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評分低于本組治療前，且試驗組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （，分）

表2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 35 11.92±4.52 8.16±3.82＃試驗組 35 12.53±4.47 4.57±3.14＃*

2.3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評分比較兩組患者治療后DLQI評分低于本組治療前，且試驗組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評分比較 （，分）

表3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 35 12.95±3.14 8.07±1.62＃*試驗組 35 13.13±2.87 4.26±1.27＃

2.4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較兩組患者治療后MDA、LPO低于本組治療前，且試驗組治療后低于對照組治療后，兩組患者治療后SOD高于本組治療前，且試驗組治療后高于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較 （）

表4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較 （）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n時間MDA（c/μmol·L-1）LPO（c/μmol·L-1）SOD/U·mL-1對照組35治療前11.12±1.38 5.10±1.44 63.57±8.96 35治療后 8.58±1.19＃4.02±1.50＃72.41±7.88＃試驗組35治療前 10.68±1.50 5.14±1.58 61.53±9.86 35治療后 6.53±1.62＃*2.52±1.33＃*85.58±8.73＃*

2.5 兩組黃褐斑患者臨床療效比較對照組有效率為77.1%，試驗組有效率為91.4%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組黃褐斑患者臨床療效比較 例

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無黃褐斑之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“面塵”“肝斑”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“面塵”，《難經(jīng)》描述為“面黑如黧”，后世醫(yī)家也提出了“面皰”“皯暗”等病名來描述黃褐斑。至明清時期，黃褐斑獨立成為一種疾病，陳實功根據(jù)其顏色和特點將其命名為“黧黑斑”并沿用至今，可見中醫(yī)學(xué)對于該疾病有長遠的認識。黃褐斑病位在面部，與肝、脾、腎關(guān)系密切。其以臟腑失調(diào)為本為根，面部褐斑為標為枝，具體為氣機不暢、血液受阻、經(jīng)絡(luò)不通為病機，又可細分為肝郁氣滯、脾失健運、沖任失調(diào)等相關(guān)類型，以“治病求本”“整體觀念”為治療原則，黃褐斑的治療既應(yīng)注重皮膚外在的治療，又需注重于內(nèi)在臟腑的調(diào)理，內(nèi)外并治，標本同理，虛補實瀉，陰陽共調(diào)，是中醫(yī)學(xué)治療黃褐斑的特色和優(yōu)勢所在。中醫(yī)學(xué)的治療方法分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法為辨證中藥內(nèi)服，針對病因病機采用相應(yīng)藥物治療，著重于補虛瀉實，祛瘀通絡(luò)；外治法種類繁復(fù)，包括針灸、中藥美白祛斑面膜外敷、耳穴、刮痧等，種類繁多，效果滿意［10-12］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，黃褐斑的產(chǎn)生與體內(nèi)的黑色素代謝障礙有關(guān)，具體病機不明，但與以下因素密切相關(guān)：①遺傳因素：有研究表明［13］，黃褐斑具有明顯的家族遺傳性，其直系患病率可高達90%。另外，其發(fā)病與種族也有關(guān)系，深色人種發(fā)病率高于白色人種；②內(nèi)分泌因素：黃褐斑的產(chǎn)生主要與甲狀腺激素和性激素水平密切有關(guān)，西醫(yī)學(xué)認為黃褐斑與體內(nèi)黑色素代謝紊亂有關(guān)［14］，而黑色素的代謝與促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素有關(guān)，若該激素代謝障礙，就會造成黑色素分布障礙發(fā)為黃褐斑；③紫外線照射：黃褐斑具有夏重冬輕的季節(jié)性特點，故紫外線照射被認為是黃褐斑的重要外因之一，可能與過度紫外線照射能刺激黑素細胞分裂增殖有關(guān)；④氧自由基：一般情況下，人體氧自由基的產(chǎn)生和代謝在一個相對平衡的狀態(tài)，當一些因素造成氧自由基產(chǎn)生、清除障礙，機體自由基代謝紊亂，肌表細胞脂質(zhì)過氧化就會出現(xiàn)黃褐斑。有研究顯示［15-16］：與正常人群相比，黃褐斑患者血清MDA、LPO明顯升高，SOD水平明顯下降，初步證實了氧自由基因素在黃褐斑疾病中的作用，也為治療黃褐斑提供了微觀定量的觀測指標；⑤其他因素［17-18］：包括皮膚血管因素、炎癥因素、精神心理因素、化妝品等。

西醫(yī)治療黃褐斑主要采用外治和內(nèi)治兩種。外治法主要有局部治療，包括水光注射、微針療法、外用脫色劑、化學(xué)遮光劑、避光劑、激光、手術(shù)等［19-20］；內(nèi)治法主要為口服維生素、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等藥物。西醫(yī)雖在治療黃褐斑方面取得了一定的成績，但其治療多為局部或?qū)ΠY治療，并不能從根本上對因治療，藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的適應(yīng)癥也限制了其應(yīng)用，臨床效果并不能使人滿意。因此，尋找標本兼治的中西醫(yī)結(jié)合方案是新的熱點和方向。

疏肝化斑湯為本院依據(jù)臨床經(jīng)驗而總結(jié)的自擬方劑，為經(jīng)方小柴胡湯和當歸芍藥散的合方，具有疏肝解郁、活血利水、消斑美容之功效。方中柴胡為君藥，辛苦寒，歸肝膽經(jīng)，是治療肝氣郁滯的要藥。現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡的主要成分為柴胡皂苷，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)膽堿樣作用，間接減少黑色素細胞的產(chǎn)生達到治療黃褐斑的目的［21］。黃芩、當歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、枳實為臣藥，助君藥發(fā)揮疏肝理氣的作用。其中黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有解熱、抗菌、降血脂、抗氧化等作用。當歸甘、溫，歸心、肝、脾、經(jīng)，具有養(yǎng)血活血之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當歸具有抑制絡(luò)氨酸酶活性，減少黑色素生成，抗過氧化和改善微循環(huán)等作用［22］。白芍苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有斂陰、養(yǎng)血、柔肝之用，配合柴胡，補肝體，養(yǎng)肝用，免于氣血耗傷?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白芍具有解痙、抗血小板聚集、抗抑郁等作用。川芎活血補血，具有改善微循環(huán)、提升SOD含量等作用，有助于黃褐斑的治療。白術(shù)健脾益氣、利尿止汗，現(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)具有提高免疫力，抗過氧化等作用。茯苓甘平，歸心、脾經(jīng)，具有利水消腫，寧心安神之用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓具有增強免疫力、降血糖、保護肝功能等作用［23］。澤瀉甘寒，具有利水消腫、滲濕瀉熱之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉具有抗過氧化、降血壓、抗感染等作用。枳實苦溫，具有破氣除痞之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，枳實可增加血流量，改善循環(huán)。陳皮、香附、白芷為佐藥，具有增強行氣活血利水之效。其中陳皮辛苦，歸脾、肺經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，陳皮具有清除自由基、抗脂類過氧化作用。香附辛、苦，歸肝、脾經(jīng)，具有疏肝解郁、理氣調(diào)中之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，香附具有雌激素樣作用，可減少黑色素的生成。白芷辛溫，歸肺胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痛，散寒排膿之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，白芷具有抗感染、鎮(zhèn)痛、興奮中樞等作用。甘草為使藥，甘平，可調(diào)和諸藥，現(xiàn)代藥理證實，甘草具有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。綜上所述，疏肝化斑湯中的多數(shù)藥物具有改善循環(huán)、抗過氧化、清除自由基和類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，直接或間接阻斷黃褐斑的生成途徑而發(fā)揮治病作用。從組方上看，全方君、臣、佐、使協(xié)同配合，針對黃褐斑標在面，本在臟的病機特點，遵從“整體觀念”“治病求本”為治療原則，發(fā)揮內(nèi)外并治，標本同理，虛補實瀉，陰陽共調(diào)的治療思路。