培土生金法聯(lián)合體外膈肌起搏治療慢性阻塞性肺疾病臨床研究*

蔣艷麗，周淼

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常見疾病，其氣流受限且不可逆，呈進行性加重，發(fā)病率較高［1-2］。目前COPD的臨床治療仍以戒煙、擴張支氣管、激素應用等緩解臨床癥狀為主［3］。中醫(yī)認為，COPD穩(wěn)定期患者多見肺脾氣虛證，應用培土生金法可預防呼吸肌疲勞的發(fā)生。筆者采用培土生金法聯(lián)合體外膈肌起搏治療COPD 30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1—12月在本院住院治療的COPD穩(wěn)定期患者60例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例，女13例；年齡42～73（66.00±2.58）歲；病程4～11（4.00±1.36）年。觀察組男18例，女12例；年齡64～75（66.00±2.85）歲；病程3～12（4.00±1.69）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2017年COPD全球創(chuàng)議診斷標準［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準》（2011版）中的穩(wěn)定期辨證標準證候診斷標準［5］。肺氣虛：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗；③惡風，易感冒；④舌質淡、苔白，脈沉細或細弱。具備①②③④中的3項即可診斷。肺脾氣虛證：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗，動則加重；③惡風，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿、腹脹、便溏；⑥舌體胖大有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細或沉緩或細弱。具備①②③中的2項，加④⑤⑥中的2項。肺腎氣虛證：①喘息，氣短，動則加重；②乏力，自汗，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴、頭昏或面目虛浮；⑥小便頻數(shù)，夜尿增多，或咳喘時遺尿；⑦舌淡苔白，脈沉細或細弱。具備①②③中的2項，加④⑤⑥⑦中的2項。血瘀證：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌質紫暗或有瘀斑、瘀點；④舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①②③④中的1項。

1.3 病例納入標準符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準；對本研究中所使用的藥物和治療無禁忌證；簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準精神障礙患者；嚴重心、腎、肝功能障礙患者；肺結核或肺癌患者。

1.5 治療方法兩組患者在入院后均接受相同基礎治療。對照組根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南2017年修訂版》，制定COPD穩(wěn)定期西藥治療方案：托溴銨粉吸入劑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號：201226202，18μg），1粒；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（阿斯利康，批號XHTS，18μg），1粒；布地奈德福莫特羅粉吸入劑，2吸，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎上給予培土生金法（李建生教授補肺健脾方，每日1劑）聯(lián)合體外膈肌起搏器治療，每日1次。補肺健脾方藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術12 g，茯苓15 g，紫蘇子12 g，杏仁10 g，浙貝母15 g，地龍12 g。湯劑或顆粒劑，湯劑由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎服，顆粒劑由我院顆粒劑藥房提供，每日1劑，早晚各1次，共用30 d。體外膈肌起搏器操作流程：患者取臥位或坐位，清潔皮膚，連接導線，開機。將陰極分別置于胸鎖乳突肌外緣下1/3處，陽極分別置于兩側胸大肌上部皮膚處，四個電極均勻涂抹導電糊，固定。選擇脈沖頻率為40 Hz，脈寬為0.3 mm，脈沖幅度為80 v，包絡時間為1 s，呼吸頻率為15次·min-1。每天治療1次，每次30 min。治療前告知患者如有不適及時通知康復師進行調整。

1.6 療效判定標準顯效：臨床癥狀與體征明顯改善；有效：臨床癥狀與體征均有好轉；無效：臨床癥狀與體征均無明顯改善或加重。

有效率＝（顯效＋有效）/n×100%

1.7 觀察指標①采用修訂的呼吸困難指數(shù)量表評估呼吸困難指數(shù)；②6分鐘步行距離；③采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（copd assessment test，CAT）問卷測量患者的生活質量積分［6］。CAT問卷的計算方法采用分值相加，患者根據(jù)自身情況，對每個項目做出相應評分（0～5），CAT分值范圍是0～40分。得分為0～10分的患者為COPD輕微影響，11～20分者為中等影響，21～30分者為嚴重影響，31～40分者為非常嚴重影響。④采用COPD患者報告結局量表判定臨床結局。采用5級Likert標度法進行定量化測量，負向積分，每個領域積分等于領域內(nèi)各條目積分之和?？偡e分＝臨床癥狀領域積分＋治療滿意度領域各條目之和，積分越高，患者狀況越差。⑤急性加重次數(shù)：記錄兩組治療期間急性加重次數(shù)。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件包分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料例數(shù)用“n”表示，組間率用“%”表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評分、6分鐘步行距離比較兩組患者治療前呼吸困難評分、6分鐘步行距離比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后呼吸困難評分顯著降低、6分鐘步行距離明顯延長，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評分、6分鐘步行距離比較 （）

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評分、6分鐘步行距離比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 呼吸困難評分/分6分鐘步行距離（l/m）對照組30治療前3.1±0.6 302.0±13.0 30治療后 2.1±0.4*380.0±19.0*觀察組30治療前 3.2±0.5 298.0±12.0 30治療后 1.5±0.3*＃421.0±25.0*＃

2.2 兩組COPD患者治療前后生活質量、健康滿意度、療效滿意度比較兩組患者治療前生活質量、健康滿意度、療效滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者生活質量、健康滿意度、療效滿意度等水平均升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組COPD患者臨床療效比較觀察組有效率為96.7%，高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組COPD患者治療后急性加重次數(shù)比較觀察組治療期間急性加重次數(shù)（0.52±0.34）次，低于對照組的（1.02±0.67）次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組COPD患者治療前后生活質量、健康滿意度、療效滿意度比較 例（%）

表3 兩組COPD患者臨床療效比較 例

3 討論

COPD屬慢性消耗性疾病，CO2潴留和低氧血癥會導致胃腸道瘀血，進而影響營養(yǎng)物質的吸收，出現(xiàn)營養(yǎng)不良［7］。而營養(yǎng)不良又會使呼吸肌，尤其是膈肌發(fā)生萎縮。膈肌是最重要的呼吸肌，膈肌萎縮后肌收縮力和耐力下降，導致肺通氣功能下降，進而加重缺氧及CO2潴留［8］。呼吸肌疲勞是引起COPD發(fā)生呼吸衰竭的重要原因，也是COPD患者死亡的主要原因［9］。呼吸肌疲勞的發(fā)生早于呼吸衰竭［10］，膈肌作為最主要的吸氣肌在肺通氣中具有主導作用。大多數(shù)COPD患者膈肌低平，移動性差，通氣量下降，導致缺氧和CO2潴留。長期缺氧又造成膈肌肌力及耐力下降，膈肌儲備力降低，從而又加重缺氧和CO2潴留，導致患者胸悶、喘息，反復急性加重，生活質量下降。膈肌疲勞是導致呼吸衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機制，是COPD患者死亡最重要的原因［11］。若COPD患者的膈肌和肋間肌得到鍛煉，可提高患者膈肌和肋間肌抗疲勞的功能，從而改善患者的肺功能，提高患者的生活質量，延長壽命。

針對呼吸肌疲勞的治療，目前主要包括呼吸肌鍛煉、呼吸肌休息、保持能量供應和能量消耗的平衡、藥物治療、膈肌起搏等。其中，膈肌起搏治療是通過脈沖電刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，增加膈肌肌力和耐力，改善肺通氣功能，提高患者生活質量，降低死亡率［12］。膈肌下移1 cm，肺通氣量增加約350 mL［13］。膈肌起搏治療還可增加膈肌的運動幅度，提高患者通氣量，使患者肺通氣功能改善，從而提高氧化壓，降低二氧化碳分壓［14］。長期應用體外膈肌起搏可增加膈肌力量，改善呼吸功能，提高生活質量，改善患者預后［15］。

COPD為肺系疾病，穩(wěn)定期多表現(xiàn)為肺脾氣虛證，肺脾氣虛是COPD患者肌肉功能障礙的主要病機［16］。肺司呼吸，脾主肌肉，肺氣虛則宗氣不足，氣血生化乏源，四肢骨骼肌肉失于濡養(yǎng)，導致功能障礙。故COPD膈肌疲勞的治療強調補肺健脾。李建生教授的補肺健脾方有補肺健脾、培土生金、化痰止咳、降氣平喘的功效［17］。方中黨參補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，黃芪“能補五臟諸虛”，共為君藥。白術、山藥健脾益氣為臣藥，脾氣健運才能運化水谷精微，滋養(yǎng)五臟；茯苓、薏苡仁健脾祛濕，截斷生痰之源；杏仁、浙貝用潤肺化痰，共為佐使藥。補肺健脾方的前期研究證實此方可顯著改善COPD患者運動能力和耐力，提高患者生活質量，降低死亡率［18］。動物實驗也表明，補肺健脾方可顯著改善COPD大鼠骨骼肌凋亡［19］。

COPD急性加重是患者住院的主要原因，不僅導致患者肺功能下降，生活質量降低，死亡風險增加，也增加了患者的經(jīng)濟負擔［20］。本研究中觀察組在對照組治療基礎上增加了培土生金中藥及體外膈肌起搏治療，導致直接成本上升，但治療后，觀察組臨床癥狀、呼吸困難、6分鐘步行距離、生活質量、健康滿意度、療效滿意度、臨床療效、急性加重次數(shù)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，培土生金法聯(lián)合體外膈肌起搏治療對COPD患者的臨床療效確切。