自制Trocar套管在經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

姚中楊，周 鵬

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院甲狀腺外科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一麻醉手術(shù)室)

隨著腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)的發(fā)展，微創(chuàng)、無瘢痕的理念在甲狀腺外科受到重視。Witzel等于2008年首次基于人類尸體及動物試驗提出了經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) (transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)，而Wilhelm等于2009年首次在臨床上報道經(jīng)口底入路的ET，同年亦有經(jīng)口腔前庭入路單孔免充氣ET的報道[1]。2011年我國先后開展了經(jīng)口底與經(jīng)口腔前庭入路的ET。由于TOET具有體表完全無瘢痕、分離路徑相對短且可同時處理雙葉病變、充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)等特點(diǎn)，迅速成為臨床實(shí)踐及研究的熱點(diǎn)[2]。在熟練掌握胸乳入路ET的醫(yī)師轉(zhuǎn)而開展經(jīng)口入路時，除視野方向的改變外，TOET下器械的“筷子效應(yīng)”及空間暴露較胸乳入路困難成為困擾術(shù)者最大的因素。據(jù)我科開展TOET的經(jīng)驗，行TOET時第一頸橫紋處是最影響手術(shù)視野暴露的位置。為更好地暴露視野，術(shù)者們采用了多種方法，常見的包括：(1)加大CO2壓力；(2)頸前皮瓣懸吊(使用懸吊器械或縫線懸吊)的混合空間維持法；(3)特殊撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣手術(shù)等。增加CO2壓力可能增加高碳酸血癥及CO2氣體栓塞的風(fēng)險，因此不應(yīng)作為常規(guī)手段；而皮瓣懸吊的混合空間維持法由于術(shù)中對皮瓣、肌肉的牽拉、懸吊，術(shù)后會加重頸部不適及頸前軟組織水腫[3]；免充氣特殊撐開器的方法，相較常規(guī)充氣手術(shù)切口大，這與在保證手術(shù)效果的同時開展美容無瘢痕手術(shù)、兼顧微創(chuàng)的原則不完全相符。為解決手術(shù)視野的暴露問題，我們自行設(shè)計出簡易的Trocar套管(圖1、圖2)，并已申請國家實(shí)用新型專利(專利號：ZL 2020 2 1929549.6)。在Trocar套管的輔助下完成16例TOET，效果滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

圖1 自制Trocar套管 圖2 自制Trocar套管使用模擬圖

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年4月至2021年3月我科共完成TOET 30例，患者術(shù)前均已行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌[4]，手術(shù)范圍均為單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中16例采用自制Trocar套管輔助施術(shù)(輔助組)，14例行常規(guī)三孔法手術(shù)(常規(guī)組)，兩組患者均為女性，年齡、腫瘤大小、病灶數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否合并橋本甲狀腺炎等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均無基礎(chǔ)病病史，無口腔疾病、頸部手術(shù)史，拒絕保守治療要求手術(shù)，均具有強(qiáng)烈的體表無瘢痕的美容需求，無腔鏡手術(shù)禁忌證[2,5]。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠(yuǎn)離牙齦根部>5 mm處做長約2 cm橫行切口，斜行向深部游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處。雙側(cè)操作孔于雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜做5 mm縱行切口，避免損傷頦神經(jīng)。注入含有腎上腺素與羅哌卡因的膨脹液(1∶500 000腎上腺素的生理鹽水50 mL加10～20 mL羅哌卡因)，在頸闊肌深面與頸前靜脈之間鈍性分離。穿刺10 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg。置入腔鏡，在腔鏡直視引導(dǎo)下穿刺5 mm帶芯Trocar。用電凝鉤或超聲刀沿頸闊肌深面進(jìn)一步游離皮瓣，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，下方達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌。10 mm Trocar外套入自制套管，重新置入術(shù)區(qū)，套管長舌位于視野上方，支撐皮瓣，維持視野，視野對比見圖3、圖4。切開頸白線，顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨的位置，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管，向外側(cè)方游離甲狀腺腺體，置入腔鏡甲狀腺專用拉鉤，輔助顯露。然后以氣管為標(biāo)志進(jìn)入環(huán)甲間隙，游離甲狀腺上極。利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測定位顯露喉返神經(jīng)[6]，行甲狀腺腺葉切除術(shù)，清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。置入標(biāo)本袋，完整取出標(biāo)本。沖洗術(shù)區(qū)，檢查無活動性出血后留置高負(fù)壓引流。依次縫合關(guān)閉切口。術(shù)后6 h即可進(jìn)食，并按Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素[2]。

圖3 置入Trocar套管前 圖4 置入Trocar套管后

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流量、引流管留置時間、術(shù)者術(shù)后空間滿意度評價及術(shù)后并發(fā)癥情況?？臻g評分術(shù)后由術(shù)者評價，范圍為1～5分，1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：一般；4分：滿意；5分：非常滿意。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流量及引流管留置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；輔助組術(shù)者空間評分優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。兩組均無喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、皮膚損傷發(fā)生；輔助組術(shù)后發(fā)生1例感染，術(shù)后第7天出現(xiàn)頸部紅腫，局限性包塊，穿刺見膿液，細(xì)菌培養(yǎng)示：口腔鏈球菌，口服敏感抗生素、局部穿刺引流后痊愈；常規(guī)組發(fā)生1例術(shù)后淋巴瘺，術(shù)后第6天拔除引流管；兩組各有1例下唇及下頦皮膚麻木，自行緩解，未特殊處理；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

TOET作為一種全新入路的甲狀腺手術(shù)，是甲狀腺外科治療理念的創(chuàng)新，在保證手術(shù)質(zhì)量、治愈疾病的前提下，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、美觀的效果，體現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的治療理念。TOET具備由上而下的視角優(yōu)勢，能徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，相較經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋入路手術(shù)，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)尤其低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)方面具有絕對的視野優(yōu)勢，對于改善腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的根治效果及遠(yuǎn)期預(yù)后可能起到一定作用[2]。TOET存在操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長等問題，國內(nèi)尚未普及，僅部分甲狀腺腔鏡中心常規(guī)開展。與開放手術(shù)一樣，良好的暴露是腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。TOET相較其他路徑的甲狀腺手術(shù)，其空間維持較困難。傳統(tǒng)腔鏡系統(tǒng)采用持續(xù)高流量CO2充氣法，有導(dǎo)致高碳酸血癥的風(fēng)險，尤其初學(xué)者、手術(shù)時間較長時。我們?yōu)榻鉀Q空間維持困難,降低CO2引起高碳酸血癥發(fā)生風(fēng)險的問題，自制了Trocar輔助套管，利用經(jīng)口入路的特點(diǎn)，以下頜骨作為天然的支點(diǎn)，利用杠桿原理，通過自制套管長舌部件支撐起皮瓣，在低CO2壓力時即可保證足夠的觀察、操作空間，同時皮瓣張力不致過高從而引起牽拉水腫，且可隨操作部位自適應(yīng)地調(diào)整張力，進(jìn)行高位操作如甲狀腺峽部切斷操作時，鏡頭翹起，Trocar套管隨操作向上支撐皮瓣，暴露空間；如進(jìn)行喉返神經(jīng)顯露等相對低位操作時，鏡頭位置低，此時Trocar套管對皮瓣不起支撐作用，僅靠CO2壓力維持的空間即可完成操作，在不增加創(chuàng)傷的同時達(dá)到暴露術(shù)區(qū)的目的。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但套管輔助組手術(shù)時間有較常規(guī)組短的趨勢，尤其套管可有效地支撐皮瓣，采用低流量低壓力(6 mmHg)的CO2注氣即可較好地顯露術(shù)野，并降低了高碳酸血癥的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)者對空間維持的滿意度更高，良好的操作空間維持對于減輕術(shù)者術(shù)中焦躁情緒也有積極作用。因此，我們認(rèn)為自制Trocar套管應(yīng)用于經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)中安全、可行，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

TOET的主要特點(diǎn)是可充分顯露及清掃低位淋巴結(jié)，治療分化型甲狀腺癌具有巨大優(yōu)勢[5,7]，但仍需嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。TOET因自上而下的手術(shù)視野及甲狀軟骨、胸骨甲狀肌等的解剖位置，操作空間上方延展性受限，位于甲狀腺上極且較大的腫瘤處理相對困難，應(yīng)避免上述情況下行經(jīng)口入路的甲狀腺手術(shù)。同時因TOET經(jīng)口腔入路，手術(shù)切口由Ⅰ類變?yōu)棰蝾?，因此?yīng)關(guān)注圍手術(shù)期感染的預(yù)防，術(shù)前進(jìn)行口腔準(zhǔn)備，應(yīng)用具有抗菌、抑菌作用的漱口水或抗生素溶液漱口,如甲硝唑、替硝唑溶液，同時按Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后應(yīng)警惕感染的發(fā)生，因其感染率較胸乳入路高，同時頸部深部組織的嚴(yán)重感染可能引起喉頭水腫從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。TOET術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后3～7 d，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察頸部皮膚有無紅腫，如出現(xiàn)皮膚紅腫，宜早期局部用藥并全身應(yīng)用廣譜抗生素；如有積液，應(yīng)積極行經(jīng)皮局部穿刺引流，一般可較好控制感染[8]。我科開展經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，術(shù)前患者均嚴(yán)格口腔準(zhǔn)備，截至目前術(shù)后發(fā)生1例感染，為口腔鏈球菌感染，積極抗生素抗感染治療，同時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，經(jīng)治療8 d后治愈。需要注意，患者合并口腔感染時應(yīng)避免行TOET，以免增加感染風(fēng)險。除上述兩點(diǎn)外，TOET的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證基本與胸乳入路相同，應(yīng)堅持“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的原則[5]。

施行TOET，術(shù)者應(yīng)掌握頦孔的位置、頦神經(jīng)的走行，中國人男、女頦孔至正中聯(lián)合的距離分別為30.09 mm與27.89 mm[9]，設(shè)計操作孔位置時應(yīng)注意避開頦孔位置。我們常規(guī)于雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜做5 mm縱行切口。操作孔至少遠(yuǎn)離牙齦根部>5 mm，鈍性分離切口，避免損傷頦神經(jīng)[5,10-11]。本研究中術(shù)后出現(xiàn)2例下唇及下頦皮膚麻木，一段時間后均緩解，考慮系術(shù)中操作孔Trocar反復(fù)進(jìn)出造成神經(jīng)牽拉所致。

盡管TOET尚存在一定爭議，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，但隨著各種輔助器械的研發(fā)，相信會更好地解決TOET空間維持的問題、減輕操作器械的“筷子效應(yīng)”，可以預(yù)見，在未來TOET會是國內(nèi)腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域內(nèi)臨床實(shí)踐與研究的熱點(diǎn)之一。