微孔抓鉗輔助腹腔鏡膽囊切除術的應用體會

殷 響，張 奇，劉 戈，王瓊瓊

(大慶油田總醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科，黑龍江 大慶，163001)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療良性膽囊疾病的“金標準”。具有創(chuàng)傷小、對內環(huán)境影響小、術后疼痛輕、康復快、切口小等優(yōu)點。隨著腹腔技術的發(fā)展及患者對美容效果日益增長的需求，LC由四孔法發(fā)展至三孔法、兩孔法甚至經(jīng)臍單孔法，但后兩種術式操作難度大，不利于在基層醫(yī)院廣泛開展。我們改進三孔法腹腔鏡技術，利用自主設計的1.5 mm雙動型腹壁穿刺微抓鉗(圖1)，開展免Trocar微孔輔助LC，臨床療效滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

圖1 雙動型腹壁穿刺抓鉗(鉗頭銳性雙邊活動開口) 圖2 微抓鉗直接穿刺入腹 圖3 微抓鉗牽拉膽囊壺腹，顯露膽囊三角

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2019年9月大慶油田總醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科同一位術者施行的55例免Trocar微孔輔助LC，其中女26例，男29例，中位年齡38.8(30～68)歲。術前均經(jīng)彩超、CT檢查確診，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎37例，膽囊息肉10例，非結石性膽囊炎3例，急性膽囊炎5例。術前排除急性膽囊炎發(fā)病超過72 h、CT提示膽囊壁厚>0.5 cm、膽囊三角結構不清等情況。本研究獲大慶油田總醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 術前準備同常規(guī)LC，采用氣管插管全身麻醉。患者取頭高腳低30度、左斜臥位。沿臍孔上緣做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，臍上切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡，劍突下做橫行5 mm切口，直視下鐮狀韌帶右側穿刺5 mm Trocar作為主操作孔，置入抓鉗，牽拉膽囊壺腹部，查看膽囊三角解剖關系，預計操作無明顯困難。右鎖骨中線肋緣下做1.5 mm切口，20 mL注射器針頭穿刺腹壁建立隧道，在腹腔鏡直視下微抓鉗直接穿刺入腹(圖2)，牽拉膽囊，充分顯露膽囊三角(圖3)，右手持電鉗或電凝鉤分離膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，用5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動脈(圖4)，切除膽囊，標本袋經(jīng)臍部Trocar置入腹腔，其延長牽引線留置體外，膽囊裝入標本袋后剪碎(圖5)，吸凈膽汁，退鏡后利用延長線將標本袋帶入臍部Trocar，拔除Trocar，用病理鉗在標本袋內分次取出膽囊碎片、結石(圖6)，常規(guī)送檢病理，3-0可吸收線皮下縫合臍部、劍突下切口，右上腹1.5 mm穿刺孔免縫合。

圖4 5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管 圖5 標本袋內剪碎膽囊 圖6 經(jīng)臍部切口取出膽囊碎片、結石及標本袋

2 結 果

53例順利完成手術，手術成功率96.4%。2例因廣泛致密粘連、操作困難改為常規(guī)三孔法。其中4例因膽囊炎癥重、腹腔滲液多需留置腹腔引流管；手術時間平均(38.5±12.8)min，術中出血量平均(10.6±5.3)mL。無中轉開腹及出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，術后6 h疼痛評分平均(2.2±1.3)分，術后開始下床活動時間平均(12.5±5.6)h，肛門排氣時間(18.5±8.6)h，術后平均住院(2.3±1.6)d，患者均康復出院。平均隨訪(3.0±1.5)個月，患者均恢復正常飲食，無腹痛、發(fā)熱、黃染等癥狀，術后僅劍突下留有5 mm微瘢痕，美容效果滿意。

3 討 論

我們采用免Trocar微孔法 LC，取消了右上腹肋緣下的輔助5 mm Trocar，改為僅1.5 mm微小穿刺孔，劍突下5 mm操作孔，臍部10 mm觀察孔，共16.5 mm的腹壁切口，減輕了創(chuàng)傷，術后臍部瘢痕被皺褶掩蓋，右上腹1.5 mm穿刺孔幾乎肉眼不可見，僅劍突下5 mm微小瘢痕，獲得了微創(chuàng)、美容的效果。我們的微孔法LC利用通用的腹腔鏡器械，符合外科醫(yī)師的操作習慣，在減小腹壁切口的同時具備三孔法的優(yōu)點，且并未增加手術難度及不良事件發(fā)生率，與傳統(tǒng)三孔法LC相比，此法進一步減少了手術創(chuàng)傷，提高了腹壁美觀度，術后痛覺評分更低，心理感受更好。

兩孔法LC國內最早見于2001年[1]，目前多采用兩孔三通道加或不加膽囊懸吊[2-5](臍部切口并列放置10 mm、10 mm Trocar或5 mm Trocar，劍突下10 mm或5 mm Trocar)、兩孔兩通道加膽囊懸吊或克氏針牽拉[6-7](臍部10 mm、劍突下10 mm或5 mm Trocar)，總體腹壁切口長度并不比我們的微孔法小，甚至更大，同時臍部抓鉗與腹腔鏡相互干擾，膽囊三角解剖難度大，手術風險相應增加。而兩孔法LC如采用膽囊懸吊，牽引線不能調整牽引方向，暴露欠佳，操作困難，使手術適應證受到限制。竇慧強等[8]報道的針式二孔法LC腹壁創(chuàng)口更小，但由于需要特殊器械、牽引暴露效果不佳、針氏電鉤過于柔軟、膽囊管要徹底裸化后夾閉等不利因素，限制了其臨床廣泛應用。

經(jīng)臍單孔LC充分利用肚臍這一人體先天性皺褶，使手術達到隱瘢痕的目的，具有美容滿意度提高、心理創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢[9-11]，但手術時間有所延長[11-12],住院費用增加[12]，切口感染率升高[13],術后疼痛增加[10,13]，膽道并發(fā)癥發(fā)生率升高[14]。不論單孔抑或改良單切口三通道LC均無法有效解決術中空間狹小、“筷子效應”、暴露分離困難、術中出血帶來的視野模糊等問題[15]，這無疑延長了手術時間，增加了潛在風險，往往迫使術者中轉多孔手術、甚至開腹手術[16]。田明國等[17]利用針式組合式器械開展改良單孔LC，降低了操作難度，有效避免了目前的常見問題，但器械在腹腔內的裝卸繁瑣，明顯延長了手術時間。

免Trocar微孔輔助LC的特點:(1)右側肋緣下免Trocar腹壁穿刺抓鉗：早期我們嘗試應用小兒疝外科腹膜穿刺鉗免Trocar直接穿刺入腹，輔助牽拉膽囊，但不足在于腹膜穿刺鉗較短、鉗頭單動開口小(<30°)、組織抓持力弱，尤其肥胖、膽囊壁厚的患者，操作不便，因此我們自主設計這款加長、雙動穿刺抓鉗，并改良材質加強鉗桿硬度，完全達到傳統(tǒng)輔助膽囊抓鉗功效，并可當作分離鉗用以腹腔鏡下打結。(2)術中操作靈活，符合外科醫(yī)生的手術習慣，同時腹壁切口更小、更美觀，術后疼痛輕；(3)我們也嘗試將劍突下5 mm Trocar主操作孔進一步縮小為3 mm Trocar，配套3 mm腹腔鏡器械，通過膽囊漿肌層腹壁懸吊牽引，絲線結扎膽囊管、膽囊動脈，避免應用Hem-o-lok夾，進一步降低了材料費用，手術瘢痕更小，但手術時間明顯延長。Alhashemi等[18]通過一項小樣本RCT的研究證實，擇期LC中，與常規(guī)四孔法(12、5、5、5)相比，微孔四孔法LC(12、3、3、3)中51.5%的患者術中需擴大上腹部切口，但仍能獲得較好的美容效果。(4)手術禁忌:膽囊三角區(qū)炎癥水腫明顯、解剖不清。為保證手術安全，對于粘連致密、操作困難的患者，應適時改為常規(guī)三孔法、四孔法LC，甚至中轉開腹。(5)標本的取出方法：標本袋經(jīng)臍部Trocar置入腹腔，其延長牽引線留置體外，膽囊裝入標本袋后用剪刀碎片化處理，吸引器洗凈膽汁，最后牽拉牽引線將標本袋拖至體外，打開標本袋用取石鉗取出大塊結石、膽囊組織，注意避免刺破標本袋漏出膽汁污染腹腔。(6)此方法也有一定的局限性：①術者左手微孔穿刺鉗無法頻繁更換器械；②膽囊管明顯增寬時5 mm Hem-o-lok無法完全夾閉，需行膽囊管結扎，此時往往需要行膽囊壺腹?jié){膜層穿刺懸吊或另行微孔穿刺；③如果膽囊炎癥反應重，需經(jīng)5 mm主操作孔放置引流管，術后護理不便。

免Trocar微孔輔助LC在不增加昂貴設備的情況下，操作難度較單孔、兩孔法LC顯著降低，熟練掌握傳統(tǒng)三孔法LC的技巧，稍加訓練即可操作，極大滿足了患者微創(chuàng)與美觀相結合的心理需要，與傳統(tǒng)LC相比，術中出血量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均未增加。此外，我們也將此微孔輔助技術應用于腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜外無張力疝修補術、腹腔鏡闌尾切除術、早期胃腸腫瘤的腹腔鏡根治術等領域，證實其微創(chuàng)、實用、安全、康復快、切口美容效果好等優(yōu)點，具有較好的臨床應用前景。