安靜時間對住院患者影響的系統(tǒng)評價

周田田，王清，黃萍，陳雁

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院a.急診科；b.護理部，江蘇 南京210008）

醫(yī)院是患者診療及醫(yī)務人員工作的場所，噪聲污染受到越來越多的關注。國內外調查[1-2]顯示，醫(yī)院內噪聲等效聲級約在55～75 dB，顯著高于世界衛(wèi)生組織（WHO）[3]以及《中華人民共和國國家標準聲環(huán)境質量標準》[4]提出的最高限定值[晝間≤40 dB（A），夜間≤30 dB（A）]。噪聲不僅增加人不舒適、煩躁、受干擾的感覺，甚至可引起內分泌及心血管反應等生理問題，嚴重影響患者的情緒狀態(tài)和睡眠質量，不利于患者康復[5-6]。隨著優(yōu)質護理服務的深入推進，改善患者就醫(yī)體驗成為優(yōu)質護理服務的重要目標之一。國內外專家聚焦改善醫(yī)院噪音，采取了改變環(huán)境設施、開展“安靜時間”主題活動、強化人員管理、建立健全相關制度流程、加強患者教育與對外宣傳等措施，其中“安靜時間”是一項有意義的干預措施，是指在規(guī)定時間內，醫(yī)患雙方均應遵守規(guī)定，減少探視與醫(yī)療護理工作，達到保持安靜的目的[7]。目前關于安靜時間的相關研究較少，部分研究集中在重癥監(jiān)護單元，尚無研究系統(tǒng)評價安靜時間與患者獲益的研究，因此，本研究對安靜時間干預的具體時間、干預內容等進行系統(tǒng)分析，旨在為病房開展安靜時間干預提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、ScienceDirect、Scopus數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年7月。中文檢索詞為：“靜音時間/安靜時間/安靜干預/降低噪音/降低噪聲/噪音”、“住院患者/病區(qū)患者/在院患者”。英文檢索詞為：“quiettime/quiet intervention/reduce noise/noise”“inpatients/patients in wards/patients in hospital”，檢索策略以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）國內外公開發(fā)表的文獻；（2）文獻類型為干預性研究；（3）研究對象為所有成人住院患者；（4）干預措施為實施安靜時間干預；（5）結局指標包括至少1項為患者獲益的指標，包括噪音聲級水平、睡眠情況、滿意度等；（6）文獻語種為英文、中文。

1.2.2 文獻排除標準 （1）重復數(shù)據(jù)發(fā)表或重復收錄的文獻（結局指標相同保留1篇）；（2）通過各種途徑無法獲取全文或無法提取完整信息的文獻；（3）質量等級為C級的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 采用Note Express軟件進行文獻管理，根據(jù)文獻的納入和排除標準。由2名研究者分別單獨對檢索出文獻的文題和摘要進行閱讀，篩選出符合要求的文章，再閱讀全文進行篩選，提取文獻信息。提取內容如下：研究設計類型、研究對象、安靜時間的設置、干預措施、測評指標及研究結果等。本系統(tǒng)評價由于部分研究異質性大（測量工具、結局指標的表述等不同），只對安靜時間干預對降低病房噪音水平進行Meta分析，其余采用定性描述的方法對上述提取的信息進行描述和綜合。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對類實驗性研究的質量評價工具[8]，由2名研究者單獨對納入的文獻進行評價，在完成評價后，2名研究者就評價結果進行討論，如有分歧，咨詢第3名研究者，最終達成一致。評價內容共包括9項，每項以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”進行評價。納入研究若完全滿足上述標準，其質量等級為A級；如果部分符合上述質量標準，其質量等級為B級；如果完全不符合，其質量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析，計量資料采用加權均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間表示。通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在異質性，并對效應值進行異質性分析，對研究間存在統(tǒng)計學異質性（P<0.1，I2≥50%）的，采用隨機效應模型合并效應量，對于異質性過于明顯，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數(shù)據(jù)庫初步檢索共獲得文獻323篇，其中英文238篇，中文85篇。采用NoteExpress軟件剔除重復題錄57篇，初步納入266篇文獻。根據(jù)篩選標準，閱讀文題和摘要后，排除文獻241篇，初步納入25篇文獻并下載全文，經(jīng)全文閱讀后，最終篩選出10篇文獻納入系統(tǒng)評價。文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入研究的基本特征 納入的10篇文獻均為類實驗性研究，其中3項研究在內科重癥監(jiān)護室中[9-11]；3項研究在外科重癥監(jiān)護室中[12-14]；3項研究在普通病房中[15-17]，1項研究在綜合ICU中，涵蓋的患者包括神經(jīng)內科患者、心內科患者、神經(jīng)外科患者、骨科患者[18]。研究采用的測評指標主要包括2大類，一類是主觀指標，包括患者感知及滿意度；另一類是客觀評價，包括噪音聲級水平、睡眠情況、鎮(zhèn)靜劑使用及生理指標。納入研究的基本特征見表1。

圖2 文獻篩選流程

2.3 納入文獻的質量評價 納入的10篇文獻中，在基線資料方面，3項研究的組間基線可比性不清楚[14，17-18]，1項研究組間基線無可比性[9]；在干預措施方面，2項研究在除了要驗證的干預措施外[12，16]，各組接受的其他措施表述不清楚。在結局指標測評方面，6項研究干預前后未實施多元化測量[10，12，14，16-18]，測量指標單一。納入文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價標準進行偏倚風險評價，納入的10篇文獻質量等級均為B，納入研究的質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

2.4 安靜時間實施的時間段與干預措施 本次系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，10項研究的安靜時間設置不全相同，主要集中在以下時間段：（1）14：00-16：00[9，11，17-18]；（2）15:00-17:00[14]；（3）22：00-6：00[16]；（4）23：00-5：00[10，12-13]；（5）00:00-5:00[17]；（6）2:00-4:00[9，11]；（7）3:00-5:00[14]，其中有6項研究為每日進行1次安靜時間干預[10，12-13，15-16，18]，4項研究為每日進行2次安靜時間干預[9，11，14，17]。干預措施主 要涵 蓋調暗病房燈光、降低交談及儀器報警聲、張貼“安靜時間”告示、安裝噪音監(jiān)測儀、提供眼罩和耳塞、限制訪客及醫(yī)療護理措施最少化等。

2.5 安靜時間干預對病房噪音及患者影響

2.5.1 安靜時間干預對降低病房噪音的影響 5項研究對聲音水平進行了測量[12-15，17]，聲音范圍為49.7～62.2 dB。對其中4項研究合并分析，研究間存在異質性（P<0.001，I2=93%），采用隨機效應模型。結果顯示，實施安靜時間干預的聲音水平明顯低于對照組[MD=-7.92，95%CI（-11.04，-4.80），P<0.001]，見圖3。

圖3 安靜時間干預對降低病房噪音水平的Meta分析

2.5.2 安靜時間干預對患者睡眠的影響 6項研究通過睡眠問卷或睡眠評估量表對患者睡眠情況進行了測評[9-12，16-17]，其中，3項研究結果表明實施安靜時間干預對改善患者睡眠有意義 （P<0.05）[9-10，12]，Olson等[9]將安靜時間干預與正常期間的睡眠頻率進行比較，發(fā)現(xiàn)患者入睡的總概率是正常期間的1.5倍，認為降低ICU中的聲音水平會增加患者能夠入睡的可能性。Dennis等[11]發(fā)現(xiàn)安靜時間干預下患者入睡的可能性是前半小時的4倍，安靜時間干預可以改善患者的休息情況。然而，另外3項研究則顯示實施安靜時間對改善患者睡眠狀況意義不大[11,16-17]。

2.5.3 安靜時間干預對患者的其他益處 除了降低噪音與改善睡眠情況外，有研究還指出了安靜時間干預的其他一些臨床益處，包括減少鎮(zhèn)靜劑的使用，減少譫妄的發(fā)生，對患者生理參數(shù)和自我感知噪音減少方面的積極影響等。McAndrew等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在安靜的時間干預后24 h內，患者接受鎮(zhèn)靜劑的量較少（P=0.045），干預前后患者的呼吸頻率也有顯著差異（P=0.035）。Dennis等[11]研究顯示，干預前后，譫妄發(fā)生率存在顯著差異（P=0.02），干預組使用的睡眠誘導藥物明顯減少（P<0.001），患者感知噪音明顯減少。

3 討論

3.1 安靜時間干預可從整體上降低住院環(huán)境的噪音水平 安靜時間干預在降低病房噪音，改善病房環(huán)境方面具有一定的效果。5項研究結果顯示[12-15，17]，安靜時間干預后噪音水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），但依然高于WHO及《中華人民共和國國家標準聲環(huán)境質量標準》建議的分貝值[3-4]。安靜時間干預期間并未按照標準降低電話、儀器報警等聲音的分貝，研究中部分病房使用的噪音監(jiān)測儀，也是在超過60 dBA時閃爍警告燈。賀芳等[19]建議使用具有視覺反饋功能噪聲計測量音量，當聲音水平>45 dB時，儀表變成紅色，以提醒工作人員保持環(huán)境安靜。因此，按照國內外標準降低病房的噪音水平至關重要。

3.2 安靜時間干預可一定程度上改善住院患者的睡眠狀況 安靜時間干預對睡眠影響方面，3項對重癥監(jiān)護室患者的研究顯示，實施安靜時間干預對改善患者睡眠有意義（P<0.05）[9-10，12]。 噪聲是一種惡性刺激，可增加體內腎上腺素及血管緊張素濃度，使血管收縮、血壓升高，對心血管、睡眠等會產(chǎn)生不良影響[20-21]。Chahraoui等[22]質性研究表明，45%的ICU患者會因為噪聲難以入睡或者睡眠紊亂。頻繁的覺醒，會導致患者的睡眠時相發(fā)生改變，對促進患者體力恢復和傷口愈合有很大的影響[23]。重癥患者作為特殊人群，更需要充足的高質量睡眠以促進疾病恢復。但是，另外3項研究則顯示實施安靜時間對改善患者睡眠狀況意義不大[11，16-17]，安靜時間干預在有效改善患者睡眠質量方面的證據(jù)尚不充分。因此，根據(jù)研究結果的異質性，僅靠安靜時間進行干預不足以顯著改善患者的睡眠質量，國內在實施安靜時間干預以提高患者的睡眠質量時，應與其他有效措施聯(lián)合實施，保證患者睡眠水平的提高。

3.3 安靜時間干預對住院患者的其他方面有積極影響 安靜時間干預對減少鎮(zhèn)靜劑的使用、減少譫妄的發(fā)生、患者生理參數(shù)和自我感知噪音減少等方面有積極影響。安靜時間干預后，患者使用鎮(zhèn)靜劑的頻率降低，這將有助于機械通氣患者早期脫機，從而減少患者在ICU的停留時間。另外，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑會增加在ICU患者發(fā)生譫妄的可能性，因此，減少外部刺激及較少的睡眠中斷可有助于減少譫妄的發(fā)生。較高的噪音和照明水平會增加人的壓力水平，持續(xù)的噪音與心動過速有關，并對人的行為產(chǎn)生負面影響[24]。因此，光照強度的降低可以給患者帶來更舒適的體驗。

3.4 局限性 本研究尚存在3方面局限性：（1）為確保系統(tǒng)評價的質量，本研究納入研究類型僅為類實驗性研究，將觀察性研究排除，可能存在選擇偏倚。（2）本系統(tǒng)評價各項研究之間異質性較大，在樣本的基線、方法學上仍存在差異，所選擇的安靜時間、采用的干預措施、測量指標等均存在差異，可能造成最終結局指標有所誤差。（3）由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻檢索不全而導致的發(fā)表偏倚。因此，未來仍需大樣本量、高質量干預性研究來探究安靜時間干預對降低病房噪音及患者獲益方面的效果。

4 結論

安靜時間干預有利于降低病房噪音水平，對患者睡眠等方面有一定的積極影響。但從研究中來看，安靜時間的實施時間各不相同，實施次數(shù)與干預措施也不全相同，研究者需綜合考慮患者疾病特點、治療需要及患者偏好等采取個性化的安靜時間干預。另外，受納入研究數(shù)量和質量的限制，部分結局指標無法合并，研究結論還有待更多的實證研究加以驗證，以期為病房開展安靜時間干預提供循證依據(jù)。