臨床藥師參與 1例鸚鵡熱衣原體肺炎病人的抗感染診治分析

張小飛 ，郭曉紅 ，朱永紅 ，李軍

作者單位：1 六盤(pán)水市第三人民醫(yī)院，a 藥劑科，b 感染科，貴州 六盤(pán)水 553000；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院，a 藥學(xué)部，b 呼吸科，江蘇 南通 226001

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體（C.psittaci）感染引起的人獸共患疾病。感染該病原體沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，且潛伏期較長(zhǎng)（最短 3 d，最長(zhǎng)可達(dá) 45 d），早期發(fā)現(xiàn)感染具有一定難度，當(dāng)感染早期未被發(fā)現(xiàn)或治療延遲時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化甚至危及病人生命。本研究旨在通過(guò)回顧性分析 1例鸚鵡熱衣原體肺炎病人的診治過(guò)程，為臨床早期診斷和治療提供思路。

1 病例資料

1.1 案例簡(jiǎn)介

男，62歲，因“氣急伴乏力 1周”于2019年 6月 8 日至南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診就診，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.8×10∕L，中性粒細(xì)胞分類(lèi)（N%）81.5%；肌鈣蛋白Ⅰ＜0.012 μg∕L；血漿 D-二聚體 1.48 mg∕L FEU；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.47，氧分壓（PaO）44.0 mmHg，二 氧 化 碳 分 壓（PaCO）32.5 mmHg；N 端 B 型利鈉肽 383.0 ng∕L；胸部 CT 顯示（圖1）：左下肺動(dòng)脈栓塞可能，左下肺梗死，左側(cè)少量胸腔積液。2019年 6月 10 日以“肺栓塞”收住呼吸科治療。病程中有發(fā)熱，最高體溫 39 ℃，有呃逆，便秘，納眠差，小便正常，近期體質(zhì)量無(wú)明顯下降。否認(rèn)“高血壓，冠心病，糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)外傷和手術(shù)史。查體：體溫 39.4 ℃，心率 83 次∕分，呼吸21 次∕分，血壓 117∕78 mmHg，體質(zhì)量指數(shù) 22.31 kg∕m。神志清，精神一般，胸壁外形正常，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音。輔查：血常規(guī) WBC 6.9×10∕L，N% 88.7%；紅細(xì)胞沉降率（ESR）54.0 mm∕h；超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）155 mg∕L；電解質(zhì)：鉀離子（K）3.5 mmol∕L，鈉 離 子（Na）137 mmol∕L；肝 功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）36 U∕L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）52 U∕L。

入院診斷：①肺栓塞；②肺部感染；③Ⅰ型呼吸衰竭。

1.2 病情變化和治療過(guò)程

入院后行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并給予莫西沙星（0.4 g 靜脈滴注，每天 1 次）聯(lián)合頭孢唑肟（1.0 g 靜脈滴注，每天 2 次）抗感染治療、低分子量肝素鈣（5 000 IU 皮下注射，每 12 小時(shí) 1 次）、大株紅景天注射液（10 mL 靜脈滴注，每天 1 次）、泮托拉唑鈉（80 mg 靜脈滴注，每天 1 次）、比沙可啶腸溶片（5 mg 口服，每晚 1 次）、枸櫞酸莫沙必利片（5 mg 口服，每天 3 次）、鹽酸甲氧氯普胺注射液（10 mg肌肉注射，每天 2 次）等藥物治療。

6月 12 日（第3 天），病人有發(fā)熱 ，最高體溫39.3 ℃，有胸悶氣急。復(fù)查胸部 CT 示兩肺散在滲出性病變較前 2019-06-08 明顯進(jìn)展（圖2）?？紤]有合并耐藥革蘭陰性菌、病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，停用頭孢唑肟，增加比阿培南（0.3 g 靜脈滴注，每 8 小時(shí) 1 次）、更昔洛韋（0.25 g 靜脈滴注，每 12 小時(shí) 1 次）抗感染治療。

6月 14 日（第5 天），病人無(wú)發(fā)熱，稍咳嗽，無(wú)痰。輔檢：血常規(guī)：WBC 7.4×10∕L，N% 85.4%；ESR 65.0 mm∕h；hs-CRP 194.0 mg∕L；肝功能：AST 70 U∕L，ALT 57 U∕L，總蛋白 50.0 g∕L，白蛋白 27.1 g∕L；降鈣素原（PCT）2.07 μg∕L；電 解 質(zhì) ：K3.0 mmol∕L，Na133.0 mmol∕L；血培養(yǎng)陰性（-）。追問(wèn)病史，病人訴 1月前到菜場(chǎng)買(mǎi)過(guò) 1 只鴿子，懷疑有合并非典型性病原體感染的可能，取肺泡灌洗液外送基因檢測(cè)。

6月 17 日（第8 天），病人無(wú)發(fā)熱，稍咳嗽，無(wú)痰。輔檢：血常規(guī)：WBC 7.4×10∕L，N% 81.4%；ESR 55.0 mm∕h；hs-CRP 63.9 mg∕L；肝功能：AST 220 U∕L，ALT 237 U∕L，總蛋白 54.3 g∕L，白蛋白 28.5 g∕L；PCT 0.26 μg∕L；電解質(zhì)：K4.2 mmol∕L，Na140 mmol∕L。肺泡灌洗液基因檢測(cè)結(jié)果示“鸚鵡熱衣原體”，藥師經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，建議停用比阿培南和更昔洛韋，改用米諾環(huán)素（100 mg 口服，每 12 小時(shí) 1 次）聯(lián)合莫西沙星（0.4 g 靜脈滴注，每天 1 次）抗感染治療。醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)。

2 結(jié)果

6月 25 日（第16 天），病人一般情況較前好轉(zhuǎn)。輔檢 ：血常規(guī) ：WBC 4.6×10∕L，N% 52.7%；hs-CRP 5.5 mg∕L；ESR 26.0 mm∕h；凝血相 ：凝血酶原時(shí)間（PT）10.8 s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）31.9 s；肝功能：AST 42 U∕L，ALT 94 U∕L，總蛋白 60.2 g∕L，白蛋白33.7 g∕L。復(fù)查胸部 CT（圖3）：兩肺散在滲出性病變胸腔積液有吸收。給予帶藥出院鞏固治療。

3 討論

3.1 診治過(guò)程分析

人感染鸚鵡熱衣原體，最常見(jiàn)的臨床癥狀為高熱、干咳、乏力、頭痛、肌痛和呼吸急促等。偶見(jiàn)便秘、皮疹，少見(jiàn)肝炎、急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭等并發(fā)癥。血清學(xué)檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞、hs-CRP 和肝酶水平等升高，多數(shù)住院病人胸部 CT 可出現(xiàn)異常，單側(cè)下葉實(shí)變較雙側(cè)實(shí)變常見(jiàn)，后期也可發(fā)展成雙側(cè)實(shí)變。胸部 CT 部分病變區(qū)呈實(shí)變結(jié)節(jié)與磨玻璃樣變，也可出現(xiàn)少量胸腔積液。

回顧該病人病史，其就診前 1 個(gè)月有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，半月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力、納眠差，未予重視，到就診時(shí)出現(xiàn)顯著的臨床癥狀（如發(fā)熱、呼吸急促等）、白細(xì)胞升高、胸部 CT 病樣改變等，潛伏期和臨床表現(xiàn)均符合該病原體特征。

研究發(fā)現(xiàn)，有 鳥(niǎo)類(lèi)接觸史和相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑該病原體感染。如果實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀與鸚鵡熱衣原體一致，便可確診為該病原體感染。但是，多數(shù)住院病人實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性，抗菌藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感性低。近年來(lái)，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）被逐步引入常規(guī)臨床診斷中，該方法不僅比標(biāo)本培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)更靈敏，且能進(jìn)行基因分型。

圖1 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-08 胸部 CT：A 為左下肺動(dòng)脈栓塞可能，左下肺梗死，左側(cè)少量胸腔積液；B 為左側(cè)少量胸腔積液；C 為左下肺胸膜下見(jiàn)楔形實(shí)變及磨玻璃密度影；D 為左下肺胸膜下見(jiàn)楔形實(shí)變及磨玻璃密度影

圖2 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-12 胸部 CT：A 為兩肺散在滲出性病變較 2019-06-08 明顯進(jìn)展；B 為兩側(cè)少量胸腔積液；C 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺為著，較 2019-06-08 明顯進(jìn)展；D 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺為著、部分實(shí)變，較 2019-06-08 明顯進(jìn)展

圖3 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-25 胸部 CT：A 為兩肺散在滲出性病變較 2019-06-12 兩下肺病灶有吸收；B 為兩側(cè)少量胸腔積液，較 2019-06-12 有吸收；C 為兩肺散在斑片狀模糊影，較 2019-06-12 有吸收；D 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺見(jiàn)索片狀密度影，較 2019-06-12 有吸收

回顧該病人的診斷過(guò)程，其轉(zhuǎn)折點(diǎn)在于 2019年6月 14 日（治療第5 天），經(jīng)追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)其 1月前有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，結(jié)合病人近期臨床表現(xiàn)，懷疑有合并非典型性病原體感染后，取肺泡灌洗液外送基因檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果與鸚鵡熱衣原體一致，最終確診為該病原體感染，進(jìn)而才得以使用正確的抗菌藥物治療。對(duì)于不明原因的感染，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常優(yōu)先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病，而對(duì)這種少見(jiàn)的病原體感染常不在優(yōu)先考慮范圍內(nèi)，甚至當(dāng)感染伴有一系列并發(fā)癥時(shí)，臨床可能會(huì)把注意力轉(zhuǎn)移到并發(fā)癥上，進(jìn)而延誤了診治時(shí)間。由此可見(jiàn)，針對(duì)臨床少見(jiàn)病原體感染病例，基因檢測(cè)對(duì)于快速確診感染病原體具有重要的意義。但是，由于該項(xiàng)檢測(cè)費(fèi)用同比常規(guī)檢查項(xiàng)目高，且目前不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院尚未將其列入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目中，目前還未得到廣泛推行。

前人臨床實(shí)踐表明，鸚鵡熱衣原體感染治療首選四環(huán)素類(lèi)，為確保療效和防止復(fù)發(fā)，療程應(yīng)至少持續(xù) 10～14 d，當(dāng)存在四環(huán)素類(lèi)用藥禁忌時(shí)，可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，此外，喹諾酮類(lèi)也可以用來(lái)治療該病原體感染，但作用不及四環(huán)素 類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。目前，尚未見(jiàn)該病原體耐藥報(bào)道。有關(guān)報(bào)道顯示，肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素耐藥率分別達(dá) 58.9%～71.7% 和 54.9%～60.4%。張志紅等研究表明，泌尿系統(tǒng)分離的沙眼衣原體對(duì)紅霉素和羅紅霉素耐藥率分別為 80.00% 和 43.33%，這些非典型性病原體耐藥情況是否對(duì)鸚鵡熱衣原體治療藥物選擇具有一定的參考價(jià)值，尚未得到相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師在參與該病例診治過(guò)程中，對(duì)抗感染藥物治療效果進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。該病人住院期間，感染性相關(guān)指標(biāo)變化?？梢钥闯觯海?）經(jīng)莫西沙星治療第5 天，病人體溫恢復(fù)正常，未有發(fā)熱癥 狀 ，中性粒細(xì)胞呈小幅度下降（但仍高于正常值），而血沉和 hs-CRP 呈上升趨勢(shì)，暗示當(dāng)前抗感染治療有效，但顯效慢，臨床藥師分析可能與抗菌藥物對(duì)病原體抗菌強(qiáng)度和療程有一定關(guān)系，可繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療；（2）經(jīng)莫西沙星治療第8 天，PCT 較前下降至正常范圍值內(nèi)，中性粒細(xì)胞 、血沉和 hs-CRP 均呈下降趨勢(shì)（尤其 hs-CRP 下降幅度顯著），但數(shù)值均高于正常值。結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果（鸚鵡熱衣原體）和病人目前的各項(xiàng)生命征，藥師建議臨床加用米諾環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。（3）經(jīng)聯(lián)合米諾環(huán)素和莫西沙星治療 9 d 后，病人中性粒細(xì)胞、hs-CRP 均下降至正常范圍，血沉較前也呈下降趨勢(shì)（數(shù)值略高于正常值），病人病情轉(zhuǎn)歸，提示抗感染治療方案有效。

鸚鵡熱衣原體為人獸共患病原體，建議加強(qiáng)該病原體的傳播途徑、預(yù)防知識(shí)、感染癥狀和治療等相關(guān)知識(shí)的宣教。嚴(yán)格控制傳染源，加強(qiáng)對(duì)飼養(yǎng)、加工和運(yùn)輸鳥(niǎo)類(lèi)、家禽的相關(guān)人員和流程的監(jiān)督管理，避免該病原體的傳播和流行。