臨床藥師參與 1例鸚鵡熱衣原體肺炎病人的抗感染診治分析

張小飛 ，郭曉紅 ，朱永紅 ，李軍

作者單位：1 六盤水市第三人民醫(yī)院，a 藥劑科，b 感染科，貴州 六盤水 553000；2 南通大學附屬醫(yī)院，a 藥學部，b 呼吸科，江蘇 南通 226001

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體（C.psittaci）感染引起的人獸共患疾病。感染該病原體沒有特異性臨床表現(xiàn)，且潛伏期較長（最短 3 d，最長可達 45 d），早期發(fā)現(xiàn)感染具有一定難度，當感染早期未被發(fā)現(xiàn)或治療延遲時，可能會導致病情惡化甚至危及病人生命。本研究旨在通過回顧性分析 1例鸚鵡熱衣原體肺炎病人的診治過程，為臨床早期診斷和治療提供思路。

1 病例資料

1.1 案例簡介

男，62歲，因“氣急伴乏力 1周”于2019年 6月 8 日至南通大學附屬醫(yī)院急診就診，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)（WBC）9.8×10∕L，中性粒細胞分類（N%）81.5%；肌鈣蛋白Ⅰ＜0.012 μg∕L；血漿 D-二聚體 1.48 mg∕L FEU；動脈血氣分析：pH 7.47，氧分壓（PaO）44.0 mmHg，二 氧 化 碳 分 壓（PaCO）32.5 mmHg；N 端 B 型利鈉肽 383.0 ng∕L；胸部 CT 顯示（圖1）：左下肺動脈栓塞可能，左下肺梗死，左側少量胸腔積液。2019年 6月 10 日以“肺栓塞”收住呼吸科治療。病程中有發(fā)熱，最高體溫 39 ℃，有呃逆，便秘，納眠差，小便正常，近期體質量無明顯下降。否認“高血壓，冠心病，糖尿病”等慢性病史，否認外傷和手術史。查體：體溫 39.4 ℃，心率 83 次∕分，呼吸21 次∕分，血壓 117∕78 mmHg，體質量指數(shù) 22.31 kg∕m。神志清，精神一般，胸壁外形正常，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音。輔查：血常規(guī) WBC 6.9×10∕L，N% 88.7%；紅細胞沉降率（ESR）54.0 mm∕h；超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）155 mg∕L；電解質：鉀離子（K）3.5 mmol∕L，鈉 離 子（Na）137 mmol∕L；肝 功能：天冬氨酸氨基轉移酶（AST）36 U∕L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）52 U∕L。

入院診斷：①肺栓塞；②肺部感染；③Ⅰ型呼吸衰竭。

1.2 病情變化和治療過程

入院后行心電監(jiān)護、吸氧，并給予莫西沙星（0.4 g 靜脈滴注，每天 1 次）聯(lián)合頭孢唑肟（1.0 g 靜脈滴注，每天 2 次）抗感染治療、低分子量肝素鈣（5 000 IU 皮下注射，每 12 小時 1 次）、大株紅景天注射液（10 mL 靜脈滴注，每天 1 次）、泮托拉唑鈉（80 mg 靜脈滴注，每天 1 次）、比沙可啶腸溶片（5 mg 口服，每晚 1 次）、枸櫞酸莫沙必利片（5 mg 口服，每天 3 次）、鹽酸甲氧氯普胺注射液（10 mg肌肉注射，每天 2 次）等藥物治療。

6月 12 日（第3 天），病人有發(fā)熱 ，最高體溫39.3 ℃，有胸悶氣急。復查胸部 CT 示兩肺散在滲出性病變較前 2019-06-08 明顯進展（圖2）?？紤]有合并耐藥革蘭陰性菌、病毒感染風險，停用頭孢唑肟，增加比阿培南（0.3 g 靜脈滴注，每 8 小時 1 次）、更昔洛韋（0.25 g 靜脈滴注，每 12 小時 1 次）抗感染治療。

6月 14 日（第5 天），病人無發(fā)熱，稍咳嗽，無痰。輔檢：血常規(guī)：WBC 7.4×10∕L，N% 85.4%；ESR 65.0 mm∕h；hs-CRP 194.0 mg∕L；肝功能：AST 70 U∕L，ALT 57 U∕L，總蛋白 50.0 g∕L，白蛋白 27.1 g∕L；降鈣素原（PCT）2.07 μg∕L；電 解 質 ：K3.0 mmol∕L，Na133.0 mmol∕L；血培養(yǎng)陰性（-）。追問病史，病人訴 1月前到菜場買過 1 只鴿子，懷疑有合并非典型性病原體感染的可能，取肺泡灌洗液外送基因檢測。

6月 17 日（第8 天），病人無發(fā)熱，稍咳嗽，無痰。輔檢：血常規(guī)：WBC 7.4×10∕L，N% 81.4%；ESR 55.0 mm∕h；hs-CRP 63.9 mg∕L；肝功能：AST 220 U∕L，ALT 237 U∕L，總蛋白 54.3 g∕L，白蛋白 28.5 g∕L；PCT 0.26 μg∕L；電解質：K4.2 mmol∕L，Na140 mmol∕L。肺泡灌洗液基因檢測結果示“鸚鵡熱衣原體”，藥師經(jīng)查閱相關文獻，建議停用比阿培南和更昔洛韋，改用米諾環(huán)素（100 mg 口服，每 12 小時 1 次）聯(lián)合莫西沙星（0.4 g 靜脈滴注，每天 1 次）抗感染治療。醫(yī)師采納藥師意見。

2 結果

6月 25 日（第16 天），病人一般情況較前好轉。輔檢 ：血常規(guī) ：WBC 4.6×10∕L，N% 52.7%；hs-CRP 5.5 mg∕L；ESR 26.0 mm∕h；凝血相 ：凝血酶原時間（PT）10.8 s，部分凝血活酶時間（APTT）31.9 s；肝功能：AST 42 U∕L，ALT 94 U∕L，總蛋白 60.2 g∕L，白蛋白33.7 g∕L。復查胸部 CT（圖3）：兩肺散在滲出性病變胸腔積液有吸收。給予帶藥出院鞏固治療。

3 討論

3.1 診治過程分析

人感染鸚鵡熱衣原體，最常見的臨床癥狀為高熱、干咳、乏力、頭痛、肌痛和呼吸急促等。偶見便秘、皮疹，少見肝炎、急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭等并發(fā)癥。血清學檢查可出現(xiàn)白細胞、hs-CRP 和肝酶水平等升高，多數(shù)住院病人胸部 CT 可出現(xiàn)異常，單側下葉實變較雙側實變常見，后期也可發(fā)展成雙側實變。胸部 CT 部分病變區(qū)呈實變結節(jié)與磨玻璃樣變，也可出現(xiàn)少量胸腔積液。

回顧該病人病史，其就診前 1 個月有鳥類接觸史，半月前開始出現(xiàn)乏力、納眠差，未予重視，到就診時出現(xiàn)顯著的臨床癥狀（如發(fā)熱、呼吸急促等）、白細胞升高、胸部 CT 病樣改變等，潛伏期和臨床表現(xiàn)均符合該病原體特征。

研究發(fā)現(xiàn)，有 鳥類接觸史和相應臨床表現(xiàn)時，應高度懷疑該病原體感染。如果實驗室檢查和臨床癥狀與鸚鵡熱衣原體一致，便可確診為該病原體感染。但是，多數(shù)住院病人實驗室檢查多為陰性，抗菌藥物的使用也會導致實驗室檢測敏感性低。近年來，聚合酶鏈反應（PCR）被逐步引入常規(guī)臨床診斷中，該方法不僅比標本培養(yǎng)、實驗室檢測更靈敏，且能進行基因分型。

圖1 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-08 胸部 CT：A 為左下肺動脈栓塞可能，左下肺梗死，左側少量胸腔積液；B 為左側少量胸腔積液；C 為左下肺胸膜下見楔形實變及磨玻璃密度影；D 為左下肺胸膜下見楔形實變及磨玻璃密度影

圖2 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-12 胸部 CT：A 為兩肺散在滲出性病變較 2019-06-08 明顯進展；B 為兩側少量胸腔積液；C 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺為著，較 2019-06-08 明顯進展；D 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺為著、部分實變，較 2019-06-08 明顯進展

圖3 鸚鵡熱衣原體肺炎病人 2019-06-25 胸部 CT：A 為兩肺散在滲出性病變較 2019-06-12 兩下肺病灶有吸收；B 為兩側少量胸腔積液，較 2019-06-12 有吸收；C 為兩肺散在斑片狀模糊影，較 2019-06-12 有吸收；D 為兩肺散在斑片狀模糊影，左下肺見索片狀密度影，較 2019-06-12 有吸收

回顧該病人的診斷過程，其轉折點在于 2019年6月 14 日（治療第5 天），經(jīng)追問病史，發(fā)現(xiàn)其 1月前有鳥類接觸史，結合病人近期臨床表現(xiàn)，懷疑有合并非典型性病原體感染后，取肺泡灌洗液外送基因檢測，檢測結果與鸚鵡熱衣原體一致，最終確診為該病原體感染，進而才得以使用正確的抗菌藥物治療。對于不明原因的感染，經(jīng)驗性抗感染治療常優(yōu)先考慮常見病和多發(fā)病，而對這種少見的病原體感染常不在優(yōu)先考慮范圍內，甚至當感染伴有一系列并發(fā)癥時，臨床可能會把注意力轉移到并發(fā)癥上，進而延誤了診治時間。由此可見，針對臨床少見病原體感染病例，基因檢測對于快速確診感染病原體具有重要的意義。但是，由于該項檢測費用同比常規(guī)檢查項目高，且目前不在醫(yī)保報銷范圍內，國內多家醫(yī)院尚未將其列入常規(guī)檢測項目中，目前還未得到廣泛推行。

前人臨床實踐表明，鸚鵡熱衣原體感染治療首選四環(huán)素類，為確保療效和防止復發(fā)，療程應至少持續(xù) 10～14 d，當存在四環(huán)素類用藥禁忌時，可選用大環(huán)內酯類藥物，此外，喹諾酮類也可以用來治療該病原體感染，但作用不及四環(huán)素 類和大環(huán)內酯類。目前，尚未見該病原體耐藥報道。有關報道顯示，肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素耐藥率分別達 58.9%～71.7% 和 54.9%～60.4%。張志紅等研究表明，泌尿系統(tǒng)分離的沙眼衣原體對紅霉素和羅紅霉素耐藥率分別為 80.00% 和 43.33%，這些非典型性病原體耐藥情況是否對鸚鵡熱衣原體治療藥物選擇具有一定的參考價值，尚未得到相關循證醫(yī)學依據(jù)證實。

3.2 藥學監(jiān)護

臨床藥師在參與該病例診治過程中，對抗感染藥物治療效果進行全程監(jiān)護。該病人住院期間，感染性相關指標變化?？梢钥闯觯海?）經(jīng)莫西沙星治療第5 天，病人體溫恢復正常，未有發(fā)熱癥 狀 ，中性粒細胞呈小幅度下降（但仍高于正常值），而血沉和 hs-CRP 呈上升趨勢，暗示當前抗感染治療有效，但顯效慢，臨床藥師分析可能與抗菌藥物對病原體抗菌強度和療程有一定關系，可繼續(xù)當前抗感染治療；（2）經(jīng)莫西沙星治療第8 天，PCT 較前下降至正常范圍值內，中性粒細胞 、血沉和 hs-CRP 均呈下降趨勢（尤其 hs-CRP 下降幅度顯著），但數(shù)值均高于正常值。結合基因檢測結果（鸚鵡熱衣原體）和病人目前的各項生命征，藥師建議臨床加用米諾環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。（3）經(jīng)聯(lián)合米諾環(huán)素和莫西沙星治療 9 d 后，病人中性粒細胞、hs-CRP 均下降至正常范圍，血沉較前也呈下降趨勢（數(shù)值略高于正常值），病人病情轉歸，提示抗感染治療方案有效。

鸚鵡熱衣原體為人獸共患病原體，建議加強該病原體的傳播途徑、預防知識、感染癥狀和治療等相關知識的宣教。嚴格控制傳染源，加強對飼養(yǎng)、加工和運輸鳥類、家禽的相關人員和流程的監(jiān)督管理，避免該病原體的傳播和流行。