重癥急性胰腺炎病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的影響因素分析

向登瓊，周茹，王惠

作者單位：攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花 617000

重癥急性胰腺炎（SAP）約占到整個(gè)急性胰腺炎（（acute pancreatitis，AP）的 5%～10%。SAP 病人病情 重 ，進(jìn)展快 ，病死率高 ，目前多以重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）為主要的治療單元，在治療早期多需要主動(dòng)或被動(dòng)的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，在病情未得到改善時(shí)大多數(shù)情況下處于活動(dòng)障礙狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至累及呼吸肌，對(duì)病人的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。ICU 獲得性衰弱（ICU Acquired weakness，ICU-AW）是 ICU 危重癥病人的并發(fā)癥之一，其本質(zhì)多種原因引起的神經(jīng)肌肉功能紊亂的表現(xiàn)，其中活動(dòng)障礙病人肌肉的廢用性是原因之一。SAP 病人并發(fā) ICU-AW 后對(duì)病人預(yù)后及生活質(zhì)量極為不利。為進(jìn)一步研究急性胰腺炎病人 ICU-AW 的發(fā)生情況及其與活動(dòng)障礙的關(guān)系，本研究就 128例ICU 收治的急性胰腺炎病人的ICU-AW 發(fā)生的影響因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年 1月至 2019年 1月入住攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ICU 的 SAP 病人 128例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）均符合《急性胰腺炎診治指南（2014 版）》中對(duì) SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）病人確診后即根據(jù)病情或入住 ICU 治療；（4）病人臨床資料登記完整。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）入住 ICU 后不滿 1 個(gè)月死亡者；（2）既往有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，或治療過(guò)程并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）既往有骨關(guān)節(jié)疾?。唬?）既往有嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙。本研究經(jīng)過(guò)病人或其近親屬知情同意，且研究?jī)?nèi)容符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 ICU-AW 評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn)

病人入住 ICU 后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行肌力評(píng)估，此后每周進(jìn)行 1次肌力評(píng)估。測(cè)試者對(duì)受試者的 12 組肌肉群（雙側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸腕，髖關(guān)節(jié)屈曲、伸膝，踝關(guān)節(jié)背屈）活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)肌肉群的癥狀分為 0～5 個(gè)等級(jí)，分別賦分 0～5 分。得分越高說(shuō)明肌力越好。每個(gè)部位的肌肉群得分＜3 分則判斷該肌肉群為獲得性衰弱，總分最高分 60 分，總分＜48 分則診斷為 ICU-AW。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查病人的一般資料，其中男 97例，女 31例，病人年齡（49.6±7.4）歲，范圍為 23～74歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為 20.6～31.4 分，病人入院時(shí)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià) Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、各系統(tǒng) Marshall 評(píng)分、BISAP 評(píng)分、改良 Balthazar CT 評(píng)分、記錄病人原發(fā)疾病、病程分期、治療過(guò)程腹腔感染發(fā)生情況、治療方案（非手術(shù)治療或手術(shù)治療，本組病人 58例進(jìn)行手術(shù)治療，包括膽總管切開取石 T 管引流術(shù)，開腹胰床清理腹腔引流術(shù)、腹腔膿腫引流術(shù)等）、營(yíng)養(yǎng)支持途徑等疾病治療情況、早期活動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間等、早期活動(dòng)障礙原因（氣管插管、術(shù)后制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、透析、循環(huán)障礙等）。

2 結(jié)果

2.1 SAP病人發(fā)生ICU-AW率及部位構(gòu)成情況

入住ICU的128例SAP病人并發(fā) ICU-AW 57例，發(fā)生率為44.53%，衰弱 部 位 共 89 個(gè) ：肩關(guān)節(jié) 21 個(gè)（23.60%），肘關(guān)節(jié) 11 個(gè)（12.36%），腕關(guān)節(jié) 8 個(gè)（8.99%），髖關(guān)節(jié) 22 個(gè)（24.72%），膝關(guān)節(jié) 17 個(gè)（19.10%），踝關(guān)節(jié) 10 個(gè)（11.24%），以肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為主。

2.2 病人早期活動(dòng)障礙與 ICU-AW 關(guān)系

SAP 病人早期活動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間（187±26）h，范圍為 71～426 h，發(fā)生 ICU-AW 病人早期活動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生 ICU-AW 病人（

P

＜0.05），氣管插管率、鎮(zhèn)靜率及術(shù)后制動(dòng)率高于未發(fā)生 ICU-AW 病 人（

P

＜0.05），見表1。

表1 重癥急性胰腺炎病人早期活動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間及原因與重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱（ICU-AW）關(guān)系

2.3 SAP 病人并發(fā) ICU-AW 相關(guān)因素

單因素分析顯示：SAP 病人并發(fā) ICU-AW 相關(guān)因素有年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Marshall 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、代謝功能、病程分期、原發(fā)疾病類型、腹腔感染、治療方案、營(yíng)養(yǎng)方式，早期活動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間、氣管插管、術(shù)后制動(dòng)及循環(huán)障礙，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），見表2。

2.4 SAP病人并發(fā)ICU-AW 獨(dú)立危險(xiǎn)因素

對(duì)SAP 并發(fā) ICU-AW 相關(guān)因素進(jìn)行賦值（見表3）后進(jìn)行多因素分析，多因素 logistic 分析結(jié)果顯示：年齡＞65歲、循環(huán)系統(tǒng) Marshall 評(píng)分≥3 分、膽源性重癥急性胰腺炎、腹腔感染、手術(shù)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)障礙時(shí)間、氣管插管及術(shù)后制動(dòng)是 SAP 病人并發(fā)ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3 討論

SAP 病人器官及系統(tǒng)衰竭以呼吸系統(tǒng)、腎臟及循環(huán)系統(tǒng)為主。適合手術(shù)指征解除病因者應(yīng)盡快行手術(shù)治療。SAP 病人的病情特點(diǎn)及治療措施，使得病人入住 ICU 早期的活動(dòng)障礙率高，四肢骨骼肌肉長(zhǎng)時(shí)間廢用會(huì)導(dǎo)致肌力下降，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn) ICU-AW。但臨床關(guān)于 SAP 病人入住 ICU后并發(fā) ICU-AW 的研究相對(duì)較少。僅有的幾篇文獻(xiàn)顯示SAP 病人并發(fā) ICU-AW 的概率差異較大，可能由于病情的原因，很多 SAP 病人還沒脫離危險(xiǎn)即發(fā)生死亡，并未考慮 ICU-AW 的相關(guān)情況。故 ICUAW 的臨床發(fā)病率差異較大。

表2 重癥急性胰腺炎病人并發(fā)重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱（ICU-AW）單因素分析∕例（%）

表3 重癥急性胰腺炎病人臨床資料賦值表

SAP 病人臨床癥狀如腹上區(qū)劇烈疼痛、腹脹及惡心嘔吐、呼吸困難等使得病人活 動(dòng)能力大幅降低，進(jìn)入 ICU 后早期病人需要多種治療措施如機(jī)械通氣、腎臟替代治療、手術(shù)后制動(dòng)等導(dǎo)致病人發(fā)生活動(dòng)障礙，這些因素導(dǎo)致病人肌力下降，隨著時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)展成為 ICU-AW。ICU-AW 進(jìn)一步增加SAP 病人各系統(tǒng)功能恢復(fù)難度及效果，嚴(yán)重影響病人治療效果及預(yù)后。因此，重視 SAP 病人預(yù)防ICU-AW 是 SAP 病人治療期間的重要課題。

本方案分析了 SAP 病人并發(fā) ICU-AW 的臨床特點(diǎn)，分析其并發(fā) ICU-AW 的影響因素，并分析其與入住 ICU 早期活動(dòng)障礙的相關(guān)性。結(jié)果顯示，SAP 病人中并發(fā) ICU-AW 率為 44.53%，遠(yuǎn)高于其它文獻(xiàn)記載的重癥監(jiān)護(hù)室病人 15% 左右的 ICU-AW 并發(fā)癥率。說(shuō)明 SAP 病人并發(fā) ICU-AW 的概率更高，更應(yīng)引起臨床的高度重視。床旁肌力測(cè)試量結(jié)果顯示，SAP 并發(fā) ICU-AW 病人獲得性肌群衰弱部位以肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為主。這與 SAP 病人大多行腎臟替代治療、機(jī)械通氣治療，需要長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)，肩頸、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)既不能主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)難度也較大有關(guān)。在單因素分析結(jié)果上進(jìn)行多因素分析顯示：獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡＞65歲、循環(huán)系統(tǒng) Marshall 評(píng)分≥3 分、膽源性重癥急性胰腺炎、腹腔感染、手術(shù)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)以及氣管插管、術(shù)后制動(dòng)等。這些因素以綜合反映 SAP 病人的病情為主，SAP 病人病情越嚴(yán)重，治療措施相應(yīng)增多，病人早期活動(dòng)障礙的部位和時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)肌力的影響也越大，發(fā)生 ICU-AW 的風(fēng)險(xiǎn)也更大。SAP 并發(fā) ICUAW 病人在早期活動(dòng)障礙的總時(shí)間方面明顯高于為并發(fā) ICU-AW 的病人，且其早期活動(dòng)障礙類型以氣管插管、鎮(zhèn)靜、術(shù)后制動(dòng)為主，其中氣管插管和術(shù)后制動(dòng)均為病人發(fā)生 ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，氣管插管的主要原因?yàn)楹粑δ苷系K及手術(shù)治療，手術(shù)治療多為短時(shí)間內(nèi)病情迅速進(jìn)展病人，諸如膽源性胰腺炎及急性壞死性胰腺炎等，或者并發(fā)腹腔膿腫等感染病人，手術(shù)打擊往往在短期內(nèi)加重病人的器官功能障礙，甚至導(dǎo)致病人難以脫機(jī)，需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持，導(dǎo)致病人臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，增加 ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)也是病人并發(fā) ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SAP 病人多合并不同程度的消化道功能障礙，早期以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，但腸外營(yíng)養(yǎng)不利于消化道黏膜功能的維持，增加病人腸道菌群移位及感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于腸道功能部分恢復(fù)的病人，要盡早的過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)病人消化功能的恢復(fù)及腸道菌群的平衡 ，改善腸道黏膜的防御能力。膽源性 SAP 也是 ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽源性胰腺炎病人多合并膽系感染，不僅病情較重，而且進(jìn)展更為迅速，多需 要手術(shù)治療解除膽道梗阻，手術(shù)及膽道感染均能對(duì)病人的生理機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的打擊，增加病人發(fā)生 ICU-AW 的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，重癥急性胰腺炎病人并發(fā) ICU-AW概率較高，與病人個(gè)體病情、身體狀況及治療措施等因素有關(guān)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人病情評(píng)估，采取針對(duì)性干預(yù)措施促進(jìn)病人早期活動(dòng)、縮短活動(dòng)障礙時(shí)間，促進(jìn)病人肌力恢復(fù)，提高其預(yù)后水平。

表4 重癥急性胰腺炎病人并發(fā)重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱多因素 logistic 回歸分析