超聲造影模型構建在乳腺影像報告和數據系統(tǒng) 3～5 類診斷中的應用

馮冰 ，鄒秋果 ，曾奕 ，盧彥達

作者單位：1 ?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院影像功能科，海南 ?？?570000；2 ?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 ?？?70208；3 海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，海南 海口 570000

乳腺腫物超聲影像表現復雜多樣，相當部分影像表現較差、重疊；盡管近年來影像報告和數據系統(tǒng)（BI-RADS）分類在乳腺良惡性腫物超聲鑒別診斷方面獲得普及，并有效提高乳腺癌診斷敏感性，但有關假陽性率高、BI-RADS 4 類劃分不明確等問題亦使得臨床應用明顯受限。已有研究證實，BIRADS 4 類乳腺腫物接受穿刺病理活檢比均在 70%以上，但乳腺癌確診率僅為 15%～25%。超聲造影已被證實能夠提高乳腺微血管征象方面檢出率，而在此基礎上構建超聲造影模型更有助于提高乳腺良惡性腫物評估準確性。本研究旨在探討乳腺BI-RADS 分類診斷中超聲造影模型構建臨床價值，為進一步提高超聲診斷準確度提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海口市中醫(yī)醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 2016年 6月至 2019年 6月行乳腺超聲造影檢查、且 BI-RADS 分類 3～5類病人共 312例，年齡（45.89±7.62）歲，范圍為 27～77歲，最大結節(jié)直徑（1.70±0.58）cm，范圍為 0.7～3.8 cm。納入標準：①經穿刺或手術病理活檢證實為乳腺腫物；②二維超聲符合 BI-RADS 3～5 類標準；③年齡范圍為 18～80歲；排除標準：①妊娠哺乳期女性；②入組前已明確診斷或接受相關治療；③造影劑過敏；④其他原因導致無法接受超聲造影；⑤臨床資料不全。全部病人可檢及 1 050 個病灶，其中良性腫物 446 個，惡性 604 個；惡性腫物中導管原位癌 88 個，小葉原位癌 6 個，浸潤性導管癌 480 個，浸潤性小葉癌 16 個，黏液癌 14 個。研究方案符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人及其近親屬知情同意。

1.2 超聲造 影 檢查

檢查 儀器采 用西門 子 ACUSON S1500 型超聲診斷儀，其中二維超聲探頭頻率為 6～14 MHz，仰臥位下完成掃描，應選擇切面血供豐富、有粗大血管走行或形狀不規(guī)則區(qū)域，同時盡量避開大鈣化灶、寬大聲影或液性無回聲區(qū)，其中對照采用足夠面積正常乳腺組織。超聲造影探頭頻率設置為 8～10 MHz，焦點位于病灶后方，如稍觀察到筋膜則判定首次增益滿意；將 Sonovue 造影劑（4.8 mL）快速注入肘靜脈，再注入生理鹽水 20 mL沖洗；動態(tài)觀察病灶實時灌注影像＞2 min，記錄腫物增強模式、強度及達峰時間。全部診斷均由兩位高年資主治及以上超聲醫(yī)師共同完成，如意見不一致則請第3 位超聲醫(yī)師診斷并達成一致后發(fā)出報告。

1.3 圖像分析及診斷

依據羅俊等構建乳腺超聲造影模型對乳腺病變進行分類：①A 類，快進高增強伴增強后病灶擴大，伴或不伴有形態(tài)不規(guī)則；②B類，快進高增強伴充盈缺損，伴或不伴增強后增大；③C 類，快進高增強或等增強，出現滋養(yǎng)血管或蟹足征，伴或不伴充盈缺損；④D 類，快進高增強，增強后無增大，邊界清楚；⑤E 類，同進或慢進等增強，增強后難以分辨邊界及形態(tài)；⑥F 類，同進或慢進低增強，增強后無增大或縮小。A～C 型等同于 BI-RADS 5 類；D～F 型等同于 BI-RADS 3 類，如不符合造影模型中 A～F 任一類時則等同于 BI-RADS 4 類；其中 BIRADS 4 類由超聲醫(yī)師根據病灶超聲征象再具體完成 4A～C 分類，具體指標包括增強時間（慢進、同進、快進）；增強強度（低增強、等增強、高增強）：增強順序（彌漫性、向心性、離心性）；增強后病灶大小變化（難以分辨、變小、不變、擴大）；增強均 勻性（均勻、不均勻）；有無增強缺損（無、有）；增強后形態(tài)（規(guī)則、難以分辨、不規(guī)則）；增強后邊界（清楚、難以分辨、不清楚）；蟹足征（無、有）；滋養(yǎng)血管（無、有）；診斷結果以穿刺或手術病理活檢作為“金標準”。

2 結果

2.1 超聲造影模型構建后診斷結果變化

全部 1 050 個病灶依據超聲造影模型診斷結果進行重新分類調整后可見 BI-RADS3 類比例由 0.00%（0∕1 050）增加至 23.33%（245∕1 050），4A 類比例由 41.05%（431∕1 050）降低 至 21.24%（223∕1 050），4B 類比例由 28.86%（303∕1 050）降 低 至 12.19%（128∕1 050），4C 類比例由 13.43%（141∕1 050）提高至 15.05%（158∕1 050），5 類比例由 16.67%（175∕1 050）增加至28.19%（296∕1 050）。

2.2 超聲造影模型診斷 ROC 曲線分析

超聲造影模型以 BI-RADS 3～4C 類作為閾值描繪 ROC 曲線，＞3 類、＞4A 類、＞4B 類及＞4C 類診斷惡性乳腺腫物的AUC 分別為 0.715，0.860，0.869，0.784。根據該模型診斷結果調整并將 BI-RADS＞4A 類作為閾值診斷良惡性病變，靈敏度、特異度、準確度及約登指數分別為 93.44%，76.67%，83.09%，0.70，見圖1。

圖1 超聲造影模型診斷惡性乳腺腫物的ROC曲線

2.3 超聲造影模型構建前后乳腺腫物穿刺活檢比例、乳腺癌確診率及漏診率分析

超聲造影模型構建前入選病人全部病灶均行穿刺活檢，穿刺活檢比例為 100%（312∕312），乳腺癌確診率為 44.23%（138∕312），漏診率為 0%。超聲造影模型構建 后 根據活檢閾值不同分類：①BI-RADS 3 類作為閾值，穿刺活檢比例為88.46%（276∕312），乳腺癌確診率為49.28%（136∕276），漏診率為0.64%（2∕312）；② BIRADS 4A類作為閾值 ，穿刺活檢比例為 83.33%（260∕312），乳腺癌確診率為 49.23%（128∕260），漏診率為 3.21%（10∕312）；③BI-RADS 4B 類作為閾值，穿刺活 檢比例為 74.36%（232∕312），乳腺癌確診率為49.14%（114∕232），漏 診 率 為 7.69%（24∕312）；④ BIRADS 4C 類作為閾值，穿刺活檢比例為57.05%（178∕312），乳腺癌確診率為 57.30%（102∕178），漏診率為 11.54%（36∕312）。見表1。

3 討論

大量臨床報道提示，超聲 BI-RADS 分類能夠在一定程度上提高乳腺良惡性腫物鑒別診斷準確度，但 BI-RADS4 類腫物因包含范圍較寬、超聲表現 重疊問題較為嚴重。本次研究超聲造影模型構建前入選病人全部病灶均行穿刺活檢，穿刺活檢比例為100%（312∕312），乳腺癌確診率為 44.23%（138∕312），表明一半以上乳腺良性腫物病人接受穿刺活檢，與既往研究結果一致。如何有效提高乳腺腫物超聲診斷效能以避免過度診療已成為醫(yī)學界關注的熱點問題之一。

BI-RADS 分類主要依據超聲形態(tài)學表現，但未納入病灶微血管影像信息；而超聲造影技術則能夠清晰準確收集病灶血管、血流動力學及局部微灌注相關信息。乳腺良性腫物超聲影像多為膨脹性生長，可見完整包膜；而惡性腫物則以明顯浸潤生長為主要特點，其中部分毛刺組織與正常乳腺組織邊界不清；而在造影劑注入后腫物范圍如明顯增加則提示可能為惡性病變。有學者報道顯示，乳腺癌病人腫物新生血管形成較形態(tài)學改變更早，造影下往往觀察到腫瘤周邊浸潤表現，伴或不伴不規(guī)則穿支血管、血管數量增多或血供豐富等；此外浸潤性導管癌腫物超聲下主要表現為內部纖維結締組織增生、變性壞死或鈣化，造影后部分腫物內可見無灌注影像。

本次研究對全部 1 050 個病灶依據超聲造影模型診斷結果進行重新分類調整后，其中 BI-RADS 3類 比例由0.00% 增加至 23.33%，4A 類比例由41.05% 降低至 21.24%，4B 類比例由 28.86% 降低至12.19%，4C 類比例由 12.86% 提高至 14.76%，5 類比例由 16.67% 增加至 28.19%；而超聲造影模型以 BIRADS 3～4C 類作為閾值描繪 ROC 曲線，BI-RADS 4B和 4A 類 AUC 高于其他分類，以上結果提示依據超聲造影模型對 BI-RADS 分類診斷調整更有助于實現乳腺良惡性腫物準確鑒別診斷。本次研究在超聲造影模型構建后根據活檢閾值不同分類，結果顯示 BI-RADS 3 類作為閾值（即＞BI-RADS 3 類）穿刺活檢比例為88.46%（276∕312），漏診率僅為 0.64%（2∕312），較以往常規(guī) BI-RADS 分類診能夠有效避免不必要穿刺病理活檢，且乳腺癌罹患風險較低。

本次研究乳腺惡性腫物納入乳腺原位癌，超聲造影模型下診斷為 BI-RADS 3 類允許惡性病變發(fā)生風險閾值為 2%；而超聲造影前全部病灶均接受穿刺病理活檢，乳腺癌確診率僅為 44.23%；依據超聲造影模型對 BI-RADS 分類進行重新調整后筆者觀察到，隨分類級別增加，乳腺腫物穿刺活檢比例明顯下降，乳腺癌確診率則隨之升高，其中調整后 3 類和 4A 類總漏診率均＜3%，以上數據進一步證實超聲造影模型構建有助于減少乳腺腫物穿刺活檢比例，避免過度診療現象出現，這對于減輕醫(yī)生工作和病人經濟負擔均具有重要意義?？紤]到腫物直徑較小病人往往存在交叉影像學特征，故目前對于直徑1 cm 左右可疑乳腺腫物仍推薦病人接受穿刺病理活檢以降低漏診誤診風險。

表1 超聲造影模型構建前后乳腺腫物穿刺活檢比例、乳腺癌確診率及漏診率分析∕%（n∕N）

本研究亦存在不足，首先檢查過程中切面選擇血供豐富、有粗大血管走行或形狀不規(guī)則區(qū)域，可能導致部分特殊影像學信息未獲得，其次造影模型應用時未對超聲醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓，故可能影響評估一致性和準確度，最后納入病例中部分病理標本僅為粗針穿刺，故診斷結果可能有一定低估比例。

綜上所述，乳腺良惡性病灶超聲造影模型建立可以提供更有價值診斷信息，完善 BI-RADS 分類，減少不必要穿刺活檢或手術風險。