陰道及腹部超聲對(duì)藥流后宮腔內(nèi)殘留物的診斷價(jià)值

范麗群，李 陽(yáng)，李艷艷

（南京市雨花醫(yī)院，江蘇 南京 210039）

藥物流產(chǎn)是目前婦產(chǎn)科常用的非手術(shù)流產(chǎn)方式。其被廣為接受的優(yōu)點(diǎn)主要包括安全無(wú)痛、副作用小，缺點(diǎn)是并發(fā)癥較多，最為常見(jiàn)的是流產(chǎn)不全、宮內(nèi)胎物殘留，而宮內(nèi)殘留物可致宮內(nèi)感染病癥甚至凝血功能受損等[1-2]。宮腔內(nèi)胎物殘留一般為胚胎附屬物、蛻膜、絨毛組織、幼小胎盤(pán)等。超聲檢查可以對(duì)此做出快速準(zhǔn)確診斷，為臨床醫(yī)生采取合適的處理方式提供有力的依據(jù)。本文隨機(jī)抽取在2015年10月—2020年10月藥物流產(chǎn)后并發(fā)宮內(nèi)胎物殘留、并同時(shí)使用陰道及腹部?jī)煞N超聲檢查方法的患者120 例，對(duì)具體資料進(jìn)行回顧性分析，分析患者在使用不同檢查方法獲得宮內(nèi)殘留物的漏誤診率、符合率及對(duì)微小殘留物的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次探究選取的120 例患者，均為2015年10月—2020年10月在本院行藥物流產(chǎn)后并發(fā)宮內(nèi)胎物殘留者，年齡17～49 歲。選擇藥物流產(chǎn)前全部經(jīng)超聲確診為宮內(nèi)早期妊娠；口服米非司酮及米索前列醇后，對(duì)宮內(nèi)排出物完整性做常規(guī)檢查，并結(jié)合停經(jīng)天數(shù)、超聲提示妊娠天數(shù)做對(duì)比分析，是否潛在宮內(nèi)胎物殘留可能；所有病例均存在持續(xù)性或間斷性陰道出血，持續(xù)時(shí)間在1 周～1 個(gè)月，不同程度的下腹部隱痛不適，部分病例合并發(fā)熱等臨床癥狀。

1.2 方法 所有患者分別通過(guò)GEP9超聲診斷儀、飛利浦HD15超聲診斷儀進(jìn)行腹部及陰道超聲檢查。腹部超聲檢查前，囑患者適量飲水，憋尿，使膀胱處于充盈的狀態(tài)，取仰臥位，運(yùn)用超聲換能器在患者下腹部做縱、橫切等方式觀察患者子宮、附件的情況，完成子宮、卵巢等形態(tài)及大小的常規(guī)測(cè)量并記錄，著重觀察子宮肌層回聲、子宮內(nèi)膜，宮腔內(nèi)是否存在殘留物及殘留物附著部位、形態(tài)、范圍等，運(yùn)用彩色多普勒顯示殘留物內(nèi)部及與宮壁肌層間的血流情況。陰道超聲檢查前，囑患者排尿，碘伏做會(huì)陰消毒處理，探頭外套上加入適量陰道超聲專(zhuān)用耦合劑的消毒隔離套，緩慢地推入陰道內(nèi)，各角度掃查，常規(guī)觀察子宮、附件的形態(tài)、大小，血流信號(hào)等有無(wú)異常；觀察子宮內(nèi)膜回聲、殘留物的位置、回聲特征，測(cè)量、記錄殘留物范圍及血流情況。檢查過(guò)程中注意患者體征變化，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不適表現(xiàn)，立即停止檢查。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 使用手術(shù)診斷和刮出物標(biāo)本病理檢查結(jié)果作為研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比腹部超聲和陰道超聲對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷準(zhǔn)確度。其評(píng)定指標(biāo)包含兩種診斷方法的符合率、漏診率及對(duì)微小殘留物的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二維超聲顯示：①宮內(nèi)殘留物范圍較大（長(zhǎng)徑＞20 mm）。常規(guī)服用藥物米非司酮及米索前列醇后妊娠囊沒(méi)有被完整排出，殘留宮腔內(nèi)的蛻膜、絨毛組織及幼小胎盤(pán)等物量較多，在二維征象圖上呈不規(guī)則中等略低回聲團(tuán)塊。120 例樣本中腹部超聲檢出63 例、陰道超聲檢出71 例。②宮內(nèi)少量殘留物伴積液。宮內(nèi)殘留物較小，未能及時(shí)排出，存留宮內(nèi)時(shí)間較久，伴發(fā)炎性改變時(shí)周邊積液量較多在超聲征象圖上呈現(xiàn)稍高回聲團(tuán)周邊伴不規(guī)則不均質(zhì)極低回聲。120 例樣本中經(jīng)腹部超聲檢出17 例，陰道超聲檢出18 例。③微量胎物殘留（長(zhǎng)徑＜10 mm）。120 例樣本中經(jīng)腹超聲檢出9 例，陰道超聲檢出21 例。本次探究發(fā)現(xiàn)該類(lèi)殘留在腹超和陰超兩種檢查方式上檢出率不同，腹部超聲容易漏診，陰道超聲檢查明顯占優(yōu)勢(shì)[3]。在超聲征象圖上多數(shù)僅表現(xiàn)子宮內(nèi)膜線(xiàn)模糊或點(diǎn)狀、斑片狀稍強(qiáng)回聲。多普勒超聲：殘留物周邊及鄰近宮壁肌層血流較豐富，呈類(lèi)滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜。微量胎物殘留腹超上血流顯示不明顯或僅見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，陰道超聲清楚顯示內(nèi)部及鄰近子宮肌壁較豐富的團(tuán)簇狀血流信號(hào)[4]。

統(tǒng)計(jì)并分析兩種檢查方法對(duì)宮內(nèi)殘留物的檢出情況，結(jié)合宮內(nèi)刮出物的病理診斷結(jié)果得出：兩種檢查方法中經(jīng)陰道超聲檢查的漏診率顯著低于經(jīng)腹超聲檢查，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩種檢查方式結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比[例(%)]

3 討論

藥物流產(chǎn)無(wú)需宮腔操作，對(duì)子宮創(chuàng)傷較小，在減輕患者痛苦方面優(yōu)于人工流產(chǎn)，是患者首選的終止妊娠術(shù)式，但是藥物流產(chǎn)后并發(fā)宮內(nèi)胎物殘留明顯較人工流產(chǎn)術(shù)式高，造成陰道持續(xù)出血，誘發(fā)宮內(nèi)感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸卵管、盆腔的感染等并發(fā)癥[5]。采取有效的診斷方式對(duì)于提升宮內(nèi)殘留物的臨床診斷水平，具有十分重要的意義[6]。因此針對(duì)藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物患者除關(guān)注必要的臨床癥狀，更應(yīng)選擇合適的檢查方式，便于獲取準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)采取有效治療方式，減少藥物流產(chǎn)后的不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

藥流后宮內(nèi)殘留物的超聲診斷、鑒別要點(diǎn)及影響因素：①宮內(nèi)殘留物范圍、存留時(shí)間與超聲征象圖的關(guān)系。宮內(nèi)殘留物較少，子宮大小形態(tài)基本正常, 若宮內(nèi)殘留物質(zhì)數(shù)量多宮體形態(tài)飽滿(mǎn)，復(fù)舊欠佳，陰道出血量較多且淋漓不盡[7]，超聲回聲的強(qiáng)弱與其病程長(zhǎng)短呈現(xiàn)相關(guān)性。藥流后病程短者的殘留物在超聲下境界清楚，超聲易于辨認(rèn)；對(duì)于病程長(zhǎng)者而言，患者的殘留物組織已經(jīng)發(fā)生變性、壞死，超聲下顯像不明顯。宮內(nèi)存留時(shí)間較久的陳舊性殘留物二維征象圖呈現(xiàn)不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，邊界與子宮內(nèi)膜分界常欠清晰，邊緣模糊，需要與絨癌相鑒別，除超聲動(dòng)態(tài)觀察及輔以血HCG的檢測(cè)，并結(jié)合清宮物的病理診斷結(jié)果，一旦確診絨癌及時(shí)采取補(bǔ)救措施。微量殘留物范圍較小，腹部超聲不易辨別，二維征象圖上僅為宮腔回聲不均、內(nèi)膜線(xiàn)回聲斷續(xù)、毛糙模糊不清，在患者體型肥胖、膀胱充盈度不佳等狀態(tài)下漏診率較高，陰道超聲可以有效克服上述不利因素提高診斷率。②患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)及剖宮手術(shù)史與宮內(nèi)殘留物的相關(guān)性。年齡≥30歲的早孕婦女藥物流產(chǎn)不全發(fā)生率遠(yuǎn)高于年齡17～29 歲者，可能與子宮對(duì)藥物的敏感性有關(guān)[8]。有資料顯示：停經(jīng)≥7 周的妊娠宮內(nèi)殘留物（主要為胎盤(pán)殘留）發(fā)生率顯著高于較小孕周。有過(guò)剖宮產(chǎn)史者因子宮形態(tài)或位置改變，干擾子宮節(jié)律性收縮可致藥物流產(chǎn)效果不佳，易發(fā)生宮內(nèi)殘留[9]。筆者統(tǒng)計(jì)120 例患者中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者占65.00%（78/120）。對(duì)于該類(lèi)患者需要詳細(xì)描述殘留物的范圍、位置、疤痕狀態(tài)，筆者曾隨訪1 例經(jīng)超聲診斷疤痕妊娠，上級(jí)醫(yī)院行介入治療后1 個(gè)月陰道出血淋漓不盡，超聲復(fù)查顯示瘢痕處殘留，殘留物范圍較廣，再次上級(jí)醫(yī)院處理，數(shù)月后再次復(fù)查，依然存在殘留。通過(guò)此病例顯示瘢痕妊娠的處理必須慎重，以盡量減少患者的痛苦及不必要的糾紛。

本探究顯示經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率、漏誤診率以及對(duì)于微小殘留物的檢出率明顯優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查。經(jīng)陰道超聲不用充盈產(chǎn)婦的膀胱，且對(duì)于宮內(nèi)殘留以及其他婦科疾病的診斷均有非常良好的診斷效果。經(jīng)陰道超聲探頭幾乎能夠直接接觸患者的器官，很大程度上縮短了探頭和器官的距離，使盆腔臟器暴露于聲束近場(chǎng)，有效避開(kāi)體型肥胖、腸腔氣體干擾等影響因素，實(shí)現(xiàn)局部放大，大大提高宮內(nèi)殘留物的診斷，尤其是微小殘留物檢出率[10]。腹部超聲及經(jīng)陰道超聲對(duì)藥物流產(chǎn)殘留物的診斷均有幫助，但經(jīng)陰道超聲在降低宮內(nèi)胎物殘留的誤診率、檢出微小胎物殘留等方面優(yōu)于經(jīng)腹超聲診斷，更好地為臨床提供有效依據(jù)。