眼眶爆裂性骨折中篩骨-上頜骨支撐結構骨折的臨床特點與手術修復

朱佳瑋 綜述 周忠友 審校

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院眼外傷科，石家莊 050051

眼眶爆裂性骨折是指大于眶口的物體鈍性作用于眼眶，使眶底和/或眶內(nèi)壁薄弱處發(fā)生骨折和碎裂，但眶緣連續(xù)性保持完整，眶內(nèi)容疝出至上頜竇和/或篩竇內(nèi)，導致眼球內(nèi)陷和移位、眼球運動障礙、復視、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、甚至視力下降等[1]。眼眶爆裂性骨折分為單眶壁骨折及復合骨折，篩骨-上頜骨支撐結構(ethmo-maxillary bone buttress，EMBB)骨折屬于復合眶壁骨折中的特殊類型，本文就EMBB骨折的臨床特點和手術修復方案進行綜述。

1 EMBB的獨特解剖位置和臨床特點

目前對于EMBB尚無統(tǒng)一描述及準確定義。近年研究證實，該結構與眶內(nèi)壁及眶下壁有密切聯(lián)系[2]。

1.1 EMBB的解剖結構及影像學診斷

EMBB為眼眶內(nèi)壁與下壁過渡區(qū)域的骨性復合結構，由篩骨紙板及上頜骨內(nèi)上壁構成，國際上并未對其進行明確命名和定義?？魞?nèi)下壁為一個平滑走行的、具有特殊弧度的三維隅角的形狀。傳統(tǒng)將眶內(nèi)下壁分為內(nèi)壁和下壁，但是解剖學研究顯示眼眶是一個從前部四邊形逐漸向眶深部三棱錐形平滑過渡的形狀，如將眶內(nèi)下壁從眶中部分為前、后2部分，眶前部內(nèi)下壁多為有明顯分界的眶內(nèi)壁和眶下壁，而眶深部眶內(nèi)壁和眶下壁弧度向眶內(nèi)抬高，弧度向后延續(xù)，內(nèi)下壁分界趨向模糊，形成一個整體的位于眼球部的骨嵴。修復這個骨嵴的形狀、弧度和走行是解決眼球內(nèi)陷的關鍵因素[3]。本文根據(jù)EMBB結構將其分為眶內(nèi)及眶外2部分，眶內(nèi)部即為篩骨紙板及上頜骨上壁交界部分形成的篩頜縫處稍凸起的骨嵴，表面及骨縫處由骨膜附著連接。上頜骨內(nèi)壁骨質(zhì)愈向上愈薄，到達下鼻甲附著處骨質(zhì)最薄，于中鼻甲水平處則僅為上頜竇黏膜形成的、缺乏骨質(zhì)支撐的膜性壁，其后上方借上頜竇自然開口與篩竇相溝通；而眶外部即為部分上頜骨內(nèi)上壁，即篩頜板[4]。Burm等[5]研究認為篩頜板為在篩竇和上頜竇之間作為骨間隔的上頜竇內(nèi)上壁，并將其分為前、中、后3部分：前部垂直于眼眶且骨質(zhì)較厚；中部位于上頜竇自然開口處，缺少骨支撐，占據(jù)連接眶內(nèi)壁篩骨紙板的大部分區(qū)域，竇口-鼻道復合體正位于該平面；而后部結構骨質(zhì)較前部傾斜且菲薄。本文將EMBB結構分為眶內(nèi)及眶外2部分，可實現(xiàn)眶內(nèi)部分骨縫分離的寬度分析以及眶外部分骨折深度分析，進而評估骨折缺損區(qū)范圍，設計手術方案及植入材料的大小。若結合骨三維成像，可自眶內(nèi)側更加直觀地觀察到骨縫分離的程度。

影像學的不斷發(fā)展為眼眶骨折的輔助診斷及手術方案設計提供了重要幫助。檢查者需要從軸位、冠狀位、矢狀位3個方位進行眼眶CT掃描及圖像重組，從而清晰觀察各眶壁骨折部位、范圍及組織嵌頓情況。此外，骨三維成像技術可更加直觀地顯示眼眶骨折的形態(tài)、眶壁凹陷程度和眶容積測量等，有助于區(qū)分眼眶爆裂性骨折和復合性骨折[2]。目前較為認可的眼眶壁骨折直接征象為眶壁骨質(zhì)的連續(xù)性中斷、迂曲，骨折面錯位、曲折或粗糙，眶腔增大，篩竇和/或上頜竇腔縮??；間接征象為眼外肌腫脹及彎曲移位、眶內(nèi)容物嵌頓，當眶下壁骨折眶內(nèi)容物疝入上頜竇時呈典型的“淚滴征”、篩竇和/或上頜竇積液等。而EMBB型骨折在影像學上也具有一定的特點：在眶內(nèi)壁和/或眶下壁曲折、斷裂的基礎上，橫跨在眼眶與鼻腔之間、將篩竇與上頜竇分隔開的篩頜板“板橋”塌陷，眶腔明顯增大，眶內(nèi)容疝入鼻竇腔內(nèi)。

1.2 EMBB骨折發(fā)生機制

目前國際廣泛認可的眼眶爆裂性骨折發(fā)生機制為眶內(nèi)流體壓力增高學說，即當有大于眶口面積的鈍性沖擊力作用于眼眶正面軟組織時，致眶壓驟然增高，傳遞入眼眶內(nèi)的外力一部分被眶內(nèi)容吸收，另一部分通過液壓傳導波及眼眶壁，導致眼眶壁最薄弱部位發(fā)生爆裂性骨折[2]。而針對累及EMBB結構的骨折發(fā)生機制討論甚少，本文從以下幾方面考慮：(1)EMBB為眶內(nèi)壁與下壁的交界區(qū)域，眶內(nèi)部篩頜縫僅靠骨膜連接，眶外部篩頜板中部缺少骨質(zhì)支撐且后部骨質(zhì)較薄；(2)篩骨紙板骨質(zhì)菲薄，其內(nèi)側被篩骨迷路分隔成許多篩小房，而篩竇為含氣空腔，無過多軟組織分散壓力和堅硬骨質(zhì)抗擊沖擊力；(3)眶下壁骨質(zhì)薄，且存在眶下溝，亦是眶壁骨折常見部位。結合解剖及影像學資料綜合分析，EMBB的發(fā)生機制可能更加支持眶底扣壓學說[6]，即外力的擠壓作用導致篩頜縫處骨膜撕裂、骨縫分離，眶內(nèi)容由于擠壓和重力作用形成“漏斗樣”疝出；抑或擠壓導致篩骨紙板、上頜骨上壁及篩頜板3處骨質(zhì)受損斷裂移位，造成眶壁大面積塌陷，眶腔明顯擴大。國內(nèi)也有研究認為累及EMBB的眶內(nèi)壁聯(lián)合眶下壁骨折所需外力更大，適用于眶底扣壓學說[7]。

1.3 EMBB型骨折的特征性臨床表現(xiàn)

血腫及組織水腫在受傷早期逐漸吸收后，患者可出現(xiàn)復視、眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙等癥狀。多眶壁骨折尤其是累及EMBB的患者眼眶眶腔較單壁骨折進一步增大，眶內(nèi)容丟失嚴重，眼球內(nèi)陷更為明顯。眼眶爆裂性骨折中復合骨折較單眶壁骨折發(fā)生率低，Shin等[8]統(tǒng)計單純內(nèi)壁、單純下壁及內(nèi)下壁骨折分別占眶骨折的45.8%、29.4%和24.6%，但EMBB骨折患者可出現(xiàn)更為嚴重的臨床癥狀，如更為明顯的眼球內(nèi)陷、眼球轉動受限及雙眼復視[7]。Stathopoulos等[9]報道了一例累及EMBB的眼眶爆裂性骨折病例，該患者眼球完全進入了鼻腔，該研究表明EMBB決定了適當?shù)目羧莘e，并確定了眼球在空間中的確切位置，EMBB修復不充分的患者往往有發(fā)生眼球內(nèi)陷的風險。

EMBB骨折可引起竇口-鼻道復合體[10-11]引流系統(tǒng)的結構性破壞，影響篩竇、上頜竇和鼻腔之間的通氣和引流障礙，從而引起積血、鼻腔黏液潴留、鼻竇的炎癥遷延不愈或反復發(fā)作等病變，臨床醫(yī)生需要注意。

2 累及EMBB的眼眶爆裂性骨折的手術修復

在恢復眶容積、改善患者臨床癥狀和盡量避免并發(fā)癥發(fā)生的前提條件下，如何減少組織二次損傷、滿足患者對外觀的追求以提高生活質(zhì)量等相關問題逐漸成為術者關注的焦點；如何設計手術方案，進行EMBB傷后眼眶的穩(wěn)定性重建是該類型骨折手術的難點。對于EMBB型骨折的手術方案設計以及植入材料的選擇是一個精細的過程。

2.1 手術方案設計的多樣性

最初眼科手術者僅將累及EMBB的眼眶爆裂性骨折歸于單眶壁骨折或籠統(tǒng)地稱為內(nèi)壁及下壁聯(lián)合骨折，選取常規(guī)的下瞼睫毛下2 mm皮膚入路，并將切口向內(nèi)側延伸(當內(nèi)壁骨折區(qū)偏上單切口無法滿足需求時，于內(nèi)眥部皮膚再加一切口)，于內(nèi)壁及下壁分別放置1枚植入材料進行修復[12-13]。肖利華等[14]進一步改良手術方案，下瞼及內(nèi)眥皮膚切口貫通后僅放置1枚塑型的植入材料，更加符合眼眶的解剖結構并提高了其穩(wěn)定性。經(jīng)結膜入路進行手術修復也逐漸被嘗試[15]。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡和計算機輔助導航系統(tǒng)的發(fā)展應用也滿足了患者對于微創(chuàng)、外觀零切口的需求[16-18]。由于鼻內(nèi)鏡手術入路暴露視野小，難以實現(xiàn)較大材料的植入，需與外切口結合，以更加明確眶周組織嵌頓和植入材料放置情況。不同手術方案各有利弊，同時術中應注意對視神經(jīng)、淚道、眼肌等鄰近組織的保護(表1)。

表1 EMBB骨折手術方案的發(fā)展及比較

2.2 植入材料的選擇

良好的植入材料需要滿足組織相容性好、毒性小、并發(fā)癥少的要求，也要兼顧高易塑性、耐腐蝕的特點。相較于單眶壁骨折，累及EMBB的骨折修復對材料的可塑性和硬度要求更高，以盡可能恢復眶容積并能保持其穩(wěn)定性[9]。鈦網(wǎng)、高密度多孔聚乙烯是修復眼眶壁常用的植入材料，可吸收材料適用于修補較小的骨折缺損，多孔聚乙烯復合鈦網(wǎng)創(chuàng)造性地將鈦網(wǎng)的高硬度和高密度多孔聚乙烯的組織相容性好、利于血管化的特點結合起來，運用3D打印技術制作的解剖型薄鈦網(wǎng)和可生物降解聚己內(nèi)酯網(wǎng)片等新興材料也逐步應用于臨床，力求達到最佳的眼眶骨架重建效果[17,19-21]。

3 恢復EMBB穩(wěn)定性的意義及面臨的挑戰(zhàn)

維持EMBB結構的穩(wěn)定性對穩(wěn)定眶腔容積、改善患者眼球內(nèi)陷等臨床癥狀，以及穩(wěn)定眼眶、鼻竇和鼻腔毗鄰結構關系從而保持竇口-鼻道復合體引流通暢具有重要意義。熟悉EMBB的解剖結構從而設計個性化的手術方案，緩解EMBB型骨折患者臨床癥狀是眼科醫(yī)生面對的問題和挑戰(zhàn)。對眼眶內(nèi)下方隅角進行重建，可以人為地將分離的眶內(nèi)壁及眶下壁再次連接起來，支撐眶內(nèi)容，實現(xiàn)功能復位，維持EMBB的穩(wěn)定性。然而，目前的眼眶骨折修補技術僅能恢復兩眶壁間的聯(lián)系，而暫無整體恢復EMBB“支架”作用的方案，因此，如何恢復EMBB的支架作用，并恢復竇口-鼻道復合體對鼻竇的正常引流是今后EMBB型手術修復需要面臨的挑戰(zhàn)。

4 展望

EMBB獨特的解剖位置和重要的功能特點使其極具研究意義，外力的擠壓作用可能加劇了EMBB的骨折，但具體機制尚未明確。由于EMBB骨折手術對視神經(jīng)、淚道等周圍結構存在較高的損害風險，因此國內(nèi)眼眶壁骨折整復手術的開展并不普遍，眼科醫(yī)生對于EMBB解剖結構的了解和手術方案的設計并不熟悉。目前對于EMBB穩(wěn)定性修復的研究還處于初級階段，隨著檢查手段等技術的發(fā)展和研究方法的推進，其未來可能會更多地應用于眼眶領域。

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