新冠疫情對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院卒中中心的影響

譚 慶，劉慶軍，范文輝，杜小燕，吳 林，龔洪敏，魏 靜，趙 瑞，雷 鳴，趙立波

2020年國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱為“新冠疫情”)形勢嚴(yán)峻。一方面，已有研究表明，新型冠狀病毒能入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1]，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生，從而增加卒中患者的就醫(yī)需求[2]。但另一方面，由于新型冠狀病毒具有人傳人特性且具有高度傳染性[3，4]，各級卒中中心紛紛增加嚴(yán)格的新冠肺炎篩查流程[5]，嚴(yán)格的篩查流程導(dǎo)致卒中患者就醫(yī)困難。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院(以下簡稱為“我院”)卒中中心是國內(nèi)一家典型腦血管病區(qū)域診療中心，疫情期間，我院也是重慶市4家新冠肺炎患者集中救治定點(diǎn)醫(yī)院之一。目前國內(nèi)外分析新冠疫情對卒中中心影響的研究尚少，新冠疫情對卒中中心的影響尚不明確，因此本研究通過探討新冠疫情對我院卒中中心的影響，為其他卒中中心應(yīng)對新冠疫情提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別選擇2020年1月24日～3月10日(重慶市啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)時(shí)期)和2019年2月4日～3月23日(2019年農(nóng)歷同期)我院卒中中心就診的161例和259例卒中患者作為疫情組和非疫情組，收集其病歷資料。為排除春節(jié)因素對卒中患者就診產(chǎn)生影響，故本研究將非疫情組設(shè)在了2019年農(nóng)歷同期。卒中包括缺血性卒中(腦梗死)和出血性卒中(腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中國缺血性腦卒中診治指南(2018 年版)[6]或者中國腦出血診治指南(2019年版)[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用回顧性研究，借助我院電子病歷系統(tǒng)，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者資料，記錄以下內(nèi)容：①臨床資料：性別、年齡、就診時(shí)間、是否呼叫急救車就診、是否住院、住院天數(shù)、是否病危、護(hù)理級別、診斷等。②缺血性卒中患者記錄入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS評分)、是否溶栓、入院至靜脈溶栓時(shí)間(DNT)、是否血管內(nèi)治療、入院至穿刺時(shí)間(DTP)等。③出血性卒中患者記錄是否急診手術(shù)、入院至急診手術(shù)時(shí)間等。此外，就診時(shí)間指發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 疫情組就診時(shí)間、缺血性卒中患者比率小于非疫情組，急診就診率、呼叫急救車就診率、住院率、住院天數(shù)、病危率、特級或一級護(hù)理率大于非疫情組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組急診就診患者就診時(shí)間比較 兩組急診就診患者分別為110例和161例。在急診就診患者中，兩組就診時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組急診就診患者就診時(shí)間比較

2.3 兩組缺血性卒中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組缺血性卒中患者分別為92例和189例。在缺血性卒中患者中，疫情組DTP短于非疫情組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組NIHSS評分、溶栓率、DNT、血管內(nèi)治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組缺血性卒中相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組出血性卒中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組出血性卒中患者分別為92例和189例。在出血性卒中患者中，疫情組急診手術(shù)率大于非疫情組，入院至急診手術(shù)時(shí)間短于非疫情組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組出血性卒中相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 就診人數(shù) 從新型冠狀病毒能入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)來看[1]，卒中中心在新冠疫情期間的就診人數(shù)應(yīng)該增加。但是新冠疫情導(dǎo)致卒中中心就診流程增加，患者就醫(yī)難度加大，所以新冠疫情期間卒中中心就診人數(shù)減少。Jasne等[8]通過對美國康涅狄格州3所醫(yī)院進(jìn)行長達(dá)3 m的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)疫情期間卒中中心就診人數(shù)較2019年同期下降30%。在本研究中，疫情組就診人數(shù)同比減少42.86%(111/259)，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。Diegoli等[9]指出，疫情期間輕癥患者占據(jù)就診人數(shù)減少的絕大多數(shù)。

3.2 就診時(shí)間 從本研究結(jié)果看，疫情組就診時(shí)間較非疫情組縮短了1倍左右。疫情組就診時(shí)間小于3 h、4.5 h、6 h、24 h的比率分別為33.78%、43.24%、52.70%、81.76%，遠(yuǎn)低于非疫情組的24.32%、31.27%、41.70%、64.86%。3 h、4.5 h為阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間窗，6 h為尿激酶靜脈溶栓時(shí)間窗及急診血管內(nèi)治療時(shí)間窗，24 h為急診血管內(nèi)治療及外科手術(shù)時(shí)間窗。時(shí)間窗內(nèi)就診患者比例增加將導(dǎo)致患者接受再灌注及手術(shù)治療機(jī)會(huì)增加。這與周麗瓊等[10]的研究結(jié)果“疫情期間急性缺血性卒中患者就診時(shí)間顯著延長”不符。究其原因，周麗瓊等的研究對象僅為急診卒中患者，而本研究納入了包括普通門診、急診在內(nèi)的所有卒中患者。研究指出普通門診就診時(shí)間普遍長于急診[11]。由于疫情期間普通門診患者比例減少、急診患者比例增加，所以本研究發(fā)現(xiàn)疫情期間就診整體時(shí)間縮短。若是僅比較急診就診患者，兩組就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 病情程度 已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道疫情組病情程度重于非疫情組[12，13]。Siegler等[14]的研究顯示疫情組雖然通過急救車就診的患者人數(shù)同比減少了29%，但通過私家車就診的患者人數(shù)同比減少更加明顯為55%，而通過私家車就診的患者病情程度往往更輕[15]，Siegler等由此推測疫情期間就診患者的病情程度重于非疫情組。本研究從4方面顯示疫情組病情程度重于非疫情組：①疫情組病危率(79.05%)高于非疫情組(59.07%)，特級或一級護(hù)理率(85.14%)高于非疫情組(71.81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②疫情組呼叫急救車就診率(35.81%)高于非疫情組(21.24%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③疫情組出血性卒中患者比率顯著高于非疫情組。出血性卒中通常比缺血性卒中發(fā)病更急、病情更重[16]；④疫情組出血性卒中急診手術(shù)率大于非疫情組，急診手術(shù)患者的病情程度通常重于非手術(shù)患者[17]。疫情組病情程度加重與輕癥患者就診減少有關(guān)，而輕癥患者就診減少的原因可能是：①擔(dān)心感染病毒：新型冠狀病毒具有強(qiáng)傳染性[3]，大多數(shù)輕癥患者表示，其就診時(shí)間延遲與新冠疫情引起懼怕心理有關(guān)，與醫(yī)院就診相比，他們更寧愿在家等待疾病自然好轉(zhuǎn)或者疫情好轉(zhuǎn)[10]；②醫(yī)院就診流程增加：醫(yī)院就診流程增加導(dǎo)致就醫(yī)困難，而輕癥患者不具備能夠快速就醫(yī)的綠色通道權(quán)限。

3.4 住院率及住院天數(shù) John等[18]的研究表明疫情期間卒中中心住院率同比增加41.9%。在本研究中，疫情組住院率(66.89%)高于非疫情組(54.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。Mathew等[19]的研究顯示疫情組住院天數(shù)增加。在本研究中，疫情組住院天數(shù)[13(7，19.25)]d大于非疫情組[11(7，15)]d，符合相關(guān)研究報(bào)道。分析住院率及住院天數(shù)增加的可能原因：①疫情期間，電視等媒體對醫(yī)療相關(guān)知識的播報(bào)時(shí)間延長、宣傳力度增強(qiáng)，導(dǎo)致患者依從性增加[20]。②疫情組病情程度重于非疫情組，嚴(yán)重的病情導(dǎo)致患者更可能住院治療以及住院天數(shù)增加。

3.5 其他指標(biāo)

3.5.1 缺血性卒中 Chachkhiani等[21]的研究顯示，從疾病種類來看，疫情組缺血性卒中患者比率顯著減少。在本研究中，疫情組缺血性卒中患者比率(62.16%)顯著低于非疫情組(72.97%)，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。Naccarato等[22]的研究顯示疫情期間缺血性卒中患者入院NIHSS評分顯著高于非疫情組。在本研究中，疫情組入院NIHSS評分(7.293±7.216)分雖然高于非疫情組(6.386±6.957)分，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國家卒中中心平臺數(shù)據(jù)顯示，全國卒中中心在疫情期間缺血性卒中溶栓數(shù)及急診血管內(nèi)治療數(shù)較去年同期分別下降26.7%和25.3%(P<0.0001)[23]。在本研究中，疫情組溶栓數(shù)較非疫情組下降67.6%(23/34)，急診血管內(nèi)治療數(shù)較非疫情組下降23.53%(4/17)，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ken等[24]通過隨訪美國的19家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)兩組DNT無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，DTP卻顯著縮短。在本研究中，兩組DNT無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，疫情組DTP(106.38±72.16)min明顯短于非疫情組(256.35±166.90)min，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.5.2 出血性卒中 與缺血性卒中相反，本研究顯示，疫情組出血性卒中患者比率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bajunaid等[25]的研究表明，疫情組急診手術(shù)率增加。在本研究中，疫情組急診手術(shù)率(46.43%)明顯高于非疫情組(28.57%)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究也顯示，疫情組入院至急診手術(shù)時(shí)間(15.31±22.89)h顯著短于非疫情組(52.55±38.56)h。究其原因，雖然疫情期間卒中中心就診流程增加，但急診手術(shù)患者往往通過綠色通道就診，且就診患者數(shù)量減少，醫(yī)生能夠更快地安排手術(shù)。

綜上，新冠疫情對卒中中心的影響主要在于其就診患者呈現(xiàn)以下特征：就診人數(shù)減少、就診時(shí)間縮短、病情程度加重、住院率升高、住院天數(shù)增加、缺血性卒中患者比率減少，缺血性卒中DTP縮短，出血性卒中急診手術(shù)率增加、入院至急診手術(shù)時(shí)間縮短。但本研究為單中心回顧性研究，尚需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。