CT多期增強(qiáng)對(duì)預(yù)測(cè)小腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的診斷價(jià)值研究

陸方方，陸靜瑜

（1.洛陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215006）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是目前臨床上最多見的消化道獨(dú)立的間葉性腫瘤性病變，小腸GIST幾乎占所有GIST的30%[1]。手術(shù)切除被認(rèn)為是治療局部GIST的主要方式。但是術(shù)后仍然有40%～80%的高復(fù)發(fā)率[2]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生組織（NIH）等指南推薦根據(jù)術(shù)后病理標(biāo)本的腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂象以及腫瘤是否破裂來對(duì)GIST進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)[3]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于還未接受手術(shù)切除或無法手術(shù)切除的病灶，準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的危險(xiǎn)度存在較大的困難。因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估對(duì)小腸GIST的治療選擇和預(yù)后評(píng)估都具有重大意義。本研究通過回顧經(jīng)病理證實(shí)的小腸GIST，對(duì)其增強(qiáng)CT影像學(xué)特征進(jìn)行定性及定量分析，旨在探討增強(qiáng)CT對(duì)不同危險(xiǎn)度等級(jí)的GIST的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月—2019年12月經(jīng)病理證實(shí)為小腸GIST且病灶最大徑小于10 cm的患者84 例，男性47 例，女性37 例，平均年齡53 歲（26～71 歲）。

1.2 影像學(xué)檢查方法 檢查前患者禁食6～8 h，檢查前1 h常規(guī)喝水1 500 mL。采用美國(guó)GE公司的Discovery CT750HD寶石能譜CT掃描儀進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流120～250 mA（careDose4D），準(zhǔn)直器16.0 mm×1.2 mm，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，螺距0.984，重建層厚1.25 mm。增強(qiáng)對(duì)比劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），用量1.5 mL/kg，注射速度為3.5 mL/s。采用膈頂水平主動(dòng)脈CT閾值觸發(fā)掃描，設(shè)定動(dòng)脈期閾值120 HU，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間25～30 s，門脈期掃描延遲時(shí)間55～60 s。

1.3 圖像定量分析方法 由兩名具有5 年以上腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立回顧分析入組病例的CT圖像，采用后處理軟件CT Kinetics（GE Healthcare,China）對(duì)入組圖像進(jìn)行分析處理。兩名醫(yī)師各自于動(dòng)脈期和靜脈期圖像上逐層沿腫瘤邊緣勾畫感興趣區(qū)（ROI），最終得到整個(gè)瘤體的平均CT值（取兩名觀察者測(cè)量值的平均數(shù)）。

1.4 病理檢查 術(shù)后組織送病理，行HE染色和免疫組化染色，根據(jù)腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂象以及腫瘤是否破裂將病灶分為高危、中危、低危及極低危4級(jí)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用單因素方差分析計(jì)算3組不同危險(xiǎn)度的小腸GIST的容積CT值的平均值差異。若組間存在差異，再進(jìn)行兩兩比較，方差齊性者采用LSD法；若方差不齊，則采用Tamhane's T2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終，84 例小腸GIST患者中納入高危組的有20 例，中危組13 例，低危組46 例，極低危組5例，由于極低危組病例數(shù)較少，本研究將極低危組并入低危組進(jìn)行分析討論。各組小腸GIST患者的基本信息及病灶部位、最大徑、是否存在出血或壞死及病灶強(qiáng)化方式等信息如表1所示。

表1 不同危險(xiǎn)度小腸GIST基本信息及定性CT特征比較

在本研究中，高、中、低危三組病例中，GIST位于空腸的發(fā)病率較其他部位高（高危：75%；中危：46%；低危：57%）。在病灶最大徑≤2 cm的10 例病灶中，8 例為低危險(xiǎn)度（80%）；在＞2 cm且≤5 cm范圍內(nèi)的53 例病灶中，43 例為低危險(xiǎn)度（84%）；在＞5 cm且≤10 cm范圍內(nèi)的21 例病灶中，18 例為高危險(xiǎn)度（86%）。在高危組中，腫瘤發(fā)生出血或壞死的有7 例（35%），中危組中有2 例（15%），低危組有5 例（10%）。在不同危險(xiǎn)度組別中，增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化峰值均更多地出現(xiàn)在靜脈期或延遲期（高危：75%；中危：62%；低危：63%）。

容積CT值定量分析顯示，無論是在動(dòng)脈期還是靜脈期，高、中、低三組間的容積平均CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且腫瘤的容積平均CT值隨著危險(xiǎn)度的增高而減低。兩組間比較發(fā)現(xiàn)，無論是在動(dòng)脈期還是靜脈期，高危組的平均CT值顯著低于低危組（P＜0.001）。在靜脈期，中危組的平均CT值顯著低于低危組（P＝0.030）。見圖1～圖3，表2。

圖1 男性，51 歲，十二指腸GIST（*），低危險(xiǎn)度，腫瘤最大徑2.5 cm，動(dòng)脈期（1A）平均CT值121.75 HU，靜脈期（1B）平均CT值137.75 HU。圖2 男性，50 歲，回腸GIST（*），中危險(xiǎn)度，腫瘤最大徑6 cm，動(dòng)脈期（2A）平均CT值66.25 HU，靜脈期（2B）平均CT值63.88 HU。圖3 男性，69 歲，空回腸交界區(qū)GIST（*），高危險(xiǎn)度，腫瘤最大徑7.5 cm，動(dòng)脈期（3A）平均CT值61.25 HU，靜脈期（3B）平均CT值54.77 HU。

表2 不同危險(xiǎn)度小腸GIST動(dòng)靜脈期平均CT值比較（±s）

表2 不同危險(xiǎn)度小腸GIST動(dòng)靜脈期平均CT值比較（±s）

時(shí)相 高危組（n＝20） 中危組（n＝13） 低危組（n＝51） P值高vs中 高vs低 中vs低動(dòng)脈期 64.01±16.25 78.69±25.12 92.25±25.22 0.084 ＜0.001 0.064靜脈期 68.98±17.45 80.16±19.60 94.28±21.96 0.134 ＜0.001 0.030

3 討論

GIST可以發(fā)生在消化道自食管到肛門的任何部，其中又以胃和小腸最為多見[4]。CT增強(qiáng)掃描是術(shù)前診斷GIST的首選成像方法，可清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊緣、生長(zhǎng)方式、密度以及瘤內(nèi)和瘤周血管，以及評(píng)價(jià)鄰近臟器有無侵犯及遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移[5]。在增強(qiáng)CT圖像上，GIST具有一定的影像學(xué)特征，常表現(xiàn)為較大的腹部腫塊（＞5 cm），呈圓形、類圓形、啞鈴形、分葉狀或不規(guī)則形狀，強(qiáng)化方式為不均勻強(qiáng)化，腫瘤易發(fā)生壞死。其他影像學(xué)表現(xiàn)還包括腫瘤囊變、鈣化及潰瘍形成[6-8]。

盡管GIST的定性診斷不難，但GIST的生物學(xué)行為復(fù)雜難測(cè)，目前并不采用良惡性來對(duì)腫瘤進(jìn)行分類，因?yàn)榧幢隳[瘤很小，高倍鏡下的核分裂象計(jì)數(shù)很低，仍然有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能。因此，目前國(guó)際上普遍采用危險(xiǎn)度分級(jí)的方法評(píng)估腫瘤的預(yù)后。根據(jù)NIH的指南[3]，對(duì)于最大徑大于10 cm的腫瘤，無論其原發(fā)部位及高倍鏡下的核分裂計(jì)數(shù)大小，都被歸為高危險(xiǎn)度。原發(fā)于胃的GIST與非胃原發(fā)的GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的高倍鏡下核分裂象計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)有所不同。研究[9]顯示原發(fā)于胃的GIST預(yù)后相對(duì)優(yōu)于原發(fā)于小腸GIST，而在小腸GIST中，原發(fā)于空回腸的GIST預(yù)后相對(duì)較十二指腸GIST差。

一般認(rèn)為，GIST的異質(zhì)性越高，其危險(xiǎn)度越高[10]，腫瘤體積不規(guī)則，邊界不清晰，以及其他一些提高腫瘤異質(zhì)性的因素包括腫瘤出血、壞死、病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞、囊變等，都能夠提升腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)，提示預(yù)后不良。增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化不均勻的病灶相對(duì)均勻強(qiáng)化的病灶危險(xiǎn)度更高。而GIST是否為多發(fā)、病灶內(nèi)是否出現(xiàn)鈣化則與腫瘤危險(xiǎn)度及預(yù)后沒有明確的聯(lián)系[11-12]。Zhou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積越大、外生型生長(zhǎng)方式及腫瘤周邊存在粗大動(dòng)脈或引流靜脈，則提示腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)較高。Wei等[14]通過測(cè)量腫瘤最大徑及最小徑形成的夾角發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于腫瘤大最大徑，腫瘤形態(tài)的不規(guī)則性是更好的危險(xiǎn)度分級(jí)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本次對(duì)小腸GIST的CT值定量研究發(fā)現(xiàn)，隨著GIST危險(xiǎn)度的升高，腫瘤的容積平均CT值減低，無論是在動(dòng)脈期還是靜脈期，高危組的平均CT值顯著低于低危組（P＜0.001）。在靜脈期，中危組與低危組的平均CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.030）。提示動(dòng)、靜脈雙期增強(qiáng)，尤其靜脈增強(qiáng)圖像對(duì)鑒別低危與中高危GIST有較高的診斷價(jià)值。本研究采用容積測(cè)量的方法，減小了CT值測(cè)量時(shí)ROI選擇的主觀性，提高了實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性。由于CT值測(cè)量時(shí)將整個(gè)腫瘤的體素信息納入計(jì)算，腫瘤壞死區(qū)也包含在內(nèi)，而GIST的危險(xiǎn)程度越高，越容易出現(xiàn)壞死和囊變，這也解釋了在本研究中高危險(xiǎn)度GIST的容積CT值相對(duì)較低。

綜上，多期CT增強(qiáng)掃描有助于在術(shù)前對(duì)小腸GIST的危險(xiǎn)度進(jìn)行預(yù)測(cè)，綜合分析CT定性特征及定量特征能夠提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，對(duì)預(yù)后評(píng)估及臨床治療決策有重要的意義。