血小板功能的研究進(jìn)展

梁學(xué)萍，范廣來(lái)，范中原

（1.淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 連云港 222000）

血小板功能檢測(cè)是近幾年逐漸在基層各家醫(yī)院開(kāi)展并廣泛應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)針對(duì)血小板的檢測(cè)，之前只是注重對(duì)血小板計(jì)數(shù)、血小板體積、血塊回收試驗(yàn)、網(wǎng)織血小板的檢測(cè)。隨著醫(yī)療發(fā)展，臨床對(duì)血小板功能越來(lái)越重視，而不是僅僅停留在用血小板數(shù)量來(lái)判斷血小板功能。目前國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)血小板功能的檢查主要有血小板黏附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn)、血小板釋放，還有一些特殊檢查：血小板代謝、血小板膜蛋白檢測(cè)。血小板在血栓形成和止血中起著重要的調(diào)節(jié)作用，血小板功能的測(cè)試一直在出血疾病診斷和治療中廣泛應(yīng)用，在心血管疾病、抗血小板藥物監(jiān)測(cè)、妊娠產(chǎn)科、圍手術(shù)期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板在正常止血過(guò)程中起基礎(chǔ)性作用，而其遺傳或者后天功能障礙導(dǎo)致血小板功能異常，一些實(shí)驗(yàn)方法根據(jù)血小板聚集、血小板黏附、凝塊形成過(guò)程中的黏彈性特征、血栓素代謝評(píng)價(jià)描述血小板功能不同方面。隨著醫(yī)療發(fā)展，新的臨床應(yīng)用被不斷地發(fā)現(xiàn)。血小板還有助于調(diào)節(jié)炎癥、宿主預(yù)防和免疫、胎兒血管重塑、腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[1-2]。

1 血小板的相關(guān)介紹

血小板為圓盤型，體積比紅細(xì)胞、白細(xì)胞小，大小2～4 μm。血小板計(jì)數(shù)正常值在(100～300)×109/L。血小板是由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，平均壽命7～14 d。血小板是1882年由意大利醫(yī)師Bizzozero發(fā)現(xiàn)的，他不僅在血液中識(shí)別出血小板而且利用實(shí)時(shí)顯微鏡觀察到它們?cè)谘鼙谑軗p區(qū)域形成血栓，現(xiàn)在該方法被用于詳細(xì)地研究血小板與血管壁的相互作用和血栓形成的動(dòng)力學(xué)[3]。血小板是一種復(fù)雜的細(xì)胞研究，需要專門的方法來(lái)捕捉這種血小板反應(yīng)的多樣性。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，人們研究了多種的血小板功能檢測(cè)方法。

2 血小板功能檢測(cè)的影響因素

2.1 血液采樣條件 血液采樣條件目前已經(jīng)被證明影響血小板功能，包括晝夜規(guī)律[4]，運(yùn)動(dòng)[5]，禁食[6]，咖啡和含咖啡因的飲料[7-8]，和吸煙[9]。盡管在理想情況下，血小板功能研究樣本只能收集到禁食和休息的，沒(méi)有包括當(dāng)天檢測(cè)時(shí)吸煙、咖啡因攝入、運(yùn)動(dòng)以及已知會(huì)影響血小板功能的藥物或物質(zhì)（如抗炎藥、抗血小板藥物、磷酸二脂酶抑制劑，某些精神藥物和草藥），實(shí)際上很多這樣的影響因素難以控制。

2.2 靜脈穿刺 靜脈穿刺應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的抽血醫(yī)生從肘前靜脈窩采集血液，采用標(biāo)準(zhǔn)的、非創(chuàng)傷性的方案，使用最小的止血帶壓力進(jìn)行干凈的靜脈穿刺[10]。采集管中血液與抗凝劑的比例，采集樣本血液的不足和過(guò)度也會(huì)影響，應(yīng)努力將血液抽取到制造商指定的標(biāo)記，以避免造成抗凝比例失調(diào)。采集樣本結(jié)束后應(yīng)將采集管輕輕翻轉(zhuǎn)3～5 次以使抗凝血?jiǎng)┡c血液充分混合。

2.3 抗凝劑選擇 在目前臨床血小板功能檢測(cè)中，最常用的抗凝劑是檸檬酸鈉[10]，其他的抗凝劑還有肝素、雙凝血酶/Xay因子抑制劑芐基磺酰-D-精氨酸-4-氨基苯甲酰胺和檸檬酸-葡萄酸[11]。有研究[12]表明，用檸檬酸鈉能一定程度降低EDTA-K對(duì)血小板的影響。EDTA不是一種適合血小板功能檢測(cè)的抗凝劑[13]。

2.4 其他 血小板功能受多種因素影響，如血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞。除此以外還包括年齡、體重、糖尿病、貧血等，種族、性別、飲食也會(huì)影響血小板功能檢測(cè)[14]。

3 血小板功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

3.1 出血時(shí)間（BT） BT最早是1910年由Duke開(kāi)發(fā)，是第一個(gè)體內(nèi)血小板試驗(yàn)。直到20世紀(jì)90年代仍然被認(rèn)為是最有用的血小板功能試驗(yàn)[15]。BT是測(cè)量血小板和血漿黏附蛋白如血友病因子驅(qū)動(dòng)的生理性止血，并整合血液成分與血管壁的相互作用。然而BT重復(fù)性差、有創(chuàng)性，對(duì)許多輕度血小板缺陷不敏感，且耗時(shí)。此外，BT的應(yīng)用在過(guò)去20年里迅速減少，取而代之的是對(duì)新鮮采集的血液樣本進(jìn)行體外血小板功能測(cè)定。

3.2 光透射法（LTA） LTA于20世紀(jì)60年代初被引入，是血小板功能缺陷患者檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。這種光學(xué)檢測(cè)是根據(jù)測(cè)得的濁度變化作為光透射的變化，而光透射的變化與加入激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集程度成正比。在臨床實(shí)踐中使用光透射法來(lái)預(yù)測(cè)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)或監(jiān)測(cè)抗血小板藥物的療效。LTA是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化方法使用富血小板血漿的光透射來(lái)測(cè)量血小板聚集。當(dāng)血小板在血小板激活劑作用下開(kāi)始聚集時(shí)，懸浮液的濁度降低并轉(zhuǎn)化為更高的透光率（乏血小板血漿的透光率用于定義100%的透光率）。因此，血小板聚集的動(dòng)態(tài)是實(shí)時(shí)測(cè)量的血小板聚集。這種技術(shù)允許讀出光的同時(shí)進(jìn)行傳輸，從而測(cè)量在聚集過(guò)程中高密度顆粒的核酸分泌[16]。該方法對(duì)以血小板分泌異常為特征的常見(jiàn)疾病更敏感，對(duì)于臨床懷疑血小板缺陷的患者，LTA是一種有用的首次篩選試驗(yàn)[15]。目前有幾種常見(jiàn)的激活劑被用于光透射聚集儀中刺激血小板，比如二磷酸腺苷（ADP），花生四烯酸（AA），腎上腺素，膠原蛋白，血栓素類似物[17-18]。LTA需注意的是，實(shí)驗(yàn)中制備富血小板血漿的血液樣本，需遵循標(biāo)準(zhǔn)化程序，以減少體外血小板活化和血小板脫敏的風(fēng)險(xiǎn)。還包括血液標(biāo)本保存的溫度、時(shí)間、血小板攪拌速度[18]。

3.3 全血阻抗法（WBA） WBA首次描述在1980年，是對(duì)全血中血小板的測(cè)量，因?yàn)樗敲舾须娮杩沟脑黾右鹧“骞δ芫奂男纬?，將兩個(gè)電極浸泡在鹽水稀釋的全血中，在鉑電極上的血小板受體激活劑稀釋后損傷樣本，電極浸入。該技術(shù)被用于監(jiān)測(cè)血小板聚集抑制程度[19]。與光透射法相比，該方法對(duì)技術(shù)要求較低，耗時(shí)較長(zhǎng)。WBA對(duì)許多變量比較敏感，包括血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積[20]、抗凝劑使用、血液采樣到檢測(cè)的時(shí)間。

3.4 流式細(xì)胞術(shù) 流式細(xì)胞術(shù)是一種基于激光的技術(shù)，它根據(jù)單個(gè)細(xì)胞穿過(guò)光源產(chǎn)生的散射光提供了豐富信息?，F(xiàn)在大多數(shù)機(jī)構(gòu)都在使用，它可以在體外測(cè)試血小板反應(yīng)性，檢測(cè)活化的血小板，血小板-白細(xì)胞聚集物和循環(huán)中的血小板源性微粒[21]。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板功能可用于監(jiān)測(cè)抗血小板藥物療效，還可用于研究血小板分泌。傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)和雙色流細(xì)胞術(shù)研究血小板聚集可能對(duì)研究?jī)和颊咛貏e有用，因?yàn)樗麄冎荒艹槿∩倭康难簶颖荆蛘卟荒苁褂霉馔干浞ㄟM(jìn)行研究的中度、重度血小板減少癥患者[22]。

3.5 血栓彈力圖（TEG） 從血栓形成到溶栓，這種技術(shù)可以從整體上評(píng)估止血功能[23-24]。該檢測(cè)方法是用全血在加熱的杯子中孵育，在杯子中掛起一根連接電腦的針，隨著血栓形成，針的運(yùn)動(dòng)被阻礙，這被解釋為描述凝血強(qiáng)度的曲線。該方法對(duì)檢測(cè)血小板功能的中度變化缺乏敏感性[25]。該試驗(yàn)執(zhí)行速度相對(duì)較快（＜30 min），主要優(yōu)點(diǎn)是提供血栓形成的完整過(guò)程，包括凝血?jiǎng)恿W(xué)、凝血強(qiáng)度和纖維蛋白溶解度。該試驗(yàn)提供了全血凝塊形成的全局成像以及血小板在內(nèi)的全血元素與凝血系統(tǒng)之間的相互作用。血栓彈性成像測(cè)量全血凝塊形成過(guò)程中發(fā)生的黏彈性變化，它受血小板功能、凝血因子、天然凝血抑制劑和纖維蛋白的影響。它被認(rèn)為優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的凝血方法來(lái)治療出血患者，特別是與獲得性凝血障礙相關(guān)的患者[26]。也建議將其用于診斷血小板功能障礙或者監(jiān)測(cè)抗血小板治療[27]。

3.6 血小板功能分析儀 血小板功能分析儀PFA-100更新為PFA-200，是一種基于墨盒的分析方法。測(cè)量抗凝血樣本堵住膜上150 μm孔所需的時(shí)間（模擬血管壁的損傷的部位）。全血通過(guò)毛細(xì)血管吸入，通過(guò)膠原蛋白和ADP或者腎上腺素覆蓋的膜。該儀器測(cè)量劑量時(shí)間（CT），即血小板堵塞形成的停止血液的延遲時(shí)間。有兩種墨盒可供測(cè)試，一種是孔徑為150 μm上涂有膠原蛋白加ADP（c-ADP），另一種是在膜上膠原蛋白加腎上腺素（c-EPI）包裹。膜孔的閉合是由血小板堵塞形成引起的，這是系統(tǒng)高剪切作用和血液樣本與膜的血栓形成表面相互作用的結(jié)果。這種檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、快速、只需要少量血液，而且不需要大量的專業(yè)培訓(xùn)，血小板計(jì)數(shù)和細(xì)胞壓積影響閉合時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L或紅細(xì)胞壓積低于50%的患者仔細(xì)解釋其結(jié)果。PFA-100對(duì)血小板功能輕度異常的敏感性較差，而血小板功能輕度異常是目前最常見(jiàn)的血小板功能障礙，因此不建議對(duì)疑似血小板功能障礙的患者進(jìn)行篩選。

4 血小板功能的臨床應(yīng)用

4.1 血小板功能在止血和血栓中的應(yīng)用 傳統(tǒng)上，血小板功能檢測(cè)的主要用途是識(shí)別異常出血潛在原因[28]，監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)出血患者的止血治療，并在手術(shù)前或者手術(shù)中確保血小板功能正常[29]。血小板在止血中的主要作用：血管壁損傷時(shí)導(dǎo)致膠原和內(nèi)皮蛋白暴露于血液，通過(guò)與血小板表面的GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ復(fù)合物結(jié)合介導(dǎo)引發(fā)血小板初始黏附，然后血小板開(kāi)始迅速并短暫的黏附或沿著血管壁流動(dòng)。蛋白與GPⅥ結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞激活，從而通過(guò)受體GPⅡb/Ⅲa和α1β1形成牢固的黏附和擴(kuò)散。血小板黏附也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化，導(dǎo)致脫顆粒包括ADP的釋放、血栓烷的產(chǎn)生、GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物激活陰離子磷脂的暴露等。這些有助于血小板進(jìn)一步聚集，介導(dǎo)纖維蛋白原和血管性血友病因子結(jié)合。血小板因子提供磷脂加速凝血酶和纖維蛋白原形成，從而穩(wěn)定產(chǎn)生止血栓[3]。

目前，血小板功能在血栓中也應(yīng)用廣泛，比如心血管疾病、心機(jī)梗塞等，臨床根據(jù)血小板這一項(xiàng)功能，許多抑制血小板聚集的藥物已被批準(zhǔn)用于血栓性疾病的治療[30]。血小板功能在血栓中應(yīng)用，當(dāng)血小板被激活時(shí)，血小板上糖蛋白GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原或血管性血友病因子結(jié)合，從而介導(dǎo)血小板聚集。阻斷GPⅡb/Ⅲa可以防止不依賴于激活血小板物質(zhì)的血小板聚集，這種綜合抑制血小板聚集的方法被認(rèn)為是治療各種臨床血栓栓塞的有效方法。

4.2 診斷血小板功能障礙（PFD） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板功能對(duì)于診斷先天性和獲得性血小板疾病是重要的[31]。先天性血小板障礙分為：①黏附蛋白的血小板受體異常；②可溶性激活劑的血小板受體異常；③血小板顆粒異常；④信號(hào)傳導(dǎo)的缺陷；⑤膜磷脂異常[32]。目前已經(jīng)有幾種不同的血小板功能檢測(cè)用來(lái)識(shí)別和診斷血小板功能障礙，不同程度的血小板功能障礙采用不同的方法。在調(diào)查疑似先天性或獲得性血小板功能障礙疾病時(shí)，有必要獲得詳細(xì)的臨床表現(xiàn)和家族史，并在選擇實(shí)驗(yàn)室測(cè)試之前進(jìn)行體格檢查[33-34]，特別是最近的用藥史至關(guān)重要。應(yīng)建議患者在可能的情況下停止使用任何可能干擾血小板的藥物，有些藥物可能會(huì)引起暫時(shí)性的止血缺陷，因此經(jīng)常需要重復(fù)試驗(yàn)，血小板功能的其他獲得性缺陷也可能與其他臨床條件相關(guān)[35]。血小板功能檢測(cè)對(duì)遺傳性血小板障礙也有著重要作用。通常情況下，遺傳性血小板功能障礙患者在手術(shù)或創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)不同程度的黏膜皮膚出血，其中血小板分泌和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷是最常見(jiàn)的。缺乏GPⅡb/Ⅲa的血小板分泌不僅具有聚集性缺陷，而且致密顆粒分泌受損，正常的聚集模式并不完全排除原發(fā)性分泌缺陷，這可能需要血小板分泌試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)[36-38]。血小板纖溶功能異常的血小板功能障礙特征是α顆粒中巨核細(xì)胞來(lái)源的尿激酶增強(qiáng)，當(dāng)血小板合并到纖維蛋白凝塊時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外蛋白水解[39]。

4.3 血小板功能在妊娠期的應(yīng)用 血小板活化增加與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)，如先兆子癇和宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。血小板活化可以延伸到外周循環(huán)，外周循環(huán)激活血小板釋放血管活性胺，可能是高血壓和蛋白尿臨床綜合征的原因，這些臨床綜合征在妊娠合并先兆子癇和生長(zhǎng)遲緩存在[40]，血小板聚集增加可能是胎盤介導(dǎo)的并發(fā)癥的機(jī)制。抑制血小板聚集的藥物可以預(yù)防血小板聚集[41]。血小板功能參數(shù)改變是子癇前期最常見(jiàn)的，對(duì)血小板功能檢測(cè)可以預(yù)防子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[42]。妊娠與血小板凝血和纖溶等主要止血變化有關(guān)，因此妊娠可引起止血異常是由于滋養(yǎng)細(xì)胞浸入子宮內(nèi)膜和胎兒胎盤的形成，早期孕期就可能出現(xiàn)凝血變化，這些變化易使婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期發(fā)生血栓栓塞和其他障礙，血小板功能的測(cè)定在血小板依賴性止血中發(fā)揮作用[43]。目前臨床妊娠期血小板功能的檢測(cè)主要用于止血、抗血栓藥物的監(jiān)測(cè)比如阿司匹林的監(jiān)測(cè)，阿司匹林作為一種抗凝血?jiǎng)┑墓δ鼙挥糜谔剿飨日鬃影B的預(yù)防和治療中。乙酰水楊酸可恢復(fù)胎兒有益的AA血清濃度，防止胎兒胎盤的血流量下降[44]。

4.4 評(píng)估對(duì)抗血小板藥物療效并指導(dǎo)臨床用藥 目前臨床用于血小板治療的藥物主要有水楊酸類和噻吩吡啶類藥物。水楊酸類的藥物中阿司匹林臨床應(yīng)用最多，噻吩吡啶類藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛的是氯吡格雷。通過(guò)不同的誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)血小板聚集，然后監(jiān)測(cè)血小板聚集率，根據(jù)血小板聚集率的情況反映血小板藥物治療的效果，目前應(yīng)用最廣泛的誘導(dǎo)劑是AA和ADP。阿司匹林的抗血小板作用是通過(guò)破壞環(huán)氧酶COX-1和COX-2的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的，它會(huì)導(dǎo)致環(huán)氧酶COX-1的530位和COX-2的516位絲氨酸不可逆的乙?；?，限制AA進(jìn)入酶的催化活性位點(diǎn)從而阻止血栓烷的進(jìn)一步合成。在生理?xiàng)l件下，血栓素在體內(nèi)平衡，對(duì)血小板聚集和血管活動(dòng)力有相反作用。氯吡格雷是一種有效的抗血栓藥物，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果表明氯吡格雷在有癥狀性的動(dòng)脈粥樣硬化病史的患者預(yù)防血管缺血性事件（心肌梗死、中風(fēng)）等方面優(yōu)于阿司匹林。氯吡格雷的抗聚集作用歸因于不可逆的抑制ADP與血小板表面嘌呤受體的結(jié)合[45]。隨著抗血小板藥物的研究發(fā)現(xiàn)，第三代噻吩吡啶—普拉格雷和替格瑞洛也被開(kāi)發(fā)出來(lái)[46]。抗血小板藥物治療效果監(jiān)測(cè)是一個(gè)階段，通過(guò)服藥前、服藥中、服藥后等不同的時(shí)期，對(duì)血小板聚集功能進(jìn)行檢查反映治療的效果?？寡“逅幬镏委煹乃幮Х磻?yīng)存在個(gè)體差異，在標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗血小板藥物治療后，一些患者在進(jìn)行血小板功能測(cè)試時(shí)出現(xiàn)高治療的血小板反應(yīng)（HPR）狀態(tài)，未能達(dá)到足夠的血小板抑制相反也會(huì)出現(xiàn)治療中血小板反應(yīng)較低而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高。所以在服藥期間通過(guò)對(duì)血小板聚集功能測(cè)試可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供預(yù)測(cè)價(jià)值[47]。

5 總結(jié)

血小板有許多不同的功能，血小板與血液和血管壁的多種成分相互作用。一些新的血小板抑制劑被逐漸引入到臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的抑制劑被發(fā)現(xiàn)并使用。目前已經(jīng)有許多種檢測(cè)方法，針對(duì)不同的功能對(duì)血小板進(jìn)行優(yōu)化的特定測(cè)試。血小板功能試驗(yàn)主要用于血小板疾病的診斷檢查，也用來(lái)評(píng)估抗血小板治療效果，也適用于識(shí)別動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。此外，血小板功能測(cè)試越來(lái)越多地被用于測(cè)量術(shù)前抗血小板治療的殘余效應(yīng)，目的是降低出血風(fēng)險(xiǎn)。在有限的范圍內(nèi)，血小板功能檢測(cè)試驗(yàn)也用于評(píng)估高聚集性，作為血小板治療之外的血栓前狀態(tài)的潛在標(biāo)志物。

6 展望

隨著醫(yī)療發(fā)展，血小板功能檢測(cè)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，人們對(duì)將血小板功能測(cè)定用于其它目的越來(lái)越感興趣。傳統(tǒng)的血小板功能測(cè)定目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)血小板功能檢測(cè)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)、治療還不全面。為了優(yōu)化血小板功能測(cè)試的使用，還需更多的研究，臨床對(duì)血小板功能檢測(cè)的質(zhì)量保證也越來(lái)越重視。血小板功能檢測(cè)除了限制在專門實(shí)驗(yàn)室，在患者床邊檢查血小板功能的護(hù)理儀器也被研究出來(lái)并大量在臨床使用。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不能立即獲得，因此血小板功能的點(diǎn)治療也被研究進(jìn)入臨床使用。血小板功能的點(diǎn)治療可以隨時(shí)、立即提醒臨床醫(yī)生注意血小板過(guò)度活化的風(fēng)險(xiǎn)并測(cè)量抗血小板治療的療效。不斷發(fā)展血小板功能檢測(cè)新的方法和應(yīng)用應(yīng)被臨床重視。