呼吸機(jī)濕化器與人工鼻對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后早期氣道濕化的效果比較

葉慶玲，肖 勤，陳 梅，濮德松，吳雨潔，許 衛(wèi)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 昆山 215300）

嚴(yán)重的顱腦外傷常伴有呼吸困難，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，引起患者顱內(nèi)壓上升，最終導(dǎo)致患者臨床癥狀進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。對(duì)于術(shù)后需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，早期對(duì)患者進(jìn)行氣管切開(kāi)，維持呼吸道通暢，可以防止其病情惡化。然而，氣管切開(kāi)后，患者自然呼吸道的加溫和加濕作用就會(huì)消失，導(dǎo)致氣管和支氣管黏膜損壞，纖毛運(yùn)動(dòng)減少，引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥。在臨床工作中，常需要給患者氣道加濕加溫。呼吸機(jī)濕化器與人工鼻是臨床最常用的加濕加溫方法。盡管有不少研究對(duì)上述兩種加溫加濕方法進(jìn)行了比較[1-2]，但目前針對(duì)顱腦外傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者仍未有明確的選擇依據(jù)，醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)自身的使用習(xí)慣進(jìn)行選擇。本研究通過(guò)比較呼吸機(jī)濕化器與人工鼻對(duì)顱腦外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后早期的應(yīng)用效果，以確定最佳的氣道加濕方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我科收治的56 例行氣管切開(kāi)的顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，所有患者或其監(jiān)護(hù)人均已知情同意參加。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合外傷性顱腦損傷診斷，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分≤8分，無(wú)潛在的肺部疾病，不需要機(jī)械通氣。采取隨機(jī)數(shù)字表法將56 例患者分為呼吸機(jī)濕化器組與人工鼻組，每組28 例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、GCS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、基礎(chǔ)疾病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 氣道濕化方法

1.2.1 呼吸機(jī)濕化器組：采用MR850霧化器罐，溫度設(shè)定為39 ℃～41 ℃，進(jìn)入患者氣道之前的溫度為35.3 ℃，每24 h更換一次管道。

1.2.2 人工鼻組：使用一次性人工鼻，每24 h或當(dāng)過(guò)濾海綿被污染時(shí)要更換人工鼻。兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理，包括3 L/min的氧氣流量，心電監(jiān)測(cè)，降低顱內(nèi)壓藥物以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 在給予不同氣道加溫加濕方法開(kāi)始后，在第1、3、5天觀察以下指標(biāo)。(1)兩組患者氣道濕化后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）與血氧飽和度（SPO2）數(shù)值；(2)統(tǒng)計(jì)肺部感染、痰痂形成、氣道痙攣及氣道出血發(fā)生率。痰液黏稠度的判斷方法：Ⅰ級(jí)：稀薄痰，類(lèi)似于米湯或白色泡沫，吸痰后，管道上沒(méi)有痰液滯留；Ⅱ級(jí)：中度發(fā)黏的痰液，吸痰后，管道上有少量痰；Ⅲ級(jí)：黃色外觀的中度黏稠痰液，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，并且管壁上有大量痰液，不易沖洗。肺部感染的判定：根據(jù)文獻(xiàn)資料，統(tǒng)計(jì)肺部感染評(píng)分。該分?jǐn)?shù)包括體溫，氣道分泌物，白細(xì)胞數(shù)值，胸片，氣道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和空氣交換指數(shù)，每列分為0、1、2 分，共12 分。Ⅰ級(jí)定義為1～4 分，Ⅱ級(jí)定義為5～8 分，Ⅲ級(jí)定義為9～12 分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化后的PaO2及SPO2比較 術(shù)后第5天，呼吸機(jī)濕化器組的平均PaO2及SPO2較人工鼻組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組氣道濕化后PaO2及SPO2比較（±s）

表1 兩組氣道濕化后PaO2及SPO2比較（±s）

組別 n PaO2（kPa） SPO2（%）呼吸機(jī)濕化器組 28 12.9±2.5 96.4±1.8人工鼻組 28 11.6±2.2 95.1±1.6 t 2.05 2.82 P 0.045 0.007

2.2 兩組患者氣道濕化后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后第5天，兩組患者肺部感染情況、痰痂形成、氣道痙攣及氣道出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者氣道濕化后呼吸道并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者術(shù)后早期痰液黏稠度比較 術(shù)后第1、3、5天，兩組組內(nèi)的Ⅱ、Ⅲ級(jí)痰液黏稠度人數(shù)逐漸增多，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

人體在正常呼吸時(shí)，上呼吸道將溫暖并潤(rùn)濕的氣體吸入。但當(dāng)建立人工呼吸道后，這種自然的加溫和加濕作用就會(huì)消失，干燥的氧氣的攝入會(huì)損壞氣管和支氣管黏膜，并抑制呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng)。不利于痰液的排出，易引起痰痂，這可能引起諸多并發(fā)癥，例如呼吸道阻塞、肺不張、肺炎甚至垂體功能障礙[4-5]。因此，氧氣必須在吸入前加濕。先前的一項(xiàng)研究[6]表明，加熱加濕可以改善氣管切開(kāi)術(shù)患者的臨床結(jié)局，其他研究[7]表明，加濕對(duì)于有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中的氣道保護(hù)至關(guān)重要。

研究[8]發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)術(shù)后患者如果不予以濕化處理可導(dǎo)致呼吸道每天丟失約1 000 mL水分，可導(dǎo)致氣道分泌物變得黏稠，嚴(yán)重者可發(fā)生阻塞而引起窒息。本研究通過(guò)評(píng)估呼吸機(jī)濕化器與人工鼻對(duì)顱腦外傷患者氣道加濕的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法都可以有效地改善患者的呼吸相關(guān)指標(biāo)，但是呼吸機(jī)濕化器方法更有優(yōu)勢(shì)。與人工鼻組比較，呼吸機(jī)濕化器組術(shù)后早期PaO2與SPO2更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與先前的研究[8]一致。提示呼吸機(jī)濕化器加溫加濕能更好地提升患者的血氧含量。

大部分重癥患者損傷在急性期會(huì)遭受腦缺氧，但是過(guò)氧化又會(huì)導(dǎo)致肺組織損傷[9]，因此本研究選擇氣管切開(kāi)術(shù)后5 d作為研究的適當(dāng)時(shí)限。另外，選擇術(shù)后5 d作為研究時(shí)段，是綜合考慮到臨床實(shí)際情況，因?yàn)榇蟛糠謩?chuàng)傷性顱腦外傷患者，在經(jīng)過(guò)1～2次顱腦手術(shù)后，盡管患者仍未蘇醒，但考慮到患者能夠自主呼吸，且生命體征相對(duì)平穩(wěn)，加之ICU治療費(fèi)用相對(duì)偏高，大多數(shù)患者會(huì)被轉(zhuǎn)出至外科病房或其他專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

眾所周知，當(dāng)冷空氣或咳嗽導(dǎo)致氣道痙攣時(shí)，血氧濃度會(huì)降低，吸入氣體的溫度與氣道功能密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的氣道痙攣、氣道出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是氣流被加熱、加濕，患者會(huì)感覺(jué)到更舒適，且不太可能引起氣道反應(yīng)。術(shù)后5 d，兩組痰液黏度都有增加，這可能是因?yàn)轱B腦外傷患者術(shù)后早期大量使用脫水劑所致，脫水劑加重了氣道的干燥度，繼而可在氣道中引起黏滯性痰痂，盡管組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ級(jí)痰液黏度人數(shù)逐漸增多，但兩組間的痰液黏度與痰痂患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。痰痂可增加肺部感染，兩組術(shù)后均出現(xiàn)了肺部感染人數(shù)，發(fā)生率在17.8%～25%，肺部感染率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3,10]基本一致，提示ICU內(nèi)顱腦外傷患者易發(fā)生肺部感染，因此如何更好地預(yù)防和治療肺部感染始終是ICU的一個(gè)重要目標(biāo)，盡管兩組均有肺部感染人數(shù)，但兩組的肺部感染程度、肺部感染率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

值得一提的是，人工鼻最初設(shè)計(jì)目的為通過(guò)病人呼氣以達(dá)到更好的加濕效果，因此它與呼吸機(jī)加濕器一樣可以有效地減少呼吸道刺激和實(shí)現(xiàn)良好的加濕效果，但排泄的痰液將直接吸收到人工鼻的過(guò)濾網(wǎng)中。如果人工鼻里的海綿濾網(wǎng)被痰污染，則護(hù)士需要經(jīng)常清潔吸痰海綿，這大大增加了護(hù)理工作量。另外，更換受污染的人工鼻經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致熱量和濕氣的丟失，使患者更有可能遭受加濕不足和痰液黏度增加的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

呼吸機(jī)濕化器組使用加濕器可以顯著提高氣流的相對(duì)濕度及溫度，可以提供最佳的濕度及溫度，減少氣道痙攣，有利于痰液的形成并排出，從而減少繼發(fā)性肺炎的發(fā)生[3,12]。盡管呼吸機(jī)濕化器組中濕化器設(shè)備的出口管會(huì)限制患者的活動(dòng)，但對(duì)于長(zhǎng)期臥床的重癥顱腦外傷患者來(lái)說(shuō)，或許更加合適。

但本研究也有一定局限性，一是樣本量偏小，存在選擇性偏倚；另外評(píng)估指標(biāo)僅記錄氣管切開(kāi)術(shù)后5 d內(nèi)的呼吸道情況，未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的評(píng)估，因此需要進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估這兩種方法的長(zhǎng)期效果。

綜上所述，與人工鼻相比，盡管呼吸機(jī)濕化器組在術(shù)后早期呼吸道并發(fā)癥方面無(wú)差別，但是呼吸機(jī)濕化器組能顯著提高顱腦外傷患者的血氧含量，更適合長(zhǎng)期臥床的氣管切開(kāi)患者。