乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療的療效觀察

楚理家 代安超 劉坤龍 張綠圃

乳腺癌屬于惡性腫瘤疾病，在女性惡性腫瘤中較為多見，近些年我國乳腺癌疾病的發(fā)病率逐年攀升，臨床研究認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)病跟遺傳、飲酒、絕經(jīng)晚、未婚未育、外源性雌激素等相關(guān)[1]。當(dāng)前臨床對于乳腺癌的治療主要通過放射、靶向治療、手術(shù)、化學(xué)等方式干預(yù)[2]。手術(shù)干預(yù)占據(jù)重要位置，且手術(shù)治療是該病唯一根治的方法。傳統(tǒng)改良根治手術(shù)干預(yù)，雖能控制病情發(fā)展，但存在手術(shù)耗時久、出血量及引流量大的弊端，還會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)可作為評估淋巴結(jié)狀況的有效手段，能判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，同時能避免術(shù)中造成不必要的機(jī)體損傷，在乳腺癌的臨床診療中發(fā)揮重要價值。此外該手術(shù)具有乳腺美容效果，有利于提高患者滿意度[3]。本研究對患者應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療，分析其有效性及對患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年3月入我院接受治療的乳腺癌患者100例，依據(jù)手術(shù)方案的不同予以分組，對照組實(shí)施傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)治療，研究組行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療。對照組患者50例，年齡37～64歲，平均年齡(50.6±2.9)歲；乳腺癌類型：12例浸潤性小葉癌，10例乳腺導(dǎo)管癌，13例黏液癌，15例髓樣癌；病變部位：29例上象限，21例非外上象限；病情分期：22例Ⅰ期，28例Ⅱ期。研究組患者50例，年齡36～62歲，平均年齡(50.3±2.7)歲；乳腺癌類型：13例浸潤性小葉癌，11例乳腺導(dǎo)管癌，14例黏液癌，12例髓樣癌；病變部位：27例上象限，23例非外上象限；病情分期：24例Ⅰ期，26例Ⅱ期。2組基礎(chǔ)資料不存在可比性差異(P>0.05)。此研究患者或其家屬均悉知且簽字，同時通過了我院倫理委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對患者進(jìn)行病理檢測，確診為乳腺癌，且乳腺觸診為陰性，單側(cè)發(fā)病[4]；②腫瘤直徑在3 cm以內(nèi)；③均為單發(fā)腫瘤，腫瘤與乳暈距離在2 cm以上；④無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤患者心、肝、肺、腎等臟器、血液循環(huán)功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神功能障礙者，不能配合本研究者；②對本研究所涉及的手術(shù)方案存在禁忌者；③存在乳房放射治療史、腋窩手術(shù)史的患者；④術(shù)前上肢功能無障礙者；⑤腫瘤轉(zhuǎn)移者，存在血液性疾病者。

1.2 方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)治療，方法：對患者進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)插管，讓患者保持仰臥位，外展患側(cè)上肢，將乳房暴露。手術(shù)前，依據(jù)病灶所處位置乳房大小確定手術(shù)切口部位，依據(jù)具體狀況選擇切口性狀，如三葉形切口、縱梭形或橫梭形切口，確保手術(shù)切口離腫瘤邊緣至少3 cm。將皮膚逐層切開，電刀游離皮瓣，皮瓣游離位置為背闊肌前至胸骨、鎖骨下至腹直肌前鞘間，將肌間脂肪、淋巴分離，作常規(guī)術(shù)口。向上方提起胸小肌，沿鎖骨下靜脈解剖，由開胸部開始，往下結(jié)扎、離斷各分支，將腋靜脈、肩胛下的脂肪、肌群筋膜、淋巴切除，實(shí)施乳腺切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。引流管留置在腋窩處，切口逐層關(guān)閉，加壓包扎[5-6]。

研究組行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療，方法：患者全身麻醉，常規(guī)插管，讓患者仰臥位，外展患側(cè)上肢，將乳房暴露。實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對患乳的3、6、9、12點(diǎn)部位的乳暈皮下組織分別注射1%的亞甲藍(lán)，劑量為2 ml，完成注射后對注射部位按摩，時間2 min，以確保亞甲藍(lán)能夠快速遷移，便于對皮瓣實(shí)施分離。完成亞甲藍(lán)注射2 min后，分離胸大肌外緣第3肋水平位置，對染色淋巴管進(jìn)行觀察，查找方式從下到上、從內(nèi)到外，明確前哨淋巴結(jié)所處位置，之后切除染色的淋巴管。在術(shù)中送交切除的淋巴管進(jìn)行病理檢查，觀察轉(zhuǎn)移狀況。若顯示前哨淋巴結(jié)為陽性結(jié)果，要實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃，將不同組織切除分別病理檢測，確保各切緣為陰性結(jié)果，如仍然為陽性，則要多次補(bǔ)切，若仍為陽性，須放棄保乳治療；陰性結(jié)果者，無需淋巴清掃[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 在患者手術(shù)時及住院期間統(tǒng)計2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥狀況 在患者出院時評價并發(fā)癥發(fā)生情況，指標(biāo)包括皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫。

1.3.3 乳腺美容效果 優(yōu)秀：乳房的美觀度良好，術(shù)后患側(cè)乳房大小與健側(cè)無明顯差異，皮膚具有較好的彈性；良好：患側(cè)乳房的美觀度較好，在大小形態(tài)上患側(cè)乳房與健側(cè)基本一致，兩側(cè)基本對稱，且彈性較好；較差：患側(cè)乳房外觀不理想，兩側(cè)位置不對稱且大小不一。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.4 上肢功能 評價指標(biāo)包括上肢肩關(guān)節(jié)功能評分、兩側(cè)上臂臂圍差、肩關(guān)節(jié)外展角度?；颊呒珀P(guān)節(jié)活功能用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評定，指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋、屈曲、外展等，滿分為100分，所得分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好。雙側(cè)上臂臂圍差，對患者的患肢、健肢分別用軟尺測量，計算出差值，差值超過3 cm表示上肢水腫。肩關(guān)節(jié)外展角度：用量角儀分別測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、屈曲、外展角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間對比

研究組患者手術(shù)時間、拔管時間均比對照組短，且研究組術(shù)中出血量及總引流量均少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間對比

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥狀況對比

研究組患者皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫的總發(fā)生率為8.0%(4/50)，低于對照組的24.0%(12/50)(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥狀況對比(例，%)

2.3 2組患者乳腺美容效果對比

研究組患者乳腺外觀的優(yōu)良率為92.0%，對照組為78.0%，研究組高于對照組(χ2=5.633，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者乳腺美容效果對比(例，%)

2.4 2組上肢功能對比

研究組患者上肢肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，上臂臂圍差小于對照組，肩關(guān)節(jié)外展度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組上肢功能對比

3 討論

乳腺癌疾病在我國的發(fā)病率呈持續(xù)增高的趨勢，既往臨床主要以乳房全切根治及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行干預(yù)。然而傳統(tǒng)改良根治術(shù)會造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥的幾率較高，同時根治術(shù)會造成患者形體缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時，大量相關(guān)研究對腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能否使患者的生存期延長，存在較大的爭議。相關(guān)研究指出，前哨淋巴結(jié)往往是乳腺癌后淋巴區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的第1站，該手術(shù)方案能夠較為準(zhǔn)確地對腋窩淋巴結(jié)組織學(xué)狀態(tài)進(jìn)行反映[8]。若未見前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠間接證明其他淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率極低。對應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者了選保乳治療，避免乳房缺失給患者造成的心理壓力，保留乳房可確保患者形體的美容效果，還能有效降低術(shù)后并發(fā)癥幾率。本研究中，研究組患者皮瓣壞死、腋窩皮下積液、上肢水腫的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組患者乳腺外觀的優(yōu)良率為93.6%，對照組為83.8%，研究組高于對照組(P<0.05)，此結(jié)果證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)對降低術(shù)后并發(fā)癥，提升患者乳腺外觀優(yōu)良率的積極意義。此外，有相關(guān)研究證實(shí)，經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)之后后患者的疾病復(fù)發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率相較于傳統(tǒng)改良根治術(shù)接近，更確定了前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的可行性[9]。

國內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全性高，可與根治術(shù)獲得相近的生存率，對早期乳腺癌患者來說，安全可靠[10]。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是根治性手術(shù)的主要構(gòu)成部分，其目的是將已經(jīng)或可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除，并對淋巴結(jié)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為臨床分期提供指導(dǎo)，制定治療方案，控制復(fù)發(fā)，提升患者的生存率。相關(guān)研究顯示，對患者腋窩實(shí)施淋巴結(jié)清掃，只會對預(yù)測預(yù)后提供幫助，不會使患者的生存率得到改善[11]。對于淋巴結(jié)陰性結(jié)果的患者來說，淋巴過度清掃不但不能使總生存率提升，還會使患者出現(xiàn)術(shù)后上肢麻木、疼痛、水腫等術(shù)后并發(fā)癥，影響肢體功能。相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為，乳腺癌在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時是一站一站的轉(zhuǎn)移，跳躍轉(zhuǎn)移很少出現(xiàn)，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站就是前哨淋巴結(jié)，若此處為陰性結(jié)果，則表示后面的淋巴結(jié)結(jié)果也是陰性，能避免實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃[12]。可見，患者如實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，將會減少術(shù)中創(chuàng)傷。本研究中，研究組患者手術(shù)時間、拔管時間均比對照組短，且研究組術(shù)中出血量及總引流量均少于對照組(P<0.05)，充分證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的微創(chuàng)性，并最大限度地保留了患者的上肢功能。本研究中，研究組患者上肢肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，上臂臂圍差小于對照組，肩關(guān)節(jié)外展度大于對照組(P<0.05)。

由于當(dāng)前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)處在研究階段，仍存在不足之處，尚存有待解決的問題，如：①大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，有20%左右的乳腺癌會往內(nèi)乳淋巴結(jié)處進(jìn)行轉(zhuǎn)移，且當(dāng)前尚未見有關(guān)于內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的相關(guān)報道。②對于較大體積的腫瘤，會使淋巴管阻塞，改變原有的淋巴引流途徑，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)無法檢出。③約有3%的幾率會出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移。④冰凍切片會出現(xiàn)一定概率的假陰性結(jié)果。可見上述問題會對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣應(yīng)用產(chǎn)生一定的限制。通過本研究發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用在預(yù)測有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面是可行的，該技術(shù)可輔助臨床了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的路徑及方式，利于掌握腫瘤區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，可為制定合理有效的手術(shù)方案提供方便。

綜上所述，對乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療，可有效提升乳腺的美容效果，且臨床指標(biāo)結(jié)果理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率低，并有利于患者上肢功能的保留，應(yīng)用效果理想，可考慮推廣。