影響原發(fā)性輸卵管癌預(yù)后因素分析

石永云 石楊楊 吳大保

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube cancer，PFTC)是1種相對(duì)少見的婦科惡性腫瘤，起源于輸卵管粘膜上皮，最早在1847年被Rokitansky報(bào)道，約占全部女性生殖道惡性腫瘤的0.14%～1.8%[1]。好發(fā)年齡在40～60歲之間，因其部位隱匿，臨床少見，早期癥狀無明顯特異性，部分病例是在做其他婦科手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，僅約4%(0.3%～15%)的PFTC患者在術(shù)前診斷[2]。目前國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)認(rèn)為PFTC與卵巢癌的分期一致，PFTC的診治指南同卵巢癌[3]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年01月01日至2020年01月01日中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的66例原發(fā)性輸卵管癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在我院婦瘤科行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，復(fù)發(fā)者行再次腫瘤減滅術(shù)；②所有患者術(shù)后病理均確診為輸卵管癌；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性輸卵管癌；②同時(shí)合并其他類型惡性腫瘤；③因其他合并癥致死者。整理與統(tǒng)計(jì)所納入患者的臨床病例等數(shù)據(jù)，包括患者基本資料：年齡、是否絕經(jīng)、生育史；術(shù)前資料：臨床癥狀、術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前血清學(xué)CA125水平；術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間及方式、腫瘤大小、臨床手術(shù)病理分期、減瘤是否滿意；術(shù)后資料：術(shù)后化療方案及療程、術(shù)后隨訪的生存情況等。

1.2 治療情況

所有患者均接受手術(shù)治療，Ⅰ期患者行全面分期手術(shù)，只有在ⅠA或ⅠC的年輕患者經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估和充分討論，可考慮保留生育功能的分期，Ⅱ～Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。滿意的腫瘤減滅術(shù)以殘余病灶直徑<1 cm為準(zhǔn)，肉眼無殘余病灶為R0，有殘余病灶但<1 cm即為R1。術(shù)后根據(jù)病理決定化療療程，一般初次化療療程6次，間隔21天。

1.3 隨訪

隨訪從手術(shù)日期開始，截止至2020年4月1日，通過門診定期復(fù)診，術(shù)后治療結(jié)束后前半年每月進(jìn)行1次門診評(píng)估，半年至1年內(nèi)每3個(gè)月1次門診評(píng)估，1年至3年內(nèi)每半年隨訪1次，3年后每年1次隨訪。并電話隨訪確定生存期。總生存時(shí)間(overall survival，OS)為從PFTC確診的手術(shù)當(dāng)天時(shí)間至死亡時(shí)間或隨訪截止的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。生存分析中，采用Kaplan-Meier生存分析法對(duì)影響患者預(yù)后的單因素進(jìn)行分析，用Log-Rank檢驗(yàn)比較生存率的差異，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后

原發(fā)性輸卵管癌共66例，均未在術(shù)前行新輔助化療?；颊咂骄挲g(53.76±14.56)歲，中位年齡55歲(23～82歲)；絕經(jīng)后43例(65.15%)，孕次(3.47±1.27)次，產(chǎn)次(2.67±1.72)次。有19例患者既往行輸卵管結(jié)扎術(shù)(28.79%)，腫瘤生長部位多為單側(cè)，共39例(59.09%)；術(shù)前CA125升高者共46例(69.70%)。66例患者者低分化者為24例(36.36%)，中高分化42例(63.64%)；按FIGO 2014分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ～Ⅱ期40例(60.61% )，Ⅲ～Ⅳ期26例(39.39%)。66例患者中，9例患者均因減瘤不滿意未行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，早期患者和晚期減瘤滿意者均行淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性有40例，陽性者17例。

2.2 預(yù)后及預(yù)后影響因素

66例患者隨訪時(shí)間3～120個(gè)月，總生存期3～95個(gè)月，中位生存時(shí)間51個(gè)月見圖1；66例患者1年生存率為89.39%，3年生存率69.69%，經(jīng)分析，Ⅰ期患者的中位生存時(shí)間70個(gè)月，3年生存率為88.23%；Ⅱ期患者的中位生存時(shí)間為53個(gè)月，3年生存率為82.61%；Ⅲ期患者中位生存時(shí)間為37個(gè)月，3年生存率為52.17%；Ⅳ期患者中位生存時(shí)間17個(gè)月，3年生存率0%。經(jīng)分析，對(duì)原發(fā)輸卵管癌中位生存時(shí)間存在影響的單因素有FIGO分期(P=0.007)、組織分化程度(P=0.047)、術(shù)后殘余腫瘤大小(P<0.001)、化療是否滿療程(P=0.015)、淋巴結(jié)狀態(tài)(P<0.001)，見表1。

表1 66例原發(fā)性輸卵管癌患者Kaplan-Meier單因素分析

2.3 影響原發(fā)性輸卵管癌預(yù)后的多因素分析

將單因素分析出的五個(gè)影響因素進(jìn)行COX多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIGO分期(P=0.020)、減瘤是否滿意(P<0.001)及化療是否滿療程(P=0.038)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 原發(fā)性輸卵管癌預(yù)后多因素COX回歸分析

3 討論

原發(fā)性輸卵管癌是一種相對(duì)罕見的具有強(qiáng)侵襲力的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，由于輸卵管癌缺乏特異性的臨床特征，不易引起病人重視，且因其往往累及卵巢，故術(shù)前易被誤診為卵巢腫瘤[4-5]。典型的輸卵癌“三聯(lián)征(Latzko's triad)”：異常陰道流血或排液、可捫及的盆腔腫塊及痙攣性下腹脹痛，但僅15%左右的病例中可見[6-7]，本研究中有此典型表現(xiàn)的僅有7例(10.6%)，多以盆腔包塊伴有陰道陣發(fā)性排液或不規(guī)則出血的“二聯(lián)癥”多見。尚無特異診斷方法，故容易漏診及誤診[8-9]。

隨著人們對(duì)盆腔惡性腫瘤研究的不斷深入，關(guān)于輸卵管癌的報(bào)道也日漸增多。輸卵管癌的發(fā)病率也逐年上升，本次研究結(jié)果提示Ⅰ～Ⅱ期約占60.6%，Ⅲ～Ⅳ期約占39.4%。本研究患者的平均年齡為53.7歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道的55～57歲[10]。本研究數(shù)據(jù)經(jīng)分析，影響PFTC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是FIGO分期(P=0.02)、減瘤是否滿意(P<0.001)及化療是否滿療程(P=0.038)。

大量研究表明FIGO分期對(duì)輸卵管癌預(yù)后有顯著影響，Alvarado等[11]研究顯示，輸卵管癌五年生存率為56%，各期的5年生存率分別是Ⅰ期62%，Ⅱ期為16%，Ⅲ期7%，Ⅳ期0%，本次研究結(jié)果顯示66例患者1年生存率為89.39%，3年生存率69.69%，經(jīng)分析，Ⅰ期患者的中位生存時(shí)間70個(gè)月，3年生存率為88.23%，Ⅱ期患者的中位生存時(shí)間為53個(gè)月，3年生存率為82.61%，Ⅲ期患者中位生存時(shí)間為37個(gè)月，3年生存率為52.17%，Ⅳ期患者中位生存時(shí)間17個(gè)月，3年生存率0%。與相關(guān)學(xué)者研究生存趨勢(shì)相類似，結(jié)果體現(xiàn)出FIGO分期與預(yù)后密切相關(guān)，分期越晚其預(yù)后越差[12]。

徹底的手術(shù)切除是輸卵管癌最根本的治療方法，由于原發(fā)性輸卵管癌的組織學(xué)特征和生物學(xué)行為與卵巢漿液性癌相似，因此手術(shù)原則應(yīng)同于上皮性卵巢癌，本次研究表明術(shù)后殘余瘤≤1 cm 者47例，中位生存時(shí)間66個(gè)月，殘余瘤≥1 cm者為19例，中位生存時(shí)間40個(gè)月，兩組生存預(yù)后的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滿意的減瘤手術(shù)能明顯提高PFTC患者的生存時(shí)間。

術(shù)后化療與手術(shù)治療緊密配合，是PFTC患者一線的輔助治療，方案與卵巢癌相似，一線用藥為TP(紫杉醇和鉑類)聯(lián)合化療，Bao等[13]對(duì)101例PFTC研究表明，化療療程≥6次的TP方案化療的PFTC患者總生存期和無瘤生存期均明顯高于療程<6次的患者。而Horng等[14]對(duì)58例PFTC患者分析發(fā)現(xiàn)化療療程對(duì)患者預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究對(duì)66例PFTC回顧性分析研究表明化療是否滿療程對(duì)患者的總生存期存在明顯差異(P<0.05)。化療療程<6次的患者多為不耐受化療的副反應(yīng)而終止化療。

綜上所述，F(xiàn)IGO分期及殘余瘤病灶，化療療程是否≥6次是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著對(duì)PFTC綜合研究的逐漸深入，PFTC的診斷率已明顯提高，尤其治療手段的提高，特別是滿意的減瘤術(shù)能顯著改善患者的預(yù)后，但晚期輸卵管癌患者預(yù)后仍較差。提高早期發(fā)現(xiàn)率，早期就診率，規(guī)范治療策略，研究更有效的化療方案及其他輔助治療方式，是改善PFTC預(yù)后的關(guān)鍵因素。