醫(yī)保基金整合會計核算及管理的建議

吳江霞

摘要：醫(yī)?；鹫希瑯?biāo)志著我國醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展這個新的里程碑，我國已基本建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，維護(hù)基金安全是首要任務(wù)，會計核算是決策者管理基金的指南，然而我國目前的會計核算尚存在許多局限性，導(dǎo)致的會計信息精準(zhǔn)度不高，無法反映醫(yī)?；鸬娜嬲鎸?shí)情況，限制了醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管、高效合理使用。文章反映醫(yī)?；鸬幕I資運(yùn)行、醫(yī)保支付方面的會計核算及管理現(xiàn)狀的矛盾，提出醫(yī)?；鹫县酱晟频臅嫼怂闩c管理建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;會計核算;籌資運(yùn)行;醫(yī)保支付

一、醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理概述

醫(yī)?；鹫希瑢⒃婕靶l(wèi)生、民政、人社等幾大部門醫(yī)療保險基金及救助基金歸攏到醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，形成了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，及各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保基金會計核算就是以這個龐大的醫(yī)療保障體系為會計主體進(jìn)行全面的收支及結(jié)余的會計核算，編制醫(yī)?；痤A(yù)、決算，承當(dāng)基金籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付賬戶管理及事前合理預(yù)算、事中執(zhí)行、事后決算分析的全程監(jiān)督管理基金的職能，提供全面真實(shí)的財務(wù)信息，為基金監(jiān)管、安全高效合理使用提供決策依據(jù)。

二、醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理存在的問題

（一）醫(yī)保基金的征收模式及會計核算制度對收入的確認(rèn)影響

在醫(yī)?；鸷喜⑶澳酥裂矍埃覈t(yī)?；鸬恼骼U主要是社保部門的征繳中心和稅務(wù)部門“雙重征繳”，社保部門根據(jù)參保繳費(fèi)基數(shù)做征繳計劃發(fā)送給稅務(wù)部門征收，稅務(wù)部門征收的收入進(jìn)財政金庫，醫(yī)保部門根據(jù)入金庫的數(shù)字按照收付實(shí)現(xiàn)制記收入，實(shí)際工作中這種收入的確認(rèn)不完整，基金的流失可能性很大，也有可能虛增了當(dāng)期的收支結(jié)余影響了決策者的判斷。社保部門只管做征繳計劃不管收入征收到位不到位，稅務(wù)部門只側(cè)重當(dāng)期任務(wù)量完成，不管征收的收入歸屬期，會出現(xiàn)少繳、漏繳現(xiàn)象。每月征收的收入涉及各類預(yù)繳、當(dāng)期方案實(shí)繳和補(bǔ)繳前期的收入類別，實(shí)際入庫的收入分類不明確，導(dǎo)致收入的歸屬期不清晰，影響了收入的會計期間配比。形成了醫(yī)保部門只管支出不管征收的工作局面，醫(yī)保部門與收入的征繳工作基本是分離狀態(tài)，到醫(yī)保核算時就是籠統(tǒng)的當(dāng)期征繳收入，以致預(yù)決算中的收入本期實(shí)繳、預(yù)繳和補(bǔ)繳數(shù)據(jù)不精確。

（二）醫(yī)?；饘艄芾泶嬖诘膯栴}

當(dāng)前醫(yī)?；饘?shí)行的主要是財政專戶管理，財政部門是醫(yī)?；鸸芾淼闹黧w，整合的醫(yī)?；鹂偭吭絹碓酱?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)涉及中央、省市縣各級財政配套醫(yī)?；鸫怪边M(jìn)財政專戶，醫(yī)保部門對基金收入核算較為被動，國家審計署發(fā)現(xiàn)有地方財政截留醫(yī)保基金的案例，專戶管理手段也較為落后，增值方式主要是定期存款。醫(yī)?；饛恼骼U、管理到劃撥款進(jìn)支出戶涉及財政、地稅、金融等多個部門多個環(huán)節(jié)，有關(guān)法規(guī)政策還不夠完善，管理協(xié)調(diào)難度加大。醫(yī)保部門對基金的增值核算不能與財政部門信息共享，對財政專戶管理的參與度不高，由于財政部門歸口管理的社保、醫(yī)?；鹂偭看?，工作人員工作任務(wù)重的客觀原因存在對賬不及時，利息少記現(xiàn)象普遍存在。

（三）異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中會計核算的局限性

目前省級異地結(jié)算存在兩種方式，一種方式原隸屬人社部門的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是通過省級財政上劃異地周轉(zhuǎn)金的統(tǒng)一結(jié)算并未及時按年度清算，醫(yī)保支付的構(gòu)成復(fù)雜含統(tǒng)籌基金支出、大病救助金支出、大病保險支出，這個上劃的周轉(zhuǎn)金籠統(tǒng)掛往來暫付，通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計各年跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用沖銷這個暫付款，由于醫(yī)?；鸷怂悻F(xiàn)行采用都是收付實(shí)現(xiàn)制，財務(wù)上記賬側(cè)重于銀行存款的進(jìn)出，對債務(wù)記賬意識不強(qiáng)，就形成這個異地結(jié)算資金管理的漏洞，當(dāng)年異地支出財務(wù)賬不一定反映，業(yè)務(wù)上也重于自己手工報銷的數(shù)據(jù)，并不在意管理異地直接結(jié)算的支出。會計核算的制約性導(dǎo)致基金支出的歸屬期不明，為基金的安全帶來隱患。另一種支付方式，系統(tǒng)里維護(hù)的全國約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近千家，實(shí)際每年頻繁發(fā)生往來結(jié)算業(yè)務(wù)的有近百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過郵寄患者材料與中心結(jié)賬。原始憑證郵寄量大，醫(yī)保中心收到的結(jié)算材料堆積如山，這種結(jié)賬模式一方面分散在全國各地的醫(yī)療費(fèi)用得不到及時結(jié)賬，一方面由于中心工作業(yè)務(wù)量大收到的堆積材料來不及審核匯款，給會計核算帶來難度。

（四）一站式、一單制結(jié)算方式對會計核算的影響

在一站式、一單式結(jié)算模式下，科目繁雜、數(shù)據(jù)來源渠道多，給會計核算帶來難度，尤其大病保險的商業(yè)屬性是會計核算一個大難點(diǎn)。大病醫(yī)療保險是由政府引導(dǎo)每年從統(tǒng)籌基金中撥款用于籌資投保，幫助大病患者減輕壓力由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的基本醫(yī)療的商業(yè)補(bǔ)充保險，嚴(yán)格來說不是社會保險。結(jié)算單上關(guān)于大病保險的支出賬務(wù)處理，借記暫付款—XX保險公司，貸記支出戶存款。每年按照政府招標(biāo)選定大病保險的商業(yè)投保公司，合同按會計年度一年一簽定，年末清算當(dāng)年發(fā)生的大病保險支出，超過合同約定的盈余返還款，借記支出戶存款，貸記購買大病保險支出，支付保險公司的政策性虧損部分，借：購買大病保險支出? 貸：支出戶存款。合同到期清算這樣的賬務(wù)處理貌視沒什么問題，但實(shí)際業(yè)務(wù)工作中，仍有許多患者并沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算而是將費(fèi)用結(jié)出來，自己到醫(yī)保中心報銷以至跨年報銷的情況不在少數(shù)，這種情況在住院當(dāng)年發(fā)生應(yīng)該享受的大病保險費(fèi)用無法估算計入當(dāng)年的大病保險支出中。按目前筆者所在地方這種模式后期跨年報銷的大病保險費(fèi)用保險公司清算后不再承擔(dān)，應(yīng)直接計入統(tǒng)籌基金支出。但實(shí)際業(yè)務(wù)核算中，這個到醫(yī)保中心跨年報銷的醫(yī)療費(fèi)用計算按住院、出院日期錄入相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，得出的結(jié)算單按審核日期到財務(wù)上核算無法分辨大病費(fèi)用的歸屬期，賬務(wù)處理無法完成，籠統(tǒng)的計入暫付款—XX保險公司，形成清算的大病保險費(fèi)用比醫(yī)保財務(wù)賬面實(shí)際記錄的墊付大病保險費(fèi)用小，形成暫付款的一個差額，致使清算時業(yè)務(wù)上統(tǒng)計的大病享受待遇人次費(fèi)用和次年統(tǒng)計同個年度大病享受待遇人次費(fèi)用的一個差別，有違會計核算的嚴(yán)謹(jǐn)性，基金的統(tǒng)籌支出有誤差也關(guān)系到基金的風(fēng)險防控。

三、完善會計核算與管理建議

（一）把控醫(yī)保基金籌資環(huán)節(jié)

醫(yī)?；鹫弦詠恚擎?zhèn)職工醫(yī)保是過渡醫(yī)保部門接收社保部門做征繳計劃的角色，這是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保發(fā)展歷程的經(jīng)驗(yàn)所得，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資因各類群體繳費(fèi)的復(fù)雜性，和特殊的預(yù)繳次年保費(fèi)的征收方式，醫(yī)保部門和稅務(wù)部門合力征收的繳費(fèi)方式是當(dāng)前最佳的選擇，加強(qiáng)配備醫(yī)保部門的征繳業(yè)務(wù)股干對籌資環(huán)節(jié)全程監(jiān)控，強(qiáng)化稅務(wù)部門主體征收責(zé)任，兩部門密切協(xié)作，協(xié)調(diào)對賬機(jī)制，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。財務(wù)核算及時和業(yè)務(wù)對接，每月憑稅務(wù)征收轉(zhuǎn)入財政金庫的收入及稅務(wù)各項(xiàng)征收明細(xì)匯總表，改變傳統(tǒng)單一的收付實(shí)現(xiàn)制結(jié)合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則記賬，詳盡記錄收入各年的歸屬期和欠繳收入，分析預(yù)算執(zhí)行情況，嚴(yán)把籌資環(huán)節(jié)為基金安全運(yùn)行提供有力保障。隨著醫(yī)保全民參保的腳步越來越快，醫(yī)療保障成為百姓生活不可缺少的保障，也可預(yù)想將醫(yī)療保險費(fèi)改成稅種的性質(zhì)，費(fèi)改稅行政職能提升到法律強(qiáng)制性的層面來，為社會保險以收定支的原則得到切實(shí)可行。

（二）建立醫(yī)?；饘粜畔⒒?，建立對賬制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Ч芾?/p>

中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見指出健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，這個監(jiān)管機(jī)制不僅是對基金支出的嚴(yán)控監(jiān)管，也是對醫(yī)?；鹗杖搿⒔Y(jié)余存儲的專戶監(jiān)管。財政部門從過去的基金監(jiān)督者，成為基金管理者、經(jīng)辦者，基金的存儲都由財政全權(quán)處理。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅、財政、銀行共享的專戶信息化平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享。財政專戶資金統(tǒng)一匯集，各部門協(xié)商，在確保財政專戶資金正常支付和需要的基礎(chǔ)上，確定基金的保值增值，制定基金定期存款的盤面，建立對賬制度，提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對收入要素核算的主體地位，真正體現(xiàn)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理 “以收定支”的原則。

（三）解決異地醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付復(fù)雜性的方式

我國流動人口增加，異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)駛往了“快車道”，全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)基本建成，各地推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣并相繼上線使用。醫(yī)保支付的復(fù)雜性越來越重，醫(yī)保涉及“第三方支付”的矛盾也越來越突出。建議基本醫(yī)療保險全國一盤棋，統(tǒng)一財務(wù)軟件，統(tǒng)一使用醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件與財務(wù)核算軟件接口程序，自動生成會計憑證，財務(wù)根據(jù)原始憑證進(jìn)行核對，應(yīng)計入本期的各類醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)收回的醫(yī)療費(fèi)用墊付，異地就醫(yī)費(fèi)用及時確認(rèn)結(jié)合權(quán)責(zé)發(fā)生制核算原則每月進(jìn)行會計核算，可以通過省級統(tǒng)一劃撥調(diào)劑金按會計年度清算，一方面節(jié)約了大量人力物力，大大提高了財務(wù)核算工作效率，通過醫(yī)?；鹬С鋈P核算，完善了基金財務(wù)信息，規(guī)避了基金運(yùn)行風(fēng)險。

（四）完善一站式、一單制結(jié)算的會計核算

完善一站式、一單制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療保障多層補(bǔ)充醫(yī)療體系融進(jìn)一站式、一單制結(jié)算，節(jié)省報銷環(huán)節(jié)，方便群眾，并完善財務(wù)系統(tǒng)軟件對接取數(shù)進(jìn)會計核算。大病保險在一單制結(jié)算帶來暫付款差額問題，從根本上解決，必須從投保環(huán)節(jié)就要考慮這個影響因素，一是選擇合作的商業(yè)保險公司，合同的連續(xù)性投保，合同期滿清算后再發(fā)生跨年的大病保險費(fèi)用在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)同樣計入當(dāng)期的墊付大病保險費(fèi)。一種是清算后更換商業(yè)保險公司投保，一單制結(jié)算中產(chǎn)生以往年度以往公司墊付的大病保險費(fèi)用，要追索到原保險公司補(bǔ)償墊付的大病保險費(fèi)用，按合同約定需轉(zhuǎn)換醫(yī)保部門統(tǒng)籌基金支出的要予以基金支出的確認(rèn)，而不是掛在暫付款墊付大病保險上，虛增了基金結(jié)余，不利于基金核算。

四、結(jié)語

綜上所述，目前醫(yī)?；鹫?，基金總量較大，基金籌資運(yùn)行、支付環(huán)節(jié)存在的一些問題，影響了會計信息的真實(shí)性、可比性、清晰性、重要性、全面性，為了保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，我們要得到客觀真實(shí)的會計核算信息，必須完善當(dāng)前醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理，發(fā)揮會計核算與管理在基金監(jiān)管、基金安全運(yùn)行中的強(qiáng)有力作用。

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【作者單位：望江縣醫(yī)療保障局（基金管理中心）】