針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)提高小兒先天性心臟病介入治療手術(shù)安全性及并發(fā)癥的影響

邵亞新 蔣紅娟 陳靜華

無(wú)錫市兒童醫(yī)院心內(nèi)科 214000

先天性心臟病是指因胚胎發(fā)育異常或障礙造成胎兒心血管畸形，是一種常見的兒童心血管疾病，已成為圍產(chǎn)兒和兒童死亡的主要原因之一〔1〕。心臟介入手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于小兒先天性心臟病的治療〔2〕。隨著介入治療的深入開展，介入治療的患兒年齡越來(lái)越小，治療中需要考慮的問題越來(lái)越多，治療過程中稍有操作不當(dāng)或計(jì)劃不周均可能造成不可挽回的后果〔3-4〕。為了提高患兒治療的安全性，減少介入治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥，本課題組自2015年起對(duì)介入治療的先天性心臟病患兒開展有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年3月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院接受介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒42例作為試驗(yàn)組，其中男12例，女30例；年齡9個(gè)月～14歲，中位年齡(2.9±1.1)歲；其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)14例，房間隔缺損(ASD)12例，室間隔缺損(VSD)14例，肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)2例。選擇2013年1月至2014年12月接受介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒40例作為對(duì)照組，其中PDA 13例， ASD 12例， VSD 12例，PS 3例。所有患兒均經(jīng)心電圖、心臟X線片及超聲心動(dòng)圖等確診并適宜封堵介入治療，患者資料完整，經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)研究同意，患兒及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治療方法 7歲及以上患兒采用局麻，7歲以下患兒用靜脈復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒后穿刺右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈，在X線下行左心室造影，明確先天性心臟病的類型及缺損大小，建立輸送軌道，將輸送鞘管沿軌道送到左心室內(nèi)，選擇合適的封堵器，在X線和超聲檢測(cè)下放置封堵器。

1.2.2護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流和溝通，耐心地聽取患者及其家屬的主觀感受和內(nèi)心訴求，并盡量地予以滿足，以拉近護(hù)患之間的心理距離，增強(qiáng)患者及其家屬的信任感，為心理護(hù)理奠定情感基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員要注意為患者及其家屬詳細(xì)地介紹介入療法的基本原理、主要步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后預(yù)期效果等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)主治醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和經(jīng)驗(yàn)水平，告知患者及其家屬經(jīng)介入治療后，患者的心臟結(jié)構(gòu)可得到有效矯正，其心臟功能可得到有效恢復(fù)。與此同時(shí)，護(hù)理人員也可以為患者介紹臨床治療的成功案例，幫助其樹立配合治療的信心和勇氣。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)一步了解患兒病情，掌握患兒的生命體征，熟悉各項(xiàng)檢查結(jié)果，如凝血功能、肝腎功能、血、尿及糞常規(guī)、血型、超聲心動(dòng)圖等，了解藥物過敏史。做好皮膚準(zhǔn)備，清潔股靜脈、股動(dòng)脈所在的股部，一般以右側(cè)為主，但是左側(cè)也同樣需要準(zhǔn)備；局部存在感染、潰爛等癥狀時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生停止手術(shù)。做好飲食指導(dǎo)：年齡≥1歲的患兒術(shù)前6 h禁食、水；年齡<1歲的患兒，術(shù)前4 h禁食、水。禁食、水過程中，為患兒適當(dāng)補(bǔ)充液體。預(yù)埋留置針，通常以左側(cè)上肢為主，方便手術(shù)中操作。告知患兒家屬術(shù)后需要的用品，如尿墊、紙尿褲等；針對(duì)年齡較大的患兒，指導(dǎo)其床上排尿。術(shù)后準(zhǔn)備流食或者半流食，備齊肝素、地塞米松、阿托品、利多卡因等搶救藥物。(2)術(shù)中護(hù)理：入室后協(xié)助患兒平臥于治療床上，保持患兒呼吸道通暢，防止嘔吐窒息。若局麻患兒，術(shù)中需多溝通交流，給予鼓勵(lì)，消除患兒緊張、恐懼等心理。熟悉手術(shù)的流程與步驟，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提供術(shù)中所需的器材，以減少出血和手術(shù)時(shí)間。術(shù)中需嚴(yán)密觀察患兒病情及生命體征，觀察患兒是否發(fā)生心律失常、低血壓、凝血等情況，如出現(xiàn)心律失常應(yīng)提醒醫(yī)師暫停手術(shù)操作，調(diào)整導(dǎo)管位置并準(zhǔn)備利多卡因、阿托品等藥物；出現(xiàn)低血壓時(shí)需少量多次使用血管活性藥物，手術(shù)過程中可能需要抗凝治療，必要時(shí)可給予患兒1.0 ml/kg肝素并于1 h后追加0.5 ml/kg。(3)術(shù)后護(hù)理：①做好防寒保暖工作，術(shù)后保持12 h平臥位；針對(duì)全身麻醉的患兒，術(shù)后6 h保持去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐、窒息，確保呼吸道順暢。②低流量給氧，每分鐘1～2 L。③心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)體征的變化，使血氧飽和度保持在95%以上。④保持穿刺肢體伸直位，指導(dǎo)家屬以左手食指、中指、無(wú)名指三指壓迫穿刺點(diǎn)止血，壓迫點(diǎn)在皮膚穿刺點(diǎn)近心側(cè)1～2 cm處，以確保壓迫點(diǎn)是穿刺進(jìn)入血管處，3 h后放松穿刺點(diǎn)，如無(wú)出血再用1 kg左右的沙袋壓迫局部穿刺點(diǎn)3 h；穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，此過程中每間隔1～2 h觸摸足背動(dòng)脈一次，留意穿刺一側(cè)的皮膚顏色、溫度，并與健側(cè)比較。⑤局麻患兒術(shù)后即可進(jìn)食水；全麻患兒術(shù)后需禁食、水，進(jìn)食水前先少量試飲水，如無(wú)嗆咳后方可協(xié)助患兒進(jìn)水、進(jìn)流食，如有咽部不適應(yīng)可適當(dāng)延長(zhǎng)患兒禁食時(shí)間，等癥狀消失后才可進(jìn)食。鼓勵(lì)患兒多飲水，以增加造影劑從腎臟排泄。⑥留意穿刺位置有無(wú)滲血、出血、紅腫，一旦存在上述情況，需立刻對(duì)癥處理。⑦適當(dāng)按摩穿刺側(cè)下肢，如果下肢皮膚變紫、發(fā)涼，應(yīng)遵照醫(yī)囑為其進(jìn)行抗凝溶栓處理。留意膀胱有無(wú)尿潴留，若患兒長(zhǎng)時(shí)間無(wú)尿液排除或膀胱膨脹，可通過誘導(dǎo)的方式促使患兒排尿，若有必要可予以導(dǎo)尿，記錄患兒尿液顏色、量、性質(zhì)。⑧并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1)皮下血腫、出血的發(fā)生與術(shù)中應(yīng)用抗凝劑、股動(dòng)脈穿刺、按壓偏差等因素相關(guān)，密切留意傷口是否存在滲血現(xiàn)象。2)溶血。術(shù)后留意患兒皮膚顏色以及尿液的顏色，記錄患兒體溫，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需立刻向醫(yī)師反饋。3)血栓。留意患兒肢體溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如穿刺一側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、皮膚溫度低于健側(cè)，需警惕血栓栓塞。年齡較大的患兒，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)問詢其肢體有無(wú)不適。留意患兒有無(wú)氣促、咳嗽、發(fā)紺、肢體麻木、頭痛、口齒不清等表現(xiàn)，以警惕肺栓塞，必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑為患兒使用肝素。4)若封堵器變形、移位、滑脫，采用異物鉗將之取出，或?qū)嵤┩饪剖中g(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生情況；并向家屬發(fā)放自擬的評(píng)價(jià)量表，從醫(yī)生、治療室及院辦綜合業(yè)務(wù)等方面對(duì)此次護(hù)理質(zhì)量滿意度作出評(píng)價(jià)，其中醫(yī)護(hù)評(píng)定占4分，治療室評(píng)定占3分，院辦評(píng)定占3分，總得分在7分以上計(jì)為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.997，P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組并發(fā)率發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.581，P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組綜合護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

試驗(yàn)組的護(hù)理質(zhì)量滿意度為97.62%(41/42)，明顯高于對(duì)照組的82.50%(33/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.319，P=0.021<0.05)。

3 討論

介入手術(shù)作為一種新的治療手段具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)〔5-6〕，但介入治療作為一種應(yīng)激源，會(huì)使患者產(chǎn)生較明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，造成患兒出現(xiàn)緊張、恐懼等心理，加之兒童心臟及血管管徑相對(duì)較小，耐受性差，不能主動(dòng)配合手術(shù)，增加了手術(shù)操作的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔7-9〕。因此，開展有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)的順利開展具有非常重要的作用。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)包括一般護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、對(duì)患兒及家長(zhǎng)的宣教及溝通等，要求護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心和嫻熟的業(yè)務(wù)能力，確保術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的規(guī)范、有序〔10-12〕。本次研究安排4名護(hù)士倒班并統(tǒng)一接受嚴(yán)格規(guī)范的相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，每名護(hù)理人員護(hù)理不多于3例患兒，要求全面有效地完成護(hù)理工作。本次研究結(jié)果顯示基礎(chǔ)麻醉下行介入治療先天性心臟病患兒，并且實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，依靠護(hù)理人員的細(xì)心觀察與監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別患兒的體征及病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生采取急救措施，可有效降低護(hù)理不良事件及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒手術(shù)安全，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。值得注意的是，兩組患兒實(shí)施介入治療共發(fā)生8例心律失常，有文獻(xiàn)報(bào)道〔13〕，介入封堵術(shù)中心律失常的發(fā)生率高于外科手術(shù)，主要因?yàn)樵趥鲗?dǎo)組織傳入的過程中，束支鄰近膜周缺損的邊緣或包裹在殘余的膜部間隔之中，一旦束支穿過轉(zhuǎn)至缺損的左室面會(huì)呈瀑布樣走向心尖小梁部造成心律失常。此外，介入治療時(shí)發(fā)生下肢靜脈栓塞亦較常見，文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕其發(fā)生率為0.10%～7.98%，本次研究結(jié)果與上述結(jié)果吻合。一般認(rèn)為股動(dòng)脈血栓在年齡較小或手術(shù)時(shí)間超過2 h的患兒中發(fā)生率較高，且需要在血栓形成4 h內(nèi)行靜脈溶栓治療，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)患兒的恢復(fù)至關(guān)重要。

綜上所述，心臟介入手術(shù)治療先天性心臟病患兒除了醫(yī)生的熟練技術(shù)操作外，圍術(shù)期有針對(duì)性的護(hù)理亦是一個(gè)關(guān)鍵問題，通過護(hù)理人員對(duì)患兒的細(xì)心觀察，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可有效減少不良事件發(fā)生，使患兒積極配合治療，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

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