晉娟 周宏玉 王本月
上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱一科 200001
腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的一種以腰腿痛和腰部活動(dòng)受限為主要癥狀的綜合性疾病〔1〕。近年來(lái),隨著工作生活壓力的加大及電腦、手機(jī)的普及,腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率明顯上升,并呈年輕化趨勢(shì)〔2〕。腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)保守治療無(wú)效后,多行手術(shù)治療〔3〕。但是,手術(shù)治療給患者帶來(lái)了較大的應(yīng)激反應(yīng),也容易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥,影響了患者的恢復(fù)〔4〕。因此,強(qiáng)化腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理具有重要意義〔5〕。從臨床來(lái)看,傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理越來(lái)越不適應(yīng)患者需要〔6〕。近年來(lái),該院針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理需要,積極應(yīng)用跨學(xué)科合作聯(lián)合康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理,取得了較好效果。
選取2018年1月至2019年3月上海長(zhǎng)征醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者共96例為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均表現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥典型癥狀,并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②均行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)髓核摘除術(shù);③治療依從性良好,并至少完成3個(gè)月跟蹤隨訪;④患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎結(jié)核、骨質(zhì)增生等非椎間盤(pán)突出疾病者;②重要臟器(心、肝、腎等)功能不全者或凝血功能異常者;③既往有腰椎手術(shù)史者,或手術(shù)未能完整切除者;④對(duì)手術(shù)耐受性差,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需特殊處理者。采用隨機(jī)數(shù)字表法按患者入院順序號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各48例。觀察組男30例,女18例;年齡24~68歲,平均(47.39±6.56)歲;病程1~14年,平均(3.39±0.67)年;椎間盤(pán)突出類(lèi)型:髓核膨出27例,髓核突出21例;突出位置:L3~4 12例,L4~5 20例,L5~S1 16例。對(duì)照組男29例,女19例;年齡25~66歲,平均(48.06±6.87)歲;病程1~15年,平均(3.33±0.62)年;椎間盤(pán)突出類(lèi)型:髓核膨出28例,髓核突出20例;突出位置:L3~4 11例,L4~5 22例,L5~S1 15例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。
對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理?;颊呷朐寒?dāng)天,由護(hù)士介紹病房環(huán)境,并完成必要的檢查和健康宣教等?;颊咝g(shù)前常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)后密切觀察生命體征,常規(guī)放置導(dǎo)尿管。記錄排氣時(shí)間、排便時(shí)間等,并告知術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)。疼痛耐受力較輕者,遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物,并給予相應(yīng)的健康和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)〔7〕。觀察組在此基礎(chǔ)上,采用跨學(xué)科合作聯(lián)合康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理。
1.2.1跨學(xué)科合作 組建包括外科醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師等在內(nèi)的跨學(xué)科合作小組。由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)??鐚W(xué)科合作小組商議后,制定跨學(xué)科協(xié)作方案,明確各人員具體職責(zé)。其中:外科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)診療和手術(shù)的進(jìn)行;病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)圍術(shù)期護(hù)理,包括護(hù)理評(píng)估、健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察等;麻醉師負(fù)責(zé)麻醉方式的優(yōu)化和實(shí)施;手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理工作,協(xié)助外科醫(yī)師完成手術(shù);營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo);心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理干預(yù);康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定和實(shí)施。
1.2.2快速康復(fù)外科 術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明快速康復(fù)外科理念主要內(nèi)容和價(jià)值,贏得患者及家屬對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理的支持。要求患者保持積極的心態(tài),并指導(dǎo)腰背肌鍛煉、下肢功能鍛煉、床上解大小便訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練等。由營(yíng)養(yǎng)師全程進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。針對(duì)疼痛患者,予以超前鎮(zhèn)痛護(hù)理。術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備,禁飲2 h,并在麻醉前2 h補(bǔ)充碳水化合物〔8〕。術(shù)中根據(jù)患者的實(shí)際情況,選用優(yōu)化的麻醉方案。麻醉后,凡是符合小切口術(shù)條件的患者均行小切口術(shù)。一般不留置胃管,需留置胃管者原則上在清醒前拔管。手術(shù)室溫度始終保持在23 ℃左右。所有輸液藥物均加熱后滴注(不適合加熱的藥物按使用程序處理)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者體溫,并注意保溫,溫度不得<36 ℃。術(shù)后及時(shí)補(bǔ)液,并根據(jù)患者疼痛情況及時(shí)鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患者術(shù)后早進(jìn)食、早下床。經(jīng)吞咽評(píng)估正常后,口服10 ml溫水。無(wú)異常情況20 min后,進(jìn)食流食,并逐步過(guò)渡到半流食和正常飲食。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者適當(dāng)翻身,并在術(shù)后12 h視情況下床活動(dòng)。根據(jù)患者恢復(fù)情況,進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,包括仰臥位直抬腿鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等,并逐步加大鍛煉量〔9〕。
1.3.1圍術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。
1.3.2腰椎功能評(píng)分 采用JOA腰椎功能評(píng)分表于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腰椎功能評(píng)價(jià)。該評(píng)分表從腰背痛、腰腿痛、步態(tài)行走能力、日常活動(dòng)限制、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、排尿功能等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)??偡?9分,得分越高表明腰椎間盤(pán)突出癥患者腰椎功能越好。
1.3.3生活質(zhì)量 采用Roland Morris(RMQ)調(diào)查表于手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。該調(diào)查表包括站立、坐位、行走、穿衣、工作等維度,總分0~24分,得分越高表明腰椎間盤(pán)突出癥患者生活質(zhì)量越好。
1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況,并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。
觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較
兩組術(shù)后JOA評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組術(shù)后JOA評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于同時(shí)期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,
觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%,低于對(duì)照組16.67%的并發(fā)癥發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕
腰椎間盤(pán)突出癥常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理忽視了多學(xué)科合作,而且快速康復(fù)外科理念沒(méi)有得到很好的貫徹。這直接造成患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢,而且并發(fā)癥發(fā)生率更高,嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。從腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療來(lái)看,涉及了外科醫(yī)師、麻醉師病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理師和康復(fù)師等多個(gè)群體,需要多學(xué)科合作??焖倏祻?fù)外科理念則基于現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐,通過(guò)整合術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各種資源,從而為患者快速康復(fù)提供條件。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者恢復(fù)中的研究成果較多,而且也普遍肯定了快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理中的價(jià)值〔4,9-10〕。但是,在快速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上,結(jié)合多學(xué)科合作進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理的研究則相對(duì)較少。
本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探討了多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果說(shuō)明:較之常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理,多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后,縮短患者住院時(shí)間。腰椎功能和生活質(zhì)量是衡量腰椎間盤(pán)突出癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果還說(shuō)明:多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念能夠進(jìn)一步改善腰椎間盤(pán)突出癥患者腰椎功能和生活質(zhì)量。腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。本組資料中,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,表明多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念還有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。董長(zhǎng)玲和魯薇薇〔11〕在類(lèi)似研究中也獲得了相似結(jié)論。她們認(rèn)為多學(xué)科合作進(jìn)一步強(qiáng)化了腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理的針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性,讓護(hù)理更加高效和合理??焖倏祻?fù)外科護(hù)理理念則為患者預(yù)后奠定了更好的基礎(chǔ)。Delgado-López等〔12〕研究也指出:腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期護(hù)理需要整合各學(xué)科力量,并且優(yōu)化護(hù)理方案,盡可能廣泛采用快速康復(fù)外科理念促進(jìn)預(yù)后。
綜上所述,在腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期中采用跨學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念護(hù)理,能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù),改善腰椎功能和生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突