體感音樂干預(yù)結(jié)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率及預(yù)后的影響

李玲 湯德智

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，廣州 510060

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)作為ICU治療中常見神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，導(dǎo)致該疾病的主要因素與患者病情危重、約束及特殊藥物的使用有關(guān)，同時(shí)，機(jī)械通氣的使用與該疾病發(fā)病具有密切關(guān)聯(lián)〔1〕。研究表明〔2〕，機(jī)械通氣治療時(shí)間為4～7 d，ICU-AW發(fā)生率可達(dá)33%～82%。該類患者以肢體虛弱、肌肉質(zhì)量及肌力降低為主要臨床表現(xiàn)，有學(xué)者指出，該類患者骨骼肌肌力衰竭程度可達(dá)1%～1.5%/d，4%～5%/周，且患者在治療后，即便其功能完全恢復(fù)，但可導(dǎo)致其肌肉出現(xiàn)一定程度的萎縮，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。因此，目前常規(guī)對(duì)該類患者行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明〔3〕，單純對(duì)ICU機(jī)械通氣患者行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，無法有效降低ICU-AW發(fā)生率。近些年，有研究〔4〕指出，對(duì)該類患者在早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上采用體感音樂干預(yù)措施，能夠有效降低ICU-AW發(fā)生率，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后的改善也具有重要益處。為探究其效果，特選取2018年7～12月在我院ICU采用機(jī)械通氣治療的70例患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7～12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣治療的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行ICU機(jī)械通氣治療時(shí)間≥24 h，且<72 h者；②APACHEⅡ評(píng)分>8分者；③意識(shí)清醒，且溝通能力正常，能夠配合護(hù)理措施者；④年齡≥18歲者；⑤患者及其家屬對(duì)本研究目的及方法知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病者〔5〕；②在參與本研究前即伴有重癥肌無力及強(qiáng)制性疾病或進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病者；③在本研究開始前即停止機(jī)械通氣治療者；④伴有骨折或處于妊娠期者。其中，男38例，女32例；年齡23～65歲，平均(58.26±8.41)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)11～16分，平均(14.35±2.16)分；機(jī)械通氣時(shí)間1～3 d，平均(1.89±0.76)d；疾病種類：食管癌術(shù)后15例，肺癌術(shù)后12例，白血病9例，淋巴瘤13例，肝癌術(shù)后11例，鼻咽癌放化療后10例。隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組35例。常規(guī)組男18例，女17例；平均年齡(59.05±8.16)歲；APACHEⅡ評(píng)分(14.06±2.25)分；機(jī)械通氣時(shí)間(1.78±0.67)d；疾病種類：食管癌術(shù)后7例，肺癌術(shù)后6例，白血病4例，淋巴瘤7例，肝癌術(shù)后5例，鼻咽癌放化療后6例。聯(lián)合組男20例，女15例；平均年齡(57.45±7.78)歲；APACHEⅡ評(píng)分(14.67±2.03)分；機(jī)械通氣時(shí)間(1.99±0.83)d；疾病種類：食管癌術(shù)后8例，肺癌術(shù)后6例，白血病5例，淋巴瘤6例，肝癌術(shù)后6例，鼻咽癌放化療后4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)組 行ICU常規(guī)護(hù)理，同時(shí)行單純?cè)缙诳祻?fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體措施如下。①患者情況評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通，了解其病情、意識(shí)及肌力等情況，并根據(jù)患者病情改善情況制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃〔6〕；②肢體活動(dòng)：首先由護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即由肢體末段向軀體中央，是各關(guān)節(jié)在其運(yùn)動(dòng)方向行屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)〔7〕，每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)運(yùn)動(dòng)5次，且被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率為2次/d，之后，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)重復(fù)行屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)5次，待患者適應(yīng)以上運(yùn)動(dòng)后，指導(dǎo)其依靠床邊進(jìn)行坐立訓(xùn)練，即使其雙腳盡可能接觸地面〔8〕，首次持續(xù)時(shí)間為20 min，之后逐步增加持續(xù)時(shí)間至40 min，至其能夠獨(dú)立穩(wěn)坐為止，訓(xùn)練時(shí)間為2 d；③抬臂訓(xùn)練：待患者能夠穩(wěn)坐后，協(xié)助其在床邊坐穩(wěn)，并保持雙腳著地，進(jìn)行抬臂訓(xùn)練，時(shí)間為20 min/次，2次/d；④抬腿訓(xùn)練：協(xié)助患者在其床邊站立，并保持10～30 min/次，并逐漸進(jìn)行行走運(yùn)動(dòng)，單次持續(xù)時(shí)間以患者能夠耐受為宜〔9〕，訓(xùn)練頻率為1～2次/d。

1.2.2聯(lián)合組 在ICU常規(guī)護(hù)理及早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)基礎(chǔ)上行體感音樂干預(yù)，具體措施如下。①由護(hù)理人員及心理醫(yī)生共同對(duì)患者身心健康、音樂的喜好、認(rèn)知水平等因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合其文化程度，選擇合適的音樂對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)設(shè)立干預(yù)目標(biāo)〔10〕；②干預(yù)開始前，保證治療環(huán)境的安靜及舒適，以避免因外界干擾而影響療效；③在干預(yù)過程中，應(yīng)對(duì)患者表情及情緒波動(dòng)進(jìn)行密切觀察，以避免不良情況的發(fā)生，一旦患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，立即停止音樂的播放，并了解患者產(chǎn)生異常反應(yīng)的原因〔11〕，同時(shí)對(duì)所選音樂及干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前及干預(yù)后4、7、10 d，采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)6級(jí)評(píng)分法對(duì)患者肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)部位為患者兩側(cè)肩部、肘部、腕部、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，各項(xiàng)評(píng)分為0～5分，總分>60分為肌力正常，評(píng)分≤48分即可診斷為ICU-AW；于患者出院時(shí)及出院后1個(gè)月，采用改良Barthel指數(shù)評(píng)分表對(duì)兩組患者干預(yù)前后生活能力進(jìn)行評(píng)估，該量表包括進(jìn)食、洗澡、排便等10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活能力越高；另記錄兩組患者在治療期間ICU-AW發(fā)生率，并對(duì)其住院期間發(fā)生的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，同時(shí)比較兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肌力水平比較

兩組患者干預(yù)前的肌力水平比較無顯著差異(P>0.05)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者肌力水平均有所下降，但聯(lián)合組患者肌力降低程度顯著輕于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肌力水平比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活能力比較

兩組患者干預(yù)前的生活能力比較無顯著差異(P>0.05)，聯(lián)合組患者出院時(shí)及出院1個(gè)月后的生活能力評(píng)分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活能力比較(分，

2.3 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較

干預(yù)10 d，聯(lián)合組患者ICU-AW發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，且兩組患者ICU-AW發(fā)生率均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。見表3。

表3 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

患者在治療期間發(fā)生的主要并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓及褥瘡/壓瘡，且聯(lián)合組患者發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者住院時(shí)間比較

聯(lián)合組患者ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間比較

3 討論

ICU-AW作為ICU常見并發(fā)癥，目前其致病原因尚未完全清楚，但多數(shù)學(xué)者指出，該疾病的發(fā)生及發(fā)展與患者長(zhǎng)期接受臥床治療，導(dǎo)致其肌肉因缺乏運(yùn)動(dòng)刺激，使其肌肉蛋白降解，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解程度增加，進(jìn)而引起肌肉功能衰退〔12〕。加之，該類患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低氧及組織低灌注等情況，導(dǎo)致其線粒體輸氧能力降低，導(dǎo)致乳酸生成率提高，并進(jìn)而影響蛋白對(duì)Ca2+的敏感性，導(dǎo)致其肌力降低〔13〕。

本研究中，對(duì)研究組患者行體感音樂干預(yù)結(jié)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，提高神經(jīng)末梢對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳達(dá)，進(jìn)而刺激骨骼肌，使其進(jìn)行收縮與舒張，并達(dá)到對(duì)患者肌肉纖維結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用，抑制患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的蛋白合成降低速度，避免肌肉發(fā)生萎縮；同時(shí)，通過使患者肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效促進(jìn)了患者血液及淋巴液的循環(huán)功能，使炎性物質(zhì)的吸收速度顯著提高〔14〕，并增加了骨骼肌對(duì)患者體內(nèi)乳酸的吸收水平，促進(jìn)其肌疲勞的緩解。而對(duì)患者進(jìn)行體感音樂干預(yù)，該方法能夠使音樂對(duì)患者體內(nèi)細(xì)胞進(jìn)行直接作用，通過使其振動(dòng)頻率與患者細(xì)胞產(chǎn)生共振效果，達(dá)到對(duì)肢體產(chǎn)生細(xì)微的按摩效果，進(jìn)而促進(jìn)其肌肉的放松；另外，音樂自身能夠?qū)颊叽竽X皮層產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用〔15〕，并促進(jìn)下丘腦及垂體釋放部分激素，進(jìn)而改善患者神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)功能。

本研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者肌力水平均有所下降，但聯(lián)合組患者肌力降低程度顯著輕于常規(guī)組；同時(shí)，聯(lián)合組患者出院時(shí)及出院1個(gè)月后，其生活能力評(píng)分顯著高于常規(guī)組。證實(shí)了通過聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，能夠有效緩解患者肌力下降程度，且聯(lián)合組患者ICU-AW發(fā)生率為37.14%，顯著低于常規(guī)組的62.86%，證實(shí)了該護(hù)理模式能夠有效避免其ICU-AW的發(fā)生，而患者在治療期間發(fā)生的其他并發(fā)癥，主要與接受治療時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，而通過采取聯(lián)合護(hù)理措施，能夠有效促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短其治療時(shí)間，進(jìn)而能夠避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采用體感音樂與早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)護(hù)理，能夠有效抑制肌力降低水平，提高患者生活能力；同時(shí)，該護(hù)理模式能夠有效降低ICU-AW及其他并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短患者住院時(shí)間，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突