關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對(duì)中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響

汪俊武，陳文昭，吳發(fā)科

（1.景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院骨二科，江西景 德鎮(zhèn) 333000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江西 南昌 330003）

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床常見關(guān)節(jié)磨損，多由外傷、退行性病變、炎性疾患等因素所致，當(dāng)半月板損傷時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限等情況，影響生活質(zhì)量[1-3]。目前，臨床多采用手術(shù)治療，半月板切除術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷常用手術(shù)方法，能迅速緩解半月板損傷后絞鎖、疼痛癥狀，但其術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用存在一定局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究選取老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者78例作為研究對(duì)象，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對(duì)中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年7月至2019年12月本院收治的老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者78例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組39例。研究組男13例，女26例；年齡45～80歲，平均（63.76±6.39）歲；病變位置：左側(cè)病變22例，右側(cè)病變17例；受傷原因：摔傷5例，扭傷10例，其他24例；膝關(guān)節(jié)半月板損傷分型：復(fù)合撕裂型16例，桶柄狀撕裂型4例，水平撕裂型3例，瓣?duì)钏毫研?例，放射狀撕裂型10例。對(duì)照組男15例，女24例；年齡45～81歲，平均（65.48±7.04）歲；病變位置：左側(cè)病變20例，右側(cè)病變19例；受傷原因：摔傷4例，扭傷9例，其他26例；膝關(guān)節(jié)半月板損傷分型：復(fù)合撕裂型17例，桶柄狀撕裂型6例，水平撕裂型2例，瓣?duì)钏毫研?例，放射狀撕裂型5例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者膝關(guān)節(jié)間隙處存在壓痛，均經(jīng)MRI檢查等臨床檢查確診為膝關(guān)節(jié)半月板損傷；未行其他治療；臨床資料完整；具備手術(shù)指征；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)韌帶損傷者；血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重精神障礙者；嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙者；存在手術(shù)禁忌證者；不配合本研究者。

1.3 方法研究組行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，消毒鋪巾，氣囊止血帶于大腿根部加壓阻止血流；于膝前韌帶處選取手術(shù)入路，做一長(zhǎng)約0.5 cm切口，穿刺；于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)，明確半月板具體情況；咬除半月板破損邊緣，切除增生滑膜，保留部分游離邊緣；采用藍(lán)鉗、刨削器修整半月板殘端，形成新的前角、后角和體部，接近正常形態(tài)，負(fù)壓吸除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑；采用MM-Ⅱ縫合器由外而內(nèi)縫合前角，采用FasT-Fix縫合器全內(nèi)縫合體部、后角，固定半月板；沖洗關(guān)節(jié)腔、撤除器械，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2支。術(shù)后1周在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，每次25 mg，每周1次，注射2～4周。

對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)。麻醉、置入關(guān)節(jié)鏡同研究組，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)，明確半月板具體情況，對(duì)半月板進(jìn)行逐塊咬除或整塊切除半月板，清理干凈關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑；沖洗關(guān)節(jié)腔、撤除器械，注射玻璃酸鈉同研究組。兩組術(shù)后均進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)指標(biāo)（膝關(guān)節(jié)正常屈伸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)積液）發(fā)生率、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）及日常生活能力量表（ADL）評(píng)分。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)估，＞94分為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為可，＜65分為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。采用ADL評(píng)估兩組日常生活能力，共10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越強(qiáng)。采用HSS評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能障礙程度，包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、減分項(xiàng)目（單手杖-1、單拐杖-2、雙拐杖-3；伸直滯缺5度-2、伸直滯缺10度-3、伸直滯缺15度-5；每5度外翻-1×、每5度內(nèi)翻-1×）等，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＞85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，＜60分為差，分值越低表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較研究組優(yōu)21例，良16例，可2例，差0例，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為94.87%（37/39）；對(duì)照組優(yōu)16例，良13例，可8例，差2例，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為74.36%（29/39），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.303，P=0.012）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)正常屈伸時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)39 39手術(shù)時(shí)間（min）43.76±5.79 67.91±8.85 14.261＜0.001住院時(shí)間（d）5.53±1.02 7.48±1.36 7.163＜0.001膝關(guān)節(jié)正常屈伸時(shí)間（周）8.45±1.33 12.17±1.68 10.842＜0.001

2.3 兩組HSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月，研究組HSS評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組HSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

注：HSS，美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；ADL，日常生活能力量表

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)39 39 HSS評(píng)分術(shù)前57.38±7.92 60.33±8.27 1.609 0.112術(shù)后3個(gè)月87.15±5.73 70.36±6.89 11.701＜0.001 ADL評(píng)分術(shù)前53.75±6.72 55.84±7.28 1.317 0.192術(shù)后3個(gè)月85.74±3.62 72.43±3.28 17.016＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組切口感染1例，深靜脈血栓2例；對(duì)照組切口感染1例，深靜脈血栓3例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例，關(guān)節(jié)積液1例；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（3/39），對(duì)照組為17.95%（7/39），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.835，P=0.176）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是骨科常見病、多發(fā)病，多見于中老年患者，且隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，半月板介于脛股關(guān)節(jié)間，能增加脛、股骨接觸面，保證關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性，若半月板損傷，可造成患者關(guān)節(jié)功能障礙，影響其日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5-7]。

關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，可直觀、準(zhǔn)確觀察半月板損傷程度、位置等具體情況，利于術(shù)中選取合適手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷較常用術(shù)式，能快速、有效緩解患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，但其導(dǎo)致脛、股骨接觸面減小，膝關(guān)節(jié)后部間隙增大，關(guān)節(jié)面軟骨組織直接接觸，加劇關(guān)節(jié)面軟骨磨損程度，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，難以維持正常生理負(fù)荷，增加骨性關(guān)節(jié)炎、骨折等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者膝關(guān)節(jié)功能[8]。半月板成形術(shù)是清除半月板破損部分，并對(duì)殘端進(jìn)行修剪與重建的方法，與關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：保留半月板功能，符合生物力學(xué)和微創(chuàng)理念要求，并采用藍(lán)鉗、刨削器對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)修整，形成新的前角、后角和體部，從而維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，利于術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)，在修復(fù)半月板時(shí)，保留周圍正常組織及膝關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷傳導(dǎo)，創(chuàng)傷小，利于減少術(shù)中出血量，提高遠(yuǎn)期療效[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組膝關(guān)節(jié)正常屈伸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者療效顯著，能改善膝關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)椋P(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)僅清除部分半月板，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，從而縮短手術(shù)時(shí)間，且半月板碎屑少，關(guān)節(jié)腔清洗徹底，利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，能改善膝關(guān)節(jié)功能障礙程度，提高日常生活能力。分析原因?yàn)?，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)保留部分半月板，并進(jìn)行修復(fù)處理，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，且能維持正常生理負(fù)荷，利于提高日常生活能力；同時(shí)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。此外，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)還需注意：膝關(guān)節(jié)是臨床最大、解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位，對(duì)術(shù)者專業(yè)技能要求較高，需充分了解膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并精準(zhǔn)操作，避免傷及其他組織，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；采用0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔時(shí)，需反復(fù)多次沖洗，確保沖洗干凈，無(wú)碎屑?xì)埩簦越档完P(guān)節(jié)積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者療效顯著，能改善膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。