兒童急性液性硬膜外血腫不同手術(shù)方式的臨床分析

王楠斐，鐘天英，伍偉俊

（1.宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336000；2.宜春市婦幼保健院，江西 宜春 336000）

急性硬膜外血腫屬于臨床常見疾病，出血一般發(fā)生在骨折處的板障血管、硬腦膜靜脈竇等位置[1]。血液會(huì)在最短時(shí)間內(nèi)凝固，通常以血凝塊的形式呈現(xiàn)，且病情進(jìn)展較快，如未及時(shí)清除血腫，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床上在治療急性液性硬膜外血腫患者時(shí)常采用鉆孔引流術(shù)，雖有一定的臨床療效，但效果不佳。有研究[2]表明，采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)（或同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)）治療療效顯著?；诖?，本研究選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對(duì)象，旨在探討采用不同手術(shù)方式治療兒童急性液性硬膜外血腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血腫患兒作為研究對(duì)象，按照抽簽法分為對(duì)照組與觀察組，每組11例。對(duì)照組男7例，女4例；年齡5～14歲，平均（9.5±1.2）歲。觀察組男9例，女2例；年齡5～14歲，平均（9.5±1.5）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①確診為急性硬膜外血腫疾?。虎谟忻鞔_外傷史，并伴有頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征；③治療依從性較高；④近3個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)疾病的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒接參與本研究或中途退出者；②有高血壓、糖尿病等家族性遺傳病者；③資料不完整者；④有心、肝、腎等臟器功能性疾病者。

1.3 方法兩組均行評(píng)估、準(zhǔn)備等術(shù)前工作。觀察組使用顱內(nèi)血腫清除術(shù)（或同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)）：患者行全麻處理，麻醉成功后，觀察組先將著力部位硬膜外血腫清除，在血腫最厚部位采取內(nèi)弧形切口，暴露顱骨面，使用顱骨鉆鉆一約3 cm×3 cm的骨窗，使用吸引器在低壓狀態(tài)下清除血腫，活動(dòng)性出血進(jìn)行電凝止血處理，然后根據(jù)損傷的具體情況，立即或稍后進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)的額顳部血腫清除+去骨瓣減壓治療，術(shù)中首先處理繼發(fā)腦疝一側(cè)的病變，對(duì)于無腦疝患者，根據(jù)患者的具體病情，對(duì)進(jìn)展快的一側(cè)優(yōu)先處理。對(duì)照組使用鉆孔引流術(shù)：根據(jù)CT定位，手術(shù)切口對(duì)應(yīng)硬膜外血腫最厚處。顱骨鉆孔引流者采用復(fù)合麻醉加局部麻醉，切口長4～5 cm；于硬膜外血腫最厚處顱骨鉆孔，將有數(shù)個(gè)側(cè)孔的12號(hào)硅膠引流管置入腫腔中；全層縫合頭皮切口并固定引流管，接引流袋。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，血腫消失或基本消失（＜5 mL），即可拔除引流管。若活動(dòng)性出血量大，形成血腫，立即骨瓣開顱清除血腫。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組治療效果：顯效，患兒意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀完全消失，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效，患兒意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀有所改善，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效，患兒意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等癥狀未得到改善，各項(xiàng)指標(biāo)未恢復(fù)正常。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組急性腦膨出、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況。③比較兩組疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)定，總分10分，劇烈、中度、輕度疼痛分別為≥8分、3～8分、＜3分，評(píng)分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.90%，明顯高于對(duì)照組的45.45%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的54.55%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評(píng)分比較12、24、48 h后，兩組疼痛程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組12、24、48 h后疼痛程度評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)11 11 12 h 7.8±0.6 4.5±1.1 8.735 0.000 24 h 5.1±0.4 3.3±0.5 9.323 0.000 48 h 4.0±0.2 2.4±0.1 23.732 0.000

3 討論

兒童一旦發(fā)生硬膜外血腫，通常伴有顱骨骨折，且顱骨多表現(xiàn)為粉碎性或陷性骨折。一般是由于兒童顱骨彈性相對(duì)較大，特別是受強(qiáng)烈外力的作用下，顱骨易發(fā)生變性，導(dǎo)致顱骨與硬腦膜形成間隙，硬腦膜表面小血管破裂，從而形成硬膜外血腫，且兒童顱腔空間較小，一旦發(fā)生血腫就會(huì)壓迫腦組織，因此，在兒童在發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)立即清除血腫，緩解顱腦壓，可有效避免患兒發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

與常規(guī)概念中的硬腦膜外血腫比較，兒童急性液性硬膜外血腫具有較大差異。分析原因?yàn)椋孩兕^皮軟組織出現(xiàn)腫脹，使筋膜、帽狀筋膜發(fā)生破裂，導(dǎo)致軟組織間隙呈現(xiàn)明顯滲液，加之合并顱骨骨折，易引起骨膜下血腫及硬膜剝離，造成軟骨組織的滲液滲入硬膜外間隙[4]；②顱骨在發(fā)生骨折時(shí)，由于兒童顱骨內(nèi)板與硬腦膜相互緊貼，骨膜與顱骨外板貼附較松，一旦發(fā)生顱骨出血，極易導(dǎo)致血液向壓力低的骨膜流動(dòng)，形成骨膜下血腫。特別是在血腫腔積血過多、壓力較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨膜下血腫的血液反流至硬膜外，形成繼發(fā)性血腫。另外，由于骨膜的纖維化作用使血液無法發(fā)生凝固，從而形成液性；③顱腦損傷后導(dǎo)致發(fā)生凝血功能障礙。凝血功能異常易導(dǎo)致液狀硬膜外發(fā)生血腫。戴超倫等[5]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者易發(fā)生凝血異常情況，發(fā)生率約為21%，發(fā)生重型顱腦損傷患者比例達(dá)63%，另外，凝血酶發(fā)揮作用時(shí)間的延長與顱腦損傷程度密切相關(guān)；④由于靜脈竇周圍發(fā)生血腫，會(huì)對(duì)靜脈竇造成不同程度的損傷，使?jié)B出的血清聚集在硬膜外，形成液狀硬膜外血腫。

兒童受生理、病理等原因的影響，其顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制、顱內(nèi)壓及臨床表現(xiàn)均與成人均存在較大差異[6]。兒童硬膜外血腫臨床多表現(xiàn)為單純性，形成原因?yàn)榘逭铣鲅⒛X膜剝離引起表面滲血等，很少發(fā)生大血管破裂出血情況。雖然兒童顱腔間隙較小，然而也會(huì)發(fā)生腦壓迫表現(xiàn)，加之對(duì)硬膜外血腫的吸收較慢，不但對(duì)腦組織造成壓迫，還會(huì)對(duì)兒童腦組織的正常發(fā)育造成影響[7]。因此，降低血腫壓迫成為治療單純性硬膜外血腫的重要問題。對(duì)急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術(shù)治療，有以下優(yōu)勢(shì)：①該術(shù)式切口走向較靈活，必要時(shí)能有效避開頂結(jié)節(jié)，范圍較廣，能覆蓋顳頂葉及前中顱底窩位置；②該術(shù)式能切除蝶骨嵴、額顳底側(cè)顱骨，并充分減壓顳葉底部的腦組織；同時(shí)，還能減輕側(cè)裂區(qū)的腦血管壓迫，降低繼發(fā)性腦組織損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③去骨瓣開顱手術(shù)使顱腔具有較大空間，不但減少兩側(cè)顱腔的壓力差，還能有效避免單側(cè)開顱減壓后對(duì)側(cè)腦組織相向減壓側(cè)的移位所造成的腦干及中線結(jié)構(gòu)的擺動(dòng)[8]；此外，由于去骨瓣開顱手術(shù)時(shí)間較長，且術(shù)中硬膜下及皮瓣下放置多處引流管，易誘發(fā)顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求操作，并在切開硬腦膜時(shí)更換手套，盡早拔出引流管，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)階段，在臨床工作中在對(duì)急性液性硬膜外血腫患兒治療時(shí)，應(yīng)充分按照患兒實(shí)際情況制定行之有效的治療方案[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為90.90%，明顯高于對(duì)照組的45.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的54.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。12、24、48 h后，兩組疼痛程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，通過對(duì)急性硬膜外血腫患兒采取去骨瓣開顱手術(shù)，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解患兒疼痛程度，提高臨床療效，效果顯著。