腹腔鏡及后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺腫瘤的療效及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

周曉帆，陳結(jié)能，徐耀濱，吳春志，蔣毅平，李嘉健

（廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門(mén) 529200）

腎上腺腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，發(fā)于腎上腺部位，常會(huì)并發(fā)電解質(zhì)紊亂、高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者身心健康[1]。目前，手術(shù)是治療腎上腺腫瘤的主要治療方式。近年來(lái)，腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的診斷與治療中，但針對(duì)在入路方式的選擇尚存在一定爭(zhēng)議，有研究[2]顯示，后腹腔鏡手術(shù)效果優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)?；诖?，本研究選取2018年1月至2020年12月于本院行腎上腺腫瘤切除術(shù)患者50例作為研究對(duì)象，旨在探究腹腔鏡及后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺腫瘤的療效及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2020年12月于本院行腎上腺腫瘤切除術(shù)治療的患者50例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組25例。觀察組男12例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡（42.06±2.79）歲；腫瘤位置：右側(cè)12例，左側(cè)11例，雙側(cè)2例。對(duì)照組男11例，女14例；年齡34～76歲，平均年齡（42.08±2.55）歲；腫瘤位置：右側(cè)9例，左側(cè)14例，雙側(cè)2例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合《腎上腺腫瘤消融治療專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合腎上腺腫瘤切除手術(shù)指征；③術(shù)前ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；④患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；⑤本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及肝臟疾病者；②伴有免疫缺陷、精神疾病者；③存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；④生命體征不平穩(wěn)者；⑤臨床資料不全者。

1.3 方法兩組均予以全身麻醉，麻醉前注射適量的阿托品與巴比妥鈉，進(jìn)手術(shù)室后密切關(guān)注生命體征，連接心電圖，行橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和麻醉誘導(dǎo)及維持。

對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)：取仰臥位，手術(shù)切口選擇臍部上緣0.5 cm處，做2.0 cm左右切口，使用氣腹針進(jìn)入腹腔，建立氣腹，并置入腹腔鏡，將Trocar刺入十二肋緣、腋前線及劍突處，分離側(cè)腹膜，充分暴露腎區(qū)，確定腫瘤具體位置，使用超聲刀切除腫瘤，置于標(biāo)本袋內(nèi)取出。

觀察組行后腹腔鏡手術(shù)：取側(cè)臥位，手術(shù)切口選擇髂嵴上緣0.5 cm處，做1.0 cm切口，分離后腹腔，擴(kuò)張腹膜后腔隙，放置Trocar，于腹膜后腔隙注入適量的CO2氣體，分開(kāi)腎筋膜，完全暴露腎臟、腫瘤，切除腫瘤，放于標(biāo)本袋內(nèi)取出。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況：于治療期間記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)：在氣腹前（T1）與氣腹后30 min（T2）測(cè)定心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。③血?dú)夥治觯河赥1、T2分別采集橈動(dòng)脈血，測(cè)定氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH及HCO3-水平；同時(shí)，應(yīng)用電解質(zhì)分析儀測(cè)定Na+、K+水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)25 25手術(shù)時(shí)間（min）54.36±6.64 55.89±7.65 0.742 0.321術(shù)后引流量（mL）48.39±4.52 71.36±6.10 13.889 0.000住院時(shí)間（d）6.29±1.40 8.46±1.62 20.764 0.000腸道功能恢復(fù)（h）18.25±4.30 24.36±3.01 15.596 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T1時(shí)，兩組HR、MAP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)，兩組HR、MAP水平均明顯高于T1（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

注：HR，心率；MAP，平均動(dòng)脈壓。與T1比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25 HR（次/min）T1 76.18±3.41 75.26±3.74 0.285 0.741 T2 86.95±0.85a 87.26±1.02a 0.892 0.450 MAP（mmHg）T1 75.46±3.12 75.26±3.16 0.124 0.820 T2 89.15±2.47a 89.43±2.23a 0.595 0.553

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較T1時(shí)，兩組PaCO2、PaO2及pH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)，兩組PaCO2、PaO2較T1明顯升高，而pH明顯下降，且觀察組PaCO2高于對(duì)照組，pH低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組電解質(zhì)、HCO3-比較T1時(shí)，兩組Na+、K+及HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)，兩組Na+、HCO3-均較T1時(shí)明顯升高，而K+明顯下降（P＜0.05），且觀察組HCO3-高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腎上腺腫瘤作為泌尿外科常見(jiàn)病且多發(fā)病，致病因素包括內(nèi)分泌異常、遺傳史、發(fā)育異常及環(huán)境等，主要是由于腎上腺組織增生形成結(jié)樣性瘤體所致。近年來(lái)，隨著腔鏡及微創(chuàng)器械的進(jìn)步及發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療中，療效顯著，且治療腎上腺腫瘤也具有良好效果[4]。目前，腹腔鏡手術(shù)的入路方式主要有經(jīng)腹腔及后腹腔兩種，既往報(bào)道顯示[5]，經(jīng)腹腔鏡術(shù)在治療腎上腺腫瘤時(shí)，具有操作空間充足、手術(shù)視野清晰及實(shí)現(xiàn)兩側(cè)病變同時(shí)處理等優(yōu)勢(shì)，但易造成腹腔臟器損傷，誘發(fā)腸粘連、感染等不良后果；后腹腔鏡術(shù)不經(jīng)腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾及傷害較小，術(shù)后功能恢復(fù)較快，受到臨床醫(yī)師及患者的一致認(rèn)可。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(±s)

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(±s)

注：PaCO2，二氧化碳分壓；PaO2，氧分壓；pH，酸堿度。與T1比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值PaCO2（mmHg）T1 37.46±5.41 37.34±5.29 0.358 0.741 T2 47.36±4.98a 45.16±4.26a 16.892 0.000 PaO2（mmHg）T1 452.23±24.13 453.36±25.03 0.229 0.818 T2 512.36±16.22a 513.05±17.16a 0.965 0.287 pH T1 7.31±0.08 7.36±0.06 0.396 0.225 T2 6.95±0.02a 7.17±0.03a 19.250 0.000

表4 兩組電解質(zhì)、HCO3-比較（±s）Table 4 Comparison of electrolytes and HCO3-between the two groups(±s)

表4 兩組電解質(zhì)、HCO3-比較（±s）Table 4 Comparison of electrolytes and HCO3-between the two groups(±s)

注：與T1比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值Na+（mmol/L）T1 142.25±2.32 141.95±2.47 0.135 0.658 T2 145.36±2.31a 146.39±1.55a 0.842 0.367 K+（mmol/Lg）T1 3.32±0.74 3.34±0.75 0.722 0.168 T2 3.14±0.35a 3.15±0.37a 0.471 0.237 HCO3-T1 23.15±0.45 22.25±0.39 0.228 0.746 T2 33.26±0.46a 30.12±0.43a 23.047 0.000

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明后腹腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于腹腔鏡，且術(shù)后患者身體恢復(fù)優(yōu)勢(shì)明顯。腹腔鏡手術(shù)需將CO2氣體注入腹腔內(nèi)，會(huì)增加患者腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓，促使血管活性物質(zhì)大量釋放，影響人體血流動(dòng)力學(xué)，造成血壓升高[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2時(shí)，兩組HR、MAP水平較T1均明顯升高（P＜0.05），可能與CO2氣體增多有關(guān)，這種現(xiàn)象會(huì)促使機(jī)體出現(xiàn)高碳酸血癥，導(dǎo)致代償反應(yīng)發(fā)生，從而增加HR、MAP水平，而當(dāng)氣腹結(jié)束后，機(jī)體功能則會(huì)恢復(fù)到正常狀態(tài)[7-8]。此外，兩組PaCO2、PH及HCO3-比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后腹腔鏡主要是采用后腹膜入路方式，當(dāng)大量脂肪蓄積在后腹腔間隙，給CO2氣體擴(kuò)散提供空間，由于此間隙封閉漿膜不完整，僅依靠皮下組織封閉，同時(shí)，后腹膜間隙界限不明確，更易吸收CO2氣體[9]。因此，經(jīng)后腹膜入路方式CO2氣體吸收與腹膜比較更明顯，因此，在臨床中采用后腹腔鏡手術(shù)時(shí)需密切關(guān)注患者生命體征、呼吸及血?dú)庵笜?biāo)等，確保手術(shù)順利完成。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺腫瘤患者術(shù)后身體恢復(fù)優(yōu)于腹腔鏡，但術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及血?dú)庵笜?biāo)等影響較大，因此，臨床需輔助相應(yīng)手段保證手術(shù)成功。