經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值

宋界菊，李利霞

（1.濟(jì)寧市任城區(qū)二十里鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)寧 272100；2.濟(jì)寧市任城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)寧 272100）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)形成的子宮瘢痕上，是異位妊娠中的常見(jiàn)類(lèi)型，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，子宮瘢痕妊娠可引起多種不良妊娠結(jié)局，例如子宮破裂出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等[1]。影像學(xué)檢查在篩查子宮瘢痕妊娠中具有重要作用，經(jīng)陰道超聲是目前婦產(chǎn)科檢查的常用方法，對(duì)子宮瘢痕妊娠具有一定的敏感度，但由于瘢痕組織易與周?chē)呐K器相貼或相互推移，使超聲檢查受到限制，導(dǎo)致漏診情況的發(fā)生。核磁共振成像（MRI）對(duì)于軟組織具有較高的分辨率，且多序列掃描能夠更好地觀察子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可減少漏診與誤診情況的發(fā)生，具有較大的優(yōu)勢(shì)，兩種檢查方法聯(lián)合，逐漸被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的診斷中[2-3]。本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)寧市任城區(qū)婦幼保健院2017年1月至2019年12月135例剖宮產(chǎn)后妊娠孕婦，開(kāi)展前瞻性研究。研究對(duì)象年齡20～43歲，平均（29.6±4.6）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.5±0.2）次；距上次剖宮產(chǎn)2～12年，平均（5.2±1.3）年。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦或家屬對(duì)本研究知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測(cè)值均為陽(yáng)性者；單胎妊娠者；停經(jīng)時(shí)間＜12周者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤與卵巢病變者；合并滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者等。

1.2 方法 所有孕婦均行經(jīng)陰道超聲和MRI檢查。陰道檢查方法：本次研究采用日本東芝企業(yè)生產(chǎn)的超聲診斷儀，使用陰道探頭，頻率為5～7 MHz，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭套上安全套之后然后緩慢置入陰道，觀察孕囊位置、瘢痕關(guān)系、瘢痕厚度等。MRI檢查方法：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)磁共振設(shè)備，采用體部相控陣線(xiàn)圈。所有孕婦均行平掃和增強(qiáng)掃描。孕婦保持仰臥位，掃描范圍為整個(gè)盆腔。本次研究使用Gd-DTPA造影劑，注射量為0.1 mmol/kg，注射速率為2.0 mL/s，注射3～10 min后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。橫斷位、矢狀位掃描，F(xiàn)OV為200～300，層厚5 mm，間隔1 mm。本次研究由影像科2位工作時(shí)間超過(guò)5年的醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片診斷。

1.3 觀察指標(biāo) ①以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單獨(dú)經(jīng)陰道超聲檢查、單獨(dú)MRI檢查以及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的診斷符合率。②比較2種檢查方法的影像學(xué)表現(xiàn)。③比較單獨(dú)經(jīng)陰道超聲檢查、單獨(dú)MRI檢查以及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的診斷結(jié)果。④比較不同檢查方法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性） ×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性） ×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性） ×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性） ×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率 手術(shù)結(jié)果顯示，135例孕婦中，96例確診為子宮瘢痕妊娠孕婦，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI診斷診斷符合率高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨(dú)檢測(cè)，3種檢查方法的診斷符合率經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法的診斷符合率

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 96例確診為子宮瘢痕妊娠孕婦中有91例子宮瘢痕位于子宮下段前壁，5例子宮瘢痕位于子宮體部前壁；子宮瘢痕超聲征象為子宮肌層連續(xù)性中斷，局部變薄或楔形凹陷；子宮瘢痕MRI征象為T(mén)1WI、T2WI均為低信號(hào)且子宮前壁明顯變薄；超聲與MRI測(cè)量孕囊和膀胱之間子宮肌層厚度分別為（2.5±0.6） mm和（2.4±0.7） mm。圖1：經(jīng)陰道超聲圖像，可觀察到子宮下段前壁孕囊位于前壁瘢痕處。圖2：MRI矢狀位增強(qiáng)掃描圖像，子宮下段前壁瘢痕處可觀察到孕囊。

圖1 子宮瘢痕妊娠孕婦經(jīng)陰道超聲圖像

圖2 子宮瘢痕妊娠孕婦MRI增強(qiáng)掃描圖像

2.3 診斷結(jié)果 手術(shù)結(jié)果顯示，135例孕婦中，陽(yáng)性為96例，陰性為39例；經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性為75例，真陰性為32例，誤診7例，漏診21例； MRI檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性為84例，真陰性為34例，誤診5例，漏診12例，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性為95例，真陰性為38例，誤診1例，漏診1例，見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法診斷結(jié)果比較

2.4 靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨(dú)檢查，三者間靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

目前臨床仍未明確剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為其是由于子宮切口愈合不良導(dǎo)致瘢痕與子宮內(nèi)膜之間存在間隙，若孕囊在瘢痕附近著床，可能導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入間隙甚至穿透肌層，容易引起多種不良妊娠結(jié)局[5]。因此盡早篩查子宮瘢痕妊娠孕婦，對(duì)降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率具有重要意義。

影像學(xué)檢查在篩查子宮瘢痕妊娠中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，經(jīng)陰道超聲是婦產(chǎn)科常用檢查方法。通過(guò)MRI圖像能夠觀察異位妊娠出血塊結(jié)構(gòu)，在子宮瘢痕妊娠臨床治療中具有重要的指導(dǎo)作用，尤其是手術(shù)方法的選擇，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷在子宮瘢痕妊娠中能夠進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷時(shí)，其診斷符合率高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨(dú)檢查，提示經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷能夠顯著提升子宮瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率。

經(jīng)陰道超聲能夠有效觀察孕囊位置并且可以通過(guò)胎心搏動(dòng)觀察胚胎的生存狀況，同時(shí)通過(guò)觀察孕囊與子宮瘢痕位置來(lái)判斷是否為子宮瘢痕妊娠，操作較為簡(jiǎn)單，MRI具有較高的軟組織分辨率，在解剖結(jié)構(gòu)觀察方面的應(yīng)用價(jià)值要高于超聲檢查，能夠作為超聲檢查的補(bǔ)充檢查手段，MRI能夠有效觀察子宮內(nèi)膜、瘢痕及孕囊的位置，觀察肌層厚度并判斷絨毛有無(wú)入侵肌層[7-8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲和MRI均能測(cè)量孕囊和膀胱之間子宮肌層厚度，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的靈敏度高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨(dú)檢查，提示經(jīng)陰道超聲和MRI都能夠通過(guò)觀察孕囊與子宮瘢痕位置輔助臨床診斷，兩種檢查相結(jié)合能夠提高對(duì)子宮瘢痕妊娠的檢查靈敏度，具有更高的診斷價(jià)值。

綜上，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠具有較高的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度，診斷價(jià)值高，值得臨床推廣使用。