腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后母嬰結(jié)局與血流動(dòng)力學(xué)的影響

向 科，孫小茹

（廣元市中醫(yī)醫(yī)院1.麻醉科；2.婦科，四川 廣元 628017）

剖宮產(chǎn)可挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命，為臨床常見產(chǎn)科手術(shù)，麻醉操作的有效性可直接影響剖宮產(chǎn)手術(shù)的完成效果，故而麻醉方式的選擇也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。連續(xù)硬膜外麻醉為臨床首選麻醉方式，具有止痛效果好、對母嬰安全可靠的優(yōu)勢，但起效慢、可能阻滯不全，限制了其臨床應(yīng)用[1]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的臨床特點(diǎn)，使麻醉效果得到改善，屬于椎管內(nèi)麻醉，能夠通過多種途徑阻斷手術(shù)刺激向機(jī)體中樞神經(jīng)的傳入，具有起效迅速、效果確切、局部麻醉藥用量小等特點(diǎn)[2]。本文旨在研究腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后母嬰結(jié)局與血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣元市中醫(yī)醫(yī)院2019年5月至2020年2月收治的80例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組產(chǎn)婦孕周37～42 周，平均（39.47±0.72）周；年齡 20～37 歲，平均（28.78±2.46）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例。觀察組產(chǎn)婦孕周37～41周，平均（39.23±0.67）周；年齡21～39歲，平均（28.56±2.31）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)15例。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎行橫切口剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無血制品輸入史者；對麻醉藥物耐受性較好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)麻醉禁忌證者；術(shù)前存在貧血、凝血功能障礙者；合并精神異常、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者等。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，開始手術(shù)后吸氧，并建立靜脈通路，監(jiān)控產(chǎn)婦生命體征。對照組產(chǎn)婦給予連續(xù)硬膜外麻醉，于脊柱L2～L3節(jié)段完成硬膜穿刺置管后，注入5 mL 2%的鹽酸利多卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020038，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），觀察注入5 min內(nèi)產(chǎn)婦是否出現(xiàn)異常，如無異常則再次給予同等劑量鹽酸利多卡因，術(shù)中依據(jù)產(chǎn)婦的阻滯平面追加鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 g）5～10 mL。觀察組產(chǎn)婦給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前進(jìn)行擴(kuò)容，靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（上海華源安徽錦輝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033969，規(guī)格：500 mL∶30 g羥乙基淀粉40與氯化鈉4.5 g）10 mL/kg，術(shù)中劑量維持在10 mL / (kg·h)，取側(cè)臥位，在脊柱L3～L4節(jié)段完成硬膜外穿刺，注入0.75%羅哌卡因2 mL，輸注速度為10～15 s/mL，撥出穿刺針頭后置管；如收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素注射液[ 遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字 H42021301，規(guī)格：1 mL∶2 mg]1～2 μg/kg，如心率（HR）＜50次/min，給予靜脈注射予硫酸阿托品注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022767，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)，通過生命監(jiān)護(hù)儀觀察并記錄兩組產(chǎn)婦麻醉開始（T1）、胎兒取出后3 min（T2）及手術(shù)結(jié)束（T3）的HR、總外周血管阻力（TPR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、輸液量及麻醉藥物用量。③母嬰結(jié)局。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦胎兒窘迫、心動(dòng)過緩、牽拉反應(yīng)、產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 與T1時(shí)比，T2～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦TPR、MAP均呈先降后升趨勢，T2、T3時(shí)觀察組產(chǎn)婦MAP顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與T1時(shí)比，*P＜0.05；與T2時(shí)比，#P＜0.05。T1：麻醉開始；T2：胎兒取出后 3 min；T3：手術(shù)結(jié)束。HR：心率；TPR：總外周血管阻力；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/分) TPR(dyn·s/cm5) MAP(mm Hg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組 40 83.91±7.56 85.37±11.38 83.12±11.28 1 117.86±131.73 937.85±126.69*1 048.38±136.39*#87.97±10.46 79.19±7.04*80.29±7.25*觀察組 40 84.01±7.67 85.52±11.37 83.43±12.31 1 121.04±124.65 924.37±124.45* 1 068.28±135.29#89.36±10.37 83.56±7.05*88.63±8.47#t值 0.059 0.059 0.117 0.111 0.480 0.655 0.597 2.774 4.731 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組產(chǎn)婦輸液量、麻醉藥物用量均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 母嬰結(jié)局 觀察組產(chǎn)婦胎兒窘迫、牽拉反應(yīng)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

理想的剖宮產(chǎn)麻醉方式應(yīng)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒呼吸與循環(huán)影響小，起效快、阻滯完善，對子宮血流與收縮無影響。連續(xù)硬膜外麻醉為目前一線麻醉方案，但臨床應(yīng)用中顯示，其存在麻醉不完全、可能對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響等缺陷[4]。隨著麻醉理念與技術(shù)的更新，腰硬聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)，并取得較好的效果。

本研究中，與T1時(shí)比，T2～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦TPR、MAP均呈先降后升趨勢，T2、T3時(shí)觀察組產(chǎn)婦MAP顯著高于對照組，提示相較連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)，減低手術(shù)操作對產(chǎn)婦的刺激作用，增加手術(shù)的安全性。分析其原因?yàn)?，腰硬?lián)合麻醉一方面集合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，阻滯更為全面，維持循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)穩(wěn)定，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行并降低輸液量；另一方面腰硬聯(lián)合麻醉具有明顯的肌松效果，能強(qiáng)化對阻滯平面的控制，減少麻醉不當(dāng)產(chǎn)生牽拉反應(yīng)等[5-6]。

腰硬聯(lián)合麻醉起效快，麻醉作用的時(shí)間靈活，手術(shù)時(shí)間不受限制，阻滯完善，可抑制術(shù)中患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)婦自身的代償活動(dòng)，降低其手術(shù)和麻醉負(fù)擔(dān)，降低麻醉操作對胎兒循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免胎兒窘迫，術(shù)后還可行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，改善產(chǎn)婦術(shù)后情況，避免麻醉不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血等情況。此外，腰硬聯(lián)合麻醉效果的提高，可降低腰硬聯(lián)合麻醉中麻醉藥物的用量，且腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用局麻藥物，對機(jī)體影響更低，不易導(dǎo)致母嬰因麻醉產(chǎn)生不良反應(yīng)[7-8]。本研究中，兩組產(chǎn)婦麻醉情況和母嬰預(yù)后情況比較顯示，觀察組產(chǎn)婦輸液量、麻醉藥物用量均顯著低于對照組，觀察組胎兒窘迫、牽拉反應(yīng)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對照組，提示相較連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而可降低麻醉用量，并優(yōu)化母嬰結(jié)局，具有應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上，相較連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)，改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)化母嬰結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。