炎癥性腸病相關(guān)骨質(zhì)疏松的診治進(jìn)展

邢晗　　張雨婷　　劉艷　　丁康　　張?zhí)K閩

[摘要] 骨質(zhì)疏松癥（OP）是炎癥性腸?。↖BD）的一種腸外并發(fā)癥，因其較低的篩查率和隱匿的臨床癥狀而常被人所忽視。據(jù)報(bào)道，IBD骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，對其疾病的轉(zhuǎn)歸、正常生活與工作產(chǎn)生了巨大的影響。近年來，IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松在病因、診斷與治療上均取得了許多進(jìn)展。本文就IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的常見病因、診斷及治療方法作一綜述，希望以此提高對此病的認(rèn)知與重視，并為臨床工作者對其做出相應(yīng)的診治與處理提供一定的幫助。

[關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病;骨質(zhì)疏松;骨密度;維生素D

[中圖分類號] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0187-06

Progress in diagnosis and treatment of osteoporosis associated with inflammatory bowel disease

XING Han1? ?ZHANG Yuting1? ?LIU Yan1? ?DING Kang2? ?ZHANG Sumin2

1.Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing? ?210029， China; 2.Department of Proctology， Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing? ?210029， China

[Abstract] Osteoporosis（OP） is an extraintestinal complication of inflammatory bowel disease（IBD）. It is often overlooked because of its low screening rate and hidden clinical symptoms. According to reports， patients with IBD and osteoporosis have a higher risk of fracture，which exerts a huge impact on the outcome of their disease，their normal life and work. In recent years，many advances have been made in the etiology，diagnosis and treatment of IBD-related osteoporosis. This article summarizes the common causes，diagnosis and treatment of IBD-related osteoporosis，hoping to increase the awareness and attention for this disease，and provide some clues for clinicians in the diagnosis and treatment.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Osteoporosis; Bone mineral density; Vitamin D

炎癥性腸?。↖nflammatory bowel disease，IBD）是一種病變可累及全消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn′s disease，CD），具體病因尚不明確，一般認(rèn)為可能與遺傳、免疫、環(huán)境、感染、腸道菌群等因素的綜合作用有關(guān)。目前使用的治療藥物包括5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質(zhì)激素、微生態(tài)制劑、免疫抑制劑與生物制劑等。IBD病程漫長、病情遷延反復(fù)，在疾病發(fā)展階段可出現(xiàn)多系統(tǒng)與器官受累并發(fā)生多種腸外并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松癥即是其中較為常見的一種。

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、容易發(fā)生骨折為特征的代謝性疾病[1]，臨床癥狀一般表現(xiàn)為乏力、局部或全身性骨痛、受累處變形及易出現(xiàn)骨折等。據(jù)報(bào)道顯示[2]，IBD患者骨質(zhì)疏松的確診率為18%～42%，由于疾病初期臨床癥狀較為隱匿及篩查率低下，其真實(shí)患病率應(yīng)該更高。另外，IBD骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)約比普通人群高40%[3-4]，給IBD患者的健康狀況與正常生活帶來了巨大的困擾。本文通過臨床觀察與近年相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，對IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的常見病因、診斷和治療進(jìn)展作一綜述，希望對臨床診治此病起到幫助。

1 IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的病因

IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展可歸因于多項(xiàng)因素的共同作用，一般包括慢性持續(xù)炎癥、糖皮質(zhì)激素的使用、維生素D與鈣攝入缺乏與吸收障礙、胃腸道手術(shù)治療、腸道菌群失調(diào)、雌激素水平低下、吸煙、缺少日照及鍛煉等[2，5-6]。

IBD患者鈣和維生素D的攝入量較普通人群低，又因腸道黏膜病變、腸道食物不耐受等發(fā)生鈣和維生素D的吸收受限，導(dǎo)致骨量減少以至發(fā)生骨質(zhì)疏松。在長期慢性腸道炎癥持續(xù)狀態(tài)下，多種炎癥細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α、IL-1等破壞了對調(diào)節(jié)骨代謝水平所依賴的NF-κB配體受體激活劑（RANKL）-骨保護(hù)素（OPG）系統(tǒng)的平衡，具體表現(xiàn)為上調(diào)了具有破骨作用的RANKL活性，使RANKL-OPG比率提高，進(jìn)而促進(jìn)了骨吸收[4，7-8]。糖皮質(zhì)激素作為IBD患者的常用治療藥物，其一方面使成骨細(xì)胞作用受抑制、生成減少、壽命縮短;另一方面限制腸道鈣的吸收、提高腎鈣排出[2，7，9]，從而極大提高了IBD患者骨質(zhì)疏松的患病率。內(nèi)科難治性IBD患者往往需要進(jìn)行手術(shù)治療，胃腸切除術(shù)、造瘺術(shù)等手術(shù)方式常會因破壞吸收部位而使患者出現(xiàn)鈣和維生素D的吸收障礙，亦有可能會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)而使血鈣下調(diào)。但從另一角度而言，IBD手術(shù)患者因切除病變部位而相應(yīng)地減少了糖皮質(zhì)激素的使用，一定程度上又大大降低了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。腸道菌群通常發(fā)揮著調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的表達(dá)、控制破骨細(xì)胞因子的產(chǎn)生、調(diào)整機(jī)體激素水平等作用，IBD患者常因腸道菌群失調(diào)而使腸道炎癥加劇、免疫功能錯亂從而引起骨量下降[13-14]。絕經(jīng)期的女性雌激素水平一般較低，雌激素缺乏會導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成和吸收的不平衡對骨小梁和骨皮質(zhì)產(chǎn)生影響，進(jìn)一步使得骨量減少[15]。吸煙通過影響肝臟中的25羥化酶來改變維生素D的肝臟代謝，從而降低血清25羥基維生素D，亦會影響胃腸道對鈣的吸收[11]。此外，IBD患者低日照水平使得體內(nèi)活性維生素D產(chǎn)生不足[6]、低運(yùn)動量使腸道炎癥活動加劇以及骨密度減少[9]也會引起骨質(zhì)疏松。

2 IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的診斷

雙能X線吸收測定法（DEXA）通過雙能X線骨密度檢查儀對人體骨骼的密度進(jìn)行X射線透視分析并測得骨密度值（Bone mineral density，BMD），是目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。DEXA測定部位一般為腰椎第1至第4椎體（L1-L4）、股骨頸和雙側(cè)股骨。測定值單位為g/cm2或g/cm3，評分一般分為T值和Z值。T值代表標(biāo)準(zhǔn)差（SD），標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)化為相同性別和種族的年輕成年人（20～40歲）;Z值代表標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)化為相同性別、年齡和種族的成年人（≥18歲）的骨密度。根據(jù)世衛(wèi)組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9，16]：T值≤-2.5或Z值<-2可提示存在骨質(zhì)疏松。2016年ECCO指南提出[17]，對于絕經(jīng)后女性、50歲以上男性、正在或已接受3個(gè)月及以上激素治療的IBD患者較易發(fā)生骨質(zhì)疏松，應(yīng)長期運(yùn)用DEXA監(jiān)測其BMD。一項(xiàng)關(guān)于利用DEXA測定BMD的Meta分析顯示[18]，IBD患者的腰椎、股骨頸和雙側(cè)股骨的BMD均明顯低于健康對照組（P<0.01）。

但并非所有的IBD骨質(zhì)疏松患者必須依靠DEXA測定的BMD作為診斷依據(jù)，尤其是對于那些骨強(qiáng)度不足、容易發(fā)生脆性骨折的IBD患者[19]，這種情況在兒童IBD患者中較為常見。有研究指出[20]，如果10歲以下兒童出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)椎體骨折或兩個(gè)及兩個(gè)以上的長骨骨折，或者在19歲之前出現(xiàn)三個(gè)或更多的長骨骨折，則可以在不考慮BMD結(jié)果的情況下直接判定為骨質(zhì)疏松。骨組織微結(jié)構(gòu)的破壞是骨質(zhì)疏松另一個(gè)常見特征，而在骨微結(jié)構(gòu)上，DEXA往往無法給予精確結(jié)果。因此除DXEA外，明確IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松診斷還需結(jié)合一些其他的檢查手段。

3 血液實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1維生素D及其受體

維生素D在維持骨量中的重要作用是誘導(dǎo)鈣和磷酸鹽的吸收、增加腎臟對鈣的重吸收及誘導(dǎo)骨轉(zhuǎn)換等。維生素D的缺乏在IBD患者中較為普遍，其原因可能為光照不足、攝入偏少、炎癥導(dǎo)致的黏膜吸收障礙及胃腸道切除等。有數(shù)據(jù)指出[21]，UC患者中有31.6%存在維生素D缺乏，而在CD患者中為38.1%。臨床上一般通過測定25-羥基維生素D[25（OH）D]來評估維生素D水平。根據(jù)參考值進(jìn)行分級[16]：足量：25-OH-VD>30 ng/mL;不足：20～30 ng/mL;缺乏：10～19 ng/mL;嚴(yán)重缺乏：25-OH-VD<10 ng/mL。進(jìn)入體內(nèi)的維生素D在肝臟中羥基化為25（OH）D，在腎臟中進(jìn)一步羥基化為1，25二羥基維生素D[1，25（OH）2D]。1，25（OH）2D是維生素D在體內(nèi)最具活性的代謝形式，其作為配體與維生素D受體（Vitamin D receptor，VDR）結(jié)合并參與靶基因調(diào)控。

VDR是維生素D的同源受體，近年被認(rèn)為是影響骨質(zhì)疏松的基因之一，亦是介導(dǎo)1，25（OH）2D在體內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)的靶基因，其不足或會導(dǎo)致維生素D水平的降低，并引起骨質(zhì)軟化和骨量減少。VDR一般包括四種多態(tài)性位點(diǎn)：ApaI、BsmI、TaqI和FokI，其影響著成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的增殖分化，從而對骨的代謝起到雙向調(diào)節(jié)作用。Szymczak-Tomczak等[22]認(rèn)為，VDR中的TaqI基因可能與BMD有關(guān)，其減少亦會降低對IL-12和Th1等免疫炎癥因子的抑制進(jìn)而導(dǎo)致IBD炎癥加重、骨質(zhì)進(jìn)一步遭到破壞。因此測定VDR可用于IBD骨質(zhì)疏松診斷。

3.2鈣與磷

鈣、磷作為骨骼及骨細(xì)胞中的重要無機(jī)鹽，也是骨礦化的基本成分，人體內(nèi)絕大多數(shù)的鈣和磷酸與羥基結(jié)合形成羥基磷灰石晶體，是骨形成和重建的必需物質(zhì)[23]，因此兩者間的穩(wěn)態(tài)平衡維持對骨的正常生長分化意義重大，其不足導(dǎo)致的低鈣血癥或低磷血癥均會對骨質(zhì)造成嚴(yán)重影響。體內(nèi)鈣大多來自于食物，在近端小腸吸收，經(jīng)腎臟重吸收后通過尿液排出體外。相關(guān)研究顯示[24]，IBD患者每日膳食鈣的平均攝入量僅為每日標(biāo)準(zhǔn)建議量的92.7%。IBD患者由于腸道吸收功能降低、激素頻繁使用等原因，血鈣水平常常不足，引起甲狀旁腺激素（PTH）分泌提高，PTH提高了細(xì)胞膜對鈣的通透性，同時(shí)增加了破骨細(xì)胞的活性、抑制了成骨細(xì)胞的活動，鈣的流失加快與沉積降低導(dǎo)致骨吸收遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨形成而引起的骨質(zhì)疏松。而當(dāng)體內(nèi)磷缺乏時(shí)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加快，骨礦化的速度減慢，從而導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)軟化。因此血鈣、血磷及尿鈣、尿磷是診斷骨質(zhì)疏松的常用指標(biāo)。

3.3相關(guān)激素與蛋白等

甲狀旁腺激素（PTH）是調(diào)節(jié)血鈣的主要激素，被認(rèn)為是影響原發(fā)性骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)。血鈣水平對PTH的分泌起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，當(dāng)患者體內(nèi)血鈣降低明顯時(shí)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)促進(jìn)PTH分泌。PTH亦促進(jìn)腎對鈣的重吸收和磷的排泄，因此，在PTH升高時(shí)往往導(dǎo)致高血鈣和低血磷。有研究發(fā)現(xiàn)[25]，PTH在患有骨質(zhì)疏松的IBD患者中升高明顯，尤其對于50歲以上的女性CD患者。另外，當(dāng)PTH因甲狀旁腺功能減退而降低時(shí)，往往伴隨著堿性磷酸酶（ALP）的升高，ALP升高明顯時(shí)，提示骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。故對IBD患者進(jìn)行PTH水平檢測十分必要。

降鈣素（CT）的分泌來自于甲狀腺，能通過對破骨細(xì)胞的抑制作用來減少鈣由骨向血的轉(zhuǎn)移，從而降低血鈣水平。在骨丟失時(shí)，血鈣水平與血CT水平隨之降低。當(dāng)腎臟對鈣磷進(jìn)行代謝時(shí)，CT可減少腎臟對鈣磷的重吸收，增加排泄，降低體內(nèi)鈣磷水平。因此，對PTH、CT等激素水平進(jìn)行測定可監(jiān)測體內(nèi)鈣磷調(diào)節(jié)情況。

骨鈣素（OC）是一種在骨代謝中十分重要的結(jié)合蛋白，由成骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生，大部分與羥基磷灰石晶體沉積于骨基質(zhì)，主要反映了成骨細(xì)胞的活性和受抑制的程度，在骨吸收過程中，OC被降解至血液，故可作為骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。在IBD中，由于糖皮質(zhì)激素的使用、消化道的切除導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的患者，其OC常出現(xiàn)降低。在CD患者中，由于OC降低而使其骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[26]。

骨保護(hù)素（OPG），即腫瘤壞死因子受體11B，OPG由成骨細(xì)胞分泌，在骨代謝中起到重要作用。RANK與其配體RANKL結(jié)合形成一種誘導(dǎo)破骨細(xì)胞形成的復(fù)合物，OPG通過與RANKL結(jié)合，形成了骨代謝所依賴的RANKL-OPG系統(tǒng)，減少了上述復(fù)合物的產(chǎn)生，從而降低了破骨細(xì)胞活性[27]。IBD多種炎癥因子的表達(dá)可調(diào)高RANKL或減少OPG的表達(dá)，促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

4 影像學(xué)檢查

4.1 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

定量CT（QCT）骨密度分析通過對常規(guī)CT掃描圖像加以測量分析轉(zhuǎn)換為BMD，目前認(rèn)為其可在一定情況下替代DEXA，尤其是最易出現(xiàn)骨量丟失的腰椎。根據(jù)中國QCT骨質(zhì)疏松診斷指南[28]，取2個(gè)腰椎松質(zhì)骨BMD平均值（常用L1與L2），若骨密度絕對值<80 mg/cm3，則可診斷為骨質(zhì)疏松。近年出現(xiàn)的高分辨外周骨定量CT（HR-pQCT）與生物力學(xué)CT（BCT）彌補(bǔ)了DEXA在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)檢查上的不足[29-30]。大部分IBD患者通過DEXA測定的BMD未確診為骨質(zhì)疏松，但已具有骨量減少、骨質(zhì)強(qiáng)度降低等骨質(zhì)疏松的趨勢，故以上CT檢查手段可在早期監(jiān)測與預(yù)防中起作用。有研究顯示[31]，CT對IBD骨質(zhì)疏松診斷的最大優(yōu)勢在于大部分IBD患者需要重復(fù)進(jìn)行多項(xiàng)其他CT檢查，尤其對于那些初次診斷或模糊診斷的IBD患者，初次完善檢查時(shí)可避免重復(fù)輻射傷害及額外的DEXA檢查，在一定程度上考慮到了安全性及經(jīng)濟(jì)性。但在復(fù)查或長期監(jiān)測中CT高費(fèi)用及高輻射所產(chǎn)生的局限性十分明顯。

4.2 超聲

定量超聲法（Quantitative ultrasound，QUS）是通過超聲骨密度測量儀來對BMD進(jìn)行測定。與DEXA和CT檢查相比，QUS具有經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確等方面的優(yōu)勢。張習(xí)梅等[32]分別使用QUS和DEXA方法對36名受試者進(jìn)行骨密度測定得出相應(yīng)結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行Bland-Altman一致性分析，得出超限率為0，發(fā)現(xiàn)兩種方法的檢測結(jié)果具有良好的一致性，可以進(jìn)行互換。在IBD患者人群中，超聲方法測定BMD可能有廣闊的應(yīng)用前景。

4.3磁共振成像（MRI）

MRI檢查無輻射，組織對比度高，能夠更靈敏地顯示出骨髓早期改變，可顯示骨髓水腫與細(xì)微骨折。骨髓脂肪含量與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)，目前MRI一般用于測定骨髓脂肪含量，而無法測定確切的BMD值，因此MRI測定的脂肪相關(guān)參數(shù)可作為骨質(zhì)疏松患者的評估，而不適用于骨質(zhì)疏松的診斷與篩查[33]。Bastos等[34]運(yùn)用MRI對IBD患者的L3骨髓脂肪進(jìn)行測定后發(fā)現(xiàn)，UC組與CD組之間L3處的脂肪分?jǐn)?shù)與BMD的比值無明顯差異，僅在UC組中發(fā)現(xiàn)脂肪分?jǐn)?shù)與患者體重呈正相關(guān)[34]。提示在IBD骨質(zhì)疏松患者疾病進(jìn)展中，BMD發(fā)生減少而骨髓脂肪可能得到保存。

5 IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的治療

5.1鈣

鈣來源于日常飲食中的多種食物，補(bǔ)鈣是治療骨質(zhì)疏松的最基礎(chǔ)治療方式。鈣可通過減少骨的丟失、抑制PTH與骨吸收來避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生[15]。IBD患者的鈣缺失主要原因可能為IBD患者鈣的攝入和吸收均較低，存在某些含鈣食物不耐受，尤其是乳制品。有研究表明[23]，IBD患者對牛奶不耐受的人數(shù)較多，牛奶不耐受的患者可導(dǎo)致鈣攝入量減少約20%。乳制品不耐受對IBD患者鈣的攝入是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，因此進(jìn)行飲食習(xí)慣的調(diào)整及食物輪替顯得異常重要。除了進(jìn)食其他可吸收的含鈣食物外，必要時(shí)可使用補(bǔ)鈣藥物，如目前臨床常用的碳酸鈣D3等。盡管IBD患者對鈣吸收的需求量大于普通人群，但無論是通過飲食還是藥物途徑補(bǔ)鈣，應(yīng)在補(bǔ)鈣后密切監(jiān)測IBD患者血鈣水平以確認(rèn)補(bǔ)鈣效果，避免高鈣血癥等不良狀況的發(fā)生。

5.2維生素D

維生素D的補(bǔ)充對改善骨質(zhì)疏松的意義重大。維生素D影響其他微量元素的吸收，故維生素D的補(bǔ)充往往需要與其他營養(yǎng)元素同時(shí)進(jìn)行。通過進(jìn)食魚蝦、蘑菇、蛋類等食物可以補(bǔ)充維生素D。常見的維生素D口服藥物包括1，25二羥維生素D3 （骨化三醇）和1-α羥基維生素D3（α-骨化醇）。值得一提的是，進(jìn)行鈣和維生素D補(bǔ)充后的IBD骨質(zhì)疏松患者仍存在骨量較低的情況，說明IBD骨質(zhì)疏松患者應(yīng)進(jìn)行更大量的補(bǔ)充以達(dá)到機(jī)體需求量。盡管如此，有實(shí)驗(yàn)表明[35]，在IBD腸道炎癥活動期時(shí)，過度補(bǔ)充維生素D可能會對骨質(zhì)尤其是骨小梁產(chǎn)生負(fù)面影響。在補(bǔ)充維生素D類藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測其血清25-OH-VD水平，當(dāng)其值>150 ng/mL時(shí)，常會出現(xiàn)高鈣血癥及心腦血管等意外的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在用藥過程中，應(yīng)對患者血鈣、尿鈣及ALP等指標(biāo)水平進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)調(diào)整方案。

5.3雙膦酸鹽類

雙膦酸類藥物作為治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，已被普遍證明可以抵抗骨吸收、提高骨密度，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，雙膦酸類藥物在IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松中得到廣泛應(yīng)用，尤其對于使用糖皮質(zhì)激素治療而發(fā)生骨質(zhì)疏松的IBD患者。臨床常見雙膦酸類藥物包括阿侖膦酸鹽、唑來膦酸鹽、利塞膦酸鹽等?；诔杀炯靶в梅治?，推薦阿侖膦酸鈉作為治療此病的首選藥物[36]。一項(xiàng)Meta分析顯示[37]，在藥物效用上，266例患者接受雙膦酸鹽治療，199例患者使用安慰劑，兩組患者腰椎骨密度增加之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;在藥物安全性上，335例患者接受了雙膦酸鹽治療，294例患者接受了安慰劑治療，在不良反應(yīng)上兩組未見明顯差異（P>0.05），提示雙膦酸鹽類藥物對IBD骨質(zhì)疏松中患者治療有效而安全。雙膦酸鹽類藥物存在多系統(tǒng)、多器官副作用的可能性，在IBD骨質(zhì)疏松的治療中，應(yīng)注意觀察使用雙膦酸類藥物的患者是否出現(xiàn)頜骨骨折、股骨骨折、食道炎癥及腎損害等副作用[17]。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整。

5.4抗腫瘤壞死因子-α

抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）制劑是IBD的常用藥物，尤其是在IBD患者的維持治療上。目前相關(guān)研究表明，抗TNF-α可能對IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的治療有效。有研究顯示[38]，對23例IBD骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行抗TNF-α治療，48例行常規(guī)治療作為對照，抗TNF-α治療組的骨量增加明顯高于對照組，分別為腰椎增加8%，股骨頸增加6.7%，降低了骨折發(fā)生率，但抗TNF-α治療目前無法降低新的骨折風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制劑通常認(rèn)為可促進(jìn)骨質(zhì)疏松的惡化。一項(xiàng)IBD小鼠的實(shí)驗(yàn)研究顯示[39]，硫唑嘌呤治療下的IBD小鼠，骨體積及組織體積皆出現(xiàn)降低（P<0.01），骨小梁數(shù)量減少（P<0.05），這種情況可能與免疫抑制劑引起骨髓自噬而導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)破壞有關(guān)。而另一項(xiàng)研究表明[40]，抗TNF-α治療聯(lián)合免疫抑制劑治療的IBD骨質(zhì)疏松患者骨密度有所增加（P<0.01），并在之后的隨訪中，新的骨折情況在未使用抗TNF-α治療的患者中更為常見和嚴(yán)重。總體而言，抗TNF-α治療在IBD原發(fā)疾病中已取得較大進(jìn)展，但在對于IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松的治療效果及在控制其復(fù)發(fā)上還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

5.5其他

運(yùn)動與鍛煉對疾病恢復(fù)的重要性不言而喻。IBD骨質(zhì)疏松患者由于疾病的長期影響，導(dǎo)致其運(yùn)動量大幅減少，這種情況極易形成惡性循環(huán)。眾多研究與數(shù)據(jù)可以證明[9]，運(yùn)動可以提高骨密度，降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，進(jìn)行常規(guī)鍛煉還可以改善腸道黏膜的恢復(fù)。室外運(yùn)動減少引起IBD骨質(zhì)疏松患者日照降低，低陽光暴露率導(dǎo)致的維生素D缺乏往往超過了飲食、疾病、手術(shù)等因素對其的影響。因此，補(bǔ)充足夠的運(yùn)動量及日照對IBD骨質(zhì)疏松患者的恢復(fù)意義重大。

隨著我國IBD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的日益上升，如何對IBD相關(guān)骨質(zhì)疏松進(jìn)行有效診治成為了亟待解決的問題。在診斷上，確診的方式從以往僅僅著眼于骨密度的測定到目前對骨微結(jié)構(gòu)的細(xì)致檢測，而傳統(tǒng)的DEXA也逐漸增加了骨小梁評分（TBS）項(xiàng)目來評估骨小梁微結(jié)構(gòu)的異常變化與骨折風(fēng)險(xiǎn)。針對IBD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，應(yīng)使用WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具（FRAX）來進(jìn)行評測。在具體治療方面，治療藥物從單純鈣劑的補(bǔ)充到促進(jìn)成骨細(xì)胞活動、抑制破骨細(xì)胞活動，改善骨重建和骨微結(jié)構(gòu)等機(jī)制的藥物。但是，在藥物的遠(yuǎn)期療效、安全性等問題上，仍需要進(jìn)一步的研究討論。

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（收稿日期：2020-11-04）