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    成人急性乙型肝炎基線HBsAg定量水平、動(dòng)態(tài)變化及臨床意義

    2021-06-08 12:30張雨婷葉棟李欣予高嶺潘孝本陳公英
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2021年12期
    關(guān)鍵詞:動(dòng)態(tài)變化臨床意義

    張雨婷 葉棟 李欣予 高嶺 潘孝本 陳公英

    [摘要] 目的 探討成人急性乙肝血清基線HBsAg定量水平、動(dòng)態(tài)變化及臨床意義。 方法 對(duì)89例AHB患者及101例CHB-AE患者的基線HBsAg定量、HBV-DNA載量、HBcAb-IgM及相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 ①AHB患者基線log10 HBsAg定量為3.46(2.81,3.84)IU/mL;CHB-AE患者log10 HBsAg定量為3.61(3.12,4.13)IU/mL,AHB患者基線log10 HBsAg定量水平顯著低于CHB-AE患者,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AHB與CHB-AE患者基線log10 HBV-DNA水平分別為4.54(3.73,5.59)IU/mL及6.87(5.79,7.59)IU/mL;HBcAb-IgM水平分別為20.62(16.54,26.33)IU/mL及 0.24(0.13,0.48)IU/mL,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②動(dòng)態(tài)觀察HBsAg定量變化,完成1個(gè)月隨訪的AHB log10 HBsAg定量為0.50(-1.30,1.75)IU/mL,27.1%患者出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰;3個(gè)月隨訪后,89.0% AHB患者出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰;6個(gè)月隨訪后,所有患者均HBsAg轉(zhuǎn)陰。③基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 時(shí),診斷AHB的敏感度為74.0%;基線1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL時(shí),診斷AHB的敏感度為84.7%;基線HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL時(shí),診斷AHB的敏感度為98.6%。 結(jié)論 AHB患者血清基線log10 HBsAg為3.46(2.81,3.84)IU/mL,顯著低于CHB-AE患者;隨訪1個(gè)月時(shí)約1/4患者HBsAg陰轉(zhuǎn);隨訪3個(gè)月時(shí)超過4/5患者HBsAg陰轉(zhuǎn);隨訪6個(gè)月,全部患者HBsAg陰轉(zhuǎn)。低HBsAg定量、低HBV-DNA載量及高HBcAb-IgM水平有助于AHB、CHB-AE兩組患者的鑒別診斷。

    [關(guān)鍵詞] 急性乙型肝炎;HBsAg定量水平;動(dòng)態(tài)變化;臨床意義

    [中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701(2021)12-0001-04

    Baseline HBsAg quantitative level,dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B

    ZHANG Yuting1? ?YE Dong1? ?LI Xinyu2? ?GAO Ling3? ?PAN Xiaoben2? ?CHEN Gongying1, 3

    1.The Fourth School of Clinical Medicine, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou? ?310053, China; 2.Hangzhou Normal University, Hangzhou? ?310036, China; 3.Department of Infectious Diseases, the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University, Hangzhou? ?310015, China

    [Abstract] Objective To explore the baseline serum HBsAg quantitative level, dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B. Methods The baseline HBsAg quantitative level, HBV-DNA load, HBcAb-IgM and related clinical data of 89 AHB patients and 101 CHB-AE patients were retrospectively analyzed. Results ①The baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was 3.46(2.81, 3.84) IU/mL; the log10 HBsAg quantitative level in CHB-AE patients was 3.61(3.12,4.13) IU/mL, and the baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was significantly lower than that of CHB-AE patients. There was a significant statistical difference between the two groups(P<0.05); the baseline log10 HBV-DNA levels in AHB and CHB-AE patients were 4.54(3.73, 5.59)IU/mL and 6.87 (5.79, 7.59) IU/mL respectively; the HBcAb-IgM levels were 20.62 (16.54, 26.33) IU/mL and 0.24 (0.13,0.48)IU/mL, respectively, and there were significant statistical differences between the two groups(P<0.05). ②The changes of HBsAg quantitative levels were dynamically observed. The AHB log10 HBsAg quantitative level at one-month follow-up visit was 0.50(-1.30, 1.75) IU/mL, with 27.1% of the patients showing HBsAg-negative; at three months of follow-up visit, 89.0% of AHB patients showed HBsAg-negative; at six months of follow-up visit,all patients turned HBsAg-negative.③When the baseline 1/log10 HBsAg level was≥0.204 IU/mL, the sensitivity of diagnosing AHB was 74%; when the baseline 1/log10 HBV-DNA level was ≥0.581 IU/mL,the sensitivity of diagnosing AHB was 84.7%; when the baseline HBcAb-IgM level was≥0.925 mIU/mL, the sensitivity of diagnosing AHB was 98.6%. Conclusion The baseline log10 HBsAg in AHB patients is 3.46 (2.81, 3.84)IU/mL, which is significantly lower than that in CHB-AE patients. About 1/4 of patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit after one month.More than 4/5 patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit for three months; during the follow-up visit after six months, all patients turn HBsAg-negative. Low HBsAg quantitative levels, low HBV-DNA load, and high HBcAb-IgM levels are helpful for the differential diagnosis of patients with AHB and CHB-AE.

    [Key words] Acute hepatitis B; HBsAg quantitative level; Dynamic changes; Clinical significance

    乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是臨床上常見的傳染病之一,2015年,WHO曾估計(jì)全世界高達(dá)2.57億人感染HBV[1]。乙肝表面抗原(Hepatitis B surface antigen,HBsAg)在HBV病毒生命周期中的合成是復(fù)雜的,其過程通常發(fā)生在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。進(jìn)入肝細(xì)胞后,病毒離子脫去其蛋白質(zhì)外殼,其基因組以穩(wěn)定的全雙鏈共價(jià)閉合環(huán)狀HBV DNA(cccDNA)的形式進(jìn)入細(xì)胞核,并作為病毒基因轉(zhuǎn)錄的模板。HBsAg由mRNA翻譯而來,其轉(zhuǎn)錄模板是活性cccDNA,反映感染肝細(xì)胞的數(shù)量,可作為評(píng)價(jià)感染細(xì)胞數(shù)量的替代標(biāo)志物[2]。在臨床領(lǐng)域,HBsAg長(zhǎng)期以來一直作為乙型肝炎病毒感染的定性診斷標(biāo)志物。隨著近年來HBsAg定量成為一種簡(jiǎn)單且可重復(fù)的工具,定量HBsAg在作為HBV感染自然史和抗HBV治療過程中的預(yù)測(cè)標(biāo)志物具有一定的臨床意義。本研究探討急性乙型肝炎(Acute hepatitis B,AHB)患者發(fā)作期及隨訪過程中血清HBsAg的定量動(dòng)態(tài)變化,并分析鑒別急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作(Chronic hepatitis B-acute exacerbation,CHB-AE)兩組患者的影響因素及臨床意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    研究對(duì)象為杭州市第二人民醫(yī)院及杭州市西溪醫(yī)院2014年1月至2020年7月收治的成人AHB及CHB-AE患者(其中AHB患者89例,CHB-AE患者101例)共計(jì)190例。患者入院后均常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)等檢測(cè),治療過程中89例AHB患者均未接受抗病毒治療;101例CHB-AE患者在住院期間經(jīng)確診后初次接受抗HBV治療?;€指標(biāo)值定義為入院1周內(nèi)送檢血標(biāo)本的檢測(cè)值。所有患者均進(jìn)行血清HBsAg稀釋度定量測(cè)定,住院期間均接受護(hù)肝抗炎對(duì)癥治療。隨訪觀察時(shí)間為6個(gè)月。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    急性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)肝病診療管理規(guī)范》白皮書(節(jié)選)[3]。標(biāo)準(zhǔn)為:①近期出現(xiàn)的、無其他原因可解釋的乏力、消化道癥狀,可有尿黃、眼黃和皮膚黃染;②肝生化檢查異常,主要是血清ALT和AST升高,可有血清膽紅素升高;③HBsAg陽(yáng)性;④有明確的證據(jù)表明6個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)血清HBsAg陰性;⑤HBc-IgM陽(yáng)性1∶1000以上(標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)試劑);⑥肝組織學(xué)檢查符合急性病毒性肝炎改變;⑦恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn),抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。同時(shí)符合①、③項(xiàng)或②、③項(xiàng)可診斷為“疑似病例”,確診病例為“疑似病例”+④或⑤或⑥或⑦項(xiàng)。

    慢性乙型肝炎急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為:在有癥狀性CHB-AE的第一次發(fā)作患者中,ALT突然升高到>5 ULN(正常上限)或基線ALT增加>3倍,以較高者為準(zhǔn)[4]。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①合并肝細(xì)胞癌或合并HIV、HAV、HCV、HEV感染者;②存在自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、藥物性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝衰竭、妊娠、精神病史、癲癇、酗酒和藥物成癮者;③HBV感染史小于6個(gè)月[5]者。

    1.4 觀察指標(biāo)

    回顧性分組中的數(shù)據(jù)資料來自于杭州市第二人民醫(yī)院及杭州市西溪醫(yī)院感染科的住院和門診信息記錄,搜集的資料包括兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀、體征和發(fā)病后6個(gè)月每月的實(shí)驗(yàn)室檢查。后者包括反映肝細(xì)胞損害的生化試驗(yàn),如血清總膽紅素(TBIl)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、甲基轉(zhuǎn)移酶(GGT),亮氨酸氨基肽酶(LAP)、乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、前白蛋白(PA)、腺苷脫氨酶(ADA),及HBV免疫標(biāo)志物定量值。生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀(配套試劑購(gòu)自日立7180日本日立公司)進(jìn)行檢測(cè);HBsAg定量采用德國(guó)雅培的乙型肝炎表面抗原定量檢測(cè)試劑盒(化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法)檢測(cè),實(shí)現(xiàn)自動(dòng)機(jī)載稀釋,線性范圍寬,獲得的檢測(cè)結(jié)果可靠;血清HBV-DNA檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR探針法,ABStepOnePlus型核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)儀,所需儀器為Natch全自動(dòng)核酸提取儀(編號(hào):FZSW-2-TQY-03)及SLAN-96s熒光分析系統(tǒng);試劑盒(購(gòu)自湖南圣湘生物工程有限公司)中使用dUTP和UNG酶,能夠有效消除污染的擴(kuò)增產(chǎn)物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾;PCR檢測(cè)試劑組分為HBV-DNA PCR反應(yīng)液(含dNTP、1對(duì)引物和2條熒光探針)、酶混合液(含Taq DNA聚合酶和UNG酶)及HBV內(nèi)標(biāo)。DNA最低檢出量為30 IU/mL。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)[M(QL,QU)]表示,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,線性相關(guān)性分析采用pearson檢驗(yàn),等級(jí)相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用Logistic多元回歸分析鑒別AHB和CHB-AE的影響因素,對(duì)1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM繪制受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve, ROC曲線)并計(jì)算曲線下面積(Area under curve,AUC),1-特異度為橫坐標(biāo),敏感度為縱坐標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    本研究共納入190例成人患者,AHB患者89例,其中男64例(71.9%),女25例(28.1%),年齡34(29.5,49.5)歲;CHB-AE患者101例,其中男81例(80.2%),女20例(19.8%),年齡35(29,43)歲。兩組患者的年齡分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.600,P=0.548);性別分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.340,P=0.181)。兩組患者入院時(shí)臨床上均表現(xiàn)為黃疸、乏力納差、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。病程中,所有入院患者皆給予保肝抗炎治療,另外AHB-AE患者給予抗病毒治療,獲得隨訪的所有患者6個(gè)月后肝功能基本恢復(fù)正常。

    2.1.1 AHB患者血清隨訪進(jìn)程中HBsAg定量水平及動(dòng)態(tài)變化? 在89例AHB患者中,隨訪過程中,HBsAg定量水平逐漸降低,其中隨訪1個(gè)月后HBsAg定量下降顯著(log10 HBsAg定量為0.50(-1.30,1.75)IU/mL;23/85(27.1%)患者HBsAg轉(zhuǎn)陰;隨訪3個(gè)月后,89.0%(65/73)患者HBsAg轉(zhuǎn)陰(log10 HBsAg定量為-1.70(-1.92,-1.40)IU/mL;隨訪6個(gè)月后,100%(73/73)患者HBsAg轉(zhuǎn)陰;且隨訪進(jìn)程中HBeAg轉(zhuǎn)陰率逐漸增加(見圖1A、B);無一例患者進(jìn)展為慢性乙型肝炎。

    2.1.2 AHB患者基線血清HBsAg與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性? AHB患者的基線血清HBsAg定量與ALT/AST有顯著相關(guān)性,且呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

    2.1.3 AHB及CHB-AE兩組患者基線資料的比較? AHB及CHB-AE兩組患者的基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM定量分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平對(duì)AHB和 CHB-AE患者的鑒別診斷

    為進(jìn)一步評(píng)估基線log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平對(duì)AHB和 CHB-AE患者的鑒別診斷價(jià)值,采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估并比較了1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM對(duì)兩者的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示,當(dāng)基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 時(shí),曲線下面積最大為0.614,診斷AHB的敏感度為74.0%;當(dāng)基線1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL時(shí)曲線下面積最大為0.828,診斷AHB的敏感度為84.7%;當(dāng)基線HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL時(shí),曲線下面積最大為0.992,診斷AHB的敏感度為98.6%。見封三圖1。

    3 討論

    從免疫學(xué)角度來說,急性自限性HBV的感染多表現(xiàn)為強(qiáng)烈的多表位、多功能性的特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng),而慢性HBV感染中,HBV特異性T細(xì)胞發(fā)生免疫耗竭,功能不足。HBsAg是診斷HBV感染的重要指標(biāo),HBsAb的產(chǎn)生標(biāo)志著CHB功能性治愈。既往已有文獻(xiàn)表明,HBsAg定量水平有助于估計(jì)乙肝病毒載量和預(yù)測(cè)抗病毒治療的反應(yīng),確定慢性乙型肝炎的自然史[6-9]。此外,HBsAg定量及其動(dòng)態(tài)變化也有助于預(yù)測(cè)AHB的結(jié)果[10-11]。HBsAg的轉(zhuǎn)陰和HBsAb的出現(xiàn)是抗HBV治療的最終目標(biāo)。HBsAg下降代表轉(zhuǎn)錄活性cccDNA或整合序列的mRNA翻譯的減少;HBsAg的清除意味著機(jī)體免疫功能被激活,機(jī)體獲得持久或接近于治愈的療效[2]。

    AHB通常是一種自發(fā)恢復(fù)的疾病,90%~95%的AHB患者HBsAg自發(fā)清除,約5%~10%的急性乙肝進(jìn)展為慢性乙型肝炎,最后發(fā)展為肝硬化和肝癌,少數(shù)患者可能出現(xiàn)急性肝衰竭,危及生命。約1%表現(xiàn)為暴發(fā)性肝炎。除了以持續(xù)4周的血清膽紅素>5 mg/dL加上INR>1.5或急性肝衰竭為特征的重型急性乙型肝炎的患者,其余通常不推薦NA藥物抗病毒治療[12-13]。而CHB患者可以持續(xù)性地?cái)y帶HBsAg,且需要必要的抗病毒治療干預(yù)。少數(shù)患者慢性乙型肝炎急性發(fā)作起病,隨著病情發(fā)展進(jìn)展為肝衰竭。部分CHB-AE患者出現(xiàn)自發(fā)性血清HBeAg轉(zhuǎn)換,病情隨之穩(wěn)定下來[14]。

    ALT、AST為反映肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo),ALT主要存在于肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi),AST則主要存在于肝細(xì)胞線粒體中,當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死,ALT可從細(xì)胞內(nèi)大量逸出,AST可從線粒體中大量釋放出來。即ALT、AST與乙肝病毒對(duì)肝臟損傷的病變程度相關(guān)[15],對(duì)診斷肝臟疾病具有較高的特異性。本研究結(jié)果顯示,急性乙肝發(fā)作時(shí)血清基線HBsAg定量與ALT/AST有顯著相關(guān)性,且呈負(fù)相關(guān)。即表明急性乙肝發(fā)作時(shí),HBsAg定量越高,則ALT/AST越低,側(cè)面表明HBsAg定量與乙肝病毒對(duì)肝臟損傷的程度具有一定的相關(guān)性。

    本研究顯示,①AHB和CHB-AE患者在發(fā)病年齡和性別方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),男性發(fā)病率高于女性;②AHB患者基線log10 HBsAg定量為3.46(2.81,3.84)IU/mL;顯著低于CHB-AE患者,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AHB患者隨訪過程中,HBsAg定量水平逐漸降低,其中隨訪1個(gè)月的HBsAg定量顯著下降;隨訪1個(gè)月時(shí)約1/4患者HBsAg陰轉(zhuǎn);隨訪3個(gè)月時(shí)超過4/5患者HBsAg陰轉(zhuǎn);隨訪6個(gè)月,全部患者HBsAg陰轉(zhuǎn);③基線低HBsAg、低HBV-DNA、高HBcAb-IgM水平及有助于AHB、CHB-AE患者的鑒別診斷。

    CHB-AE的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)類似于AHB,既往已有研究表明,HBcAb-IgM滴度和HBV DNA水平有助于兩者的鑒別[16-20]。這與本研究結(jié)果一致,另外本研究結(jié)果也表明,HBsAg定量水平同樣有助于兩者的鑒別診斷。本研究提示當(dāng)基線1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL時(shí),診斷AHB的敏感度為74%。目前研究AHB發(fā)作時(shí)HBsAg基線定量值的文獻(xiàn)比較少,本研究與李強(qiáng)等[21]的研究顯示的AHB基線HBsAg定量平均值接近(5500.4 IU/mL vs. 4788.6 IU/mL),但本研究中CHB-AE發(fā)作時(shí)基線HBsAg定量值卻遠(yuǎn)高于李強(qiáng)等[21]的研究(18 784.9 IU/mL vs. 5174.5 IU/mL),可能與兩項(xiàng)研究中對(duì)CHB-AE的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。后者研究中納入的CHB-AE標(biāo)準(zhǔn)為ALT>10 ULN的患者,而本研究納入的是ALT>5 ULN的患者??紤]到臨床上ALT>5 ULN 的患者基數(shù)范圍更廣,或許更具有臨床意義。因此,血清HBsAg定量水平及其治療、隨訪期間的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)對(duì)AHB的診斷及治療也具有一定的臨床指導(dǎo)意義及預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究的結(jié)論尚需大樣本、前瞻性、金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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    (收稿日期:2020-11-03)

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